VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL

No. VER: 516/VER/SK01/KFM/V/2014

PRO JUSTITIA
..Saya yang bertandatangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik, NIP.
197503242006041002, dokter pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh, maka pada tanggal empat Mei dua ribu empat belas, pukul sembilan lewat lima belas
menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang jenazah yang menurut
permintaan........//
Nama : Safrul
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Bireun
Korban tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 1-00-10-
88........//

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label : Tidak
ada.//
2. Pembungkus mayat : Kantung mayat berbahan plastik, berwarna hijau tua dengan ukuran
panjang dua ratus tujuh sentimeter dan lebar seratus
sentimeter.....//
3. Penutup mayat : Kain penutup pertama kain panjang bercorak loreng berwarna hijau
bercampur hitam dengan panjang dua ratus sepuluh sentimeter dan
lebar delapan puluh
sentimeter.............................................................//
4. Pengikat mayat : Kain kassa berwarna putih diikat melewati dagu hingga bagian atas
kepala dengan panjang enam puluh sembilan sentimeter, kassa
berwarna putih diikat pada kedua pergelangan tangan kiri dan kanan
dengan panjang enam puluh lima sentimeter dan kassa berwarna
putih di jempol kaki kiri dan kanan dengan panjang enam puluh



enam sentimeter
............................................................................//
5. Alas mayat : Kain sarung berwarna hitam dan putih bercorak kotak-kotak besar
dengan panjang seratus tiga puluh sentimeter dan lebar sembilan
puluh delapan sentimeter yang hanya terdapat dibawah kepala
sampai punggung
korban.........................................................................//
6. Posisi mayat : Posisi jenazah dalam keadaan terlentang dengan kedua tangan
bersikap di dada, wajah menghadap keatas dengan kedua kelopak
mata tertutup, mulut tertutup dan kedua kaki lurus dengan kedua
jempol kaki diikat
kassa.....................................................................................................
....//
7. Pakaian mayat :
a. Baju kemeja berwarna hitam dengan bercorak bunga-bunga kecil
berwarna merah dan putih bermerek ARD-Unit berukuran
L............//
b. Celana panjang berbahan jeans berwarna hitam bermerek
Cardinal berukuran tiga puluh dua. Pada bagian depan celana
terdapat dua buah kantung celana kiri dan kanan, bagian
belakang celana terdapat dua buah kantung celana. terdapat uang
dikantung celana kiri depan dengan nominalnya satu lembar uang
seratus ribu rupiah, satu lembar uang lima puluh ribu rupiah dan
satu lembar uang seribu rupiah. Terdapat lobe berwarna putih
berbahan rajut dikantung belakang celana sebelah
kiri...............................................................................//
c. Tali pinggang berwarna coklat muda bermerek Levis dengan
panjang sembilan puluh enam sentimeter yang masih terpasang
pada celana
panjang.....................................................................................//
d. Setelah celana panjang dibuka, terdapat celana dalam berwarna
putih bermerek GT-man ukuran
S....................//
8. Perhiasan mayat : Tidak
ada.//
9. Benda di samping mayat : Tidak
ada.//
10. Identifikasi umum : Dijumpai sesosok jenazah laki-laki dalam keadaan utuh dengan
perawakan sedang dengan panjang seratus enam puluh enam
sentimeter, usia lima puluh tahun, kulit berwarna sawo



matang...............................................................................
....//
11. Identifikasi khusus :
- Jaringan parut berbentuk garis lurus di dahi sebelah kiri dengan
panjang tujuh sentimeter dan lebar nol koma dua
sentimeter......................................................................................
....//
- Jaringan parut berbentuk garis lurus di kelopak atas mata kiri
dengan panjang tiga sentimeter dan lebarnya nol koma satu
sentimeter......................................................................................
....//
- Jaringan parut berbentuk garis lurus di pipi kiri dengan panjang
dua sentimeter dan lebar nol koma satu
sentimeter.................................//
- Jaringan parut berbentuk garis lurus di telinga kiri dengan
panjang tiga sentimeter dan lebarnya satu
sentimeter.....................................//
12. Tanda-tanda kematian :
a. Lebam mayat : Lebam mayat ditemukan pada tubuh jenazah di bibir dan punggung
kiri. Lebam mayat hilang dengan
penekanan....................................................//
b. Kaku mayat : Dijumpai kaku mayat pada tubuh
jenazah...............//
c. Penurunan suhu : Tubuh teraba
dingin.....//
d. Pembusukan : Tidak
ada..//
e. Tanda-tanda lain : Tidak
ada..//
13. Kepala dan Wajah : Rambut berwarna hitam bercampur tersebar merata dengan panjang
rambut satu koma lima sentimeter dan sulit dicabut. Wajah dapat
dikenali dengan bentuk bulat. Alis dan bulu mata kesan lengkap
berwarna
hitam........................................................//
14. Mata : Kedua kelopak mata dalam keadaan tertutup
sempurna..//
15. Telinga : Bentuk dan ukuran kedua daun telinga simetris, dijumpai robekan
pada daun telinga kiri dan keluar darah dari kedua liang
telinga.........//



16. Hidung : Hidung tampak utuh bentuk hidung tidak mancung dan kedua
lubang hidung tampak keluar
darah.............................................//
17. Mulut : Mulut berbentuk simetris, tertutup, bibir kesan normal, lidah tidak
dalam keadaan terjulur ataupun
tergigit...........................................//
18. Gigi : Gigi dalam batas normal dan berwarna
putih..............................//
19. Dagu : Dagu berbentuk bulat dan tidak terdapat
jenggot....................................//
20. Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat lebam mayat, dijumpai kaku mayat
di sekitar
leher..//
21. Dada : Bentuk simetris, kedua puting susu berwarna coklat tua dan
menonjol, tidak ditemukan luka lecet, luka robek dan perdarahan.
Payudara
membesar.............................................................................................
....//
22. Perut :
a. Bentuk
simetri.....................................................................................//
b. Terdapat dua luka memar di perut kiri berwarna merah, tinggi
tidak sama kulit sekitar dan permukaan rata dengan luka memar
pertama panjang tiga sentimeter lebar satu sentimeter, luka
memar kedua panjang tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter
dengan jarak antara kedua luka memar delapan
sentimeter................................................//
c. Terdapat dua luka memar di perut kanan berwarna merah, tinggi
tidak sama kulit sekitar dan permukaan rata dengan luka memar
pertama panjang lima sentimeter dan lebar satu sentimeter, luka
memar kedua panjang empat sentimeter dan lebar satusentimeter.
Jarak antara kedua luka satu
sentimeter..............................................//
23. Punggung : Bentuk simetris, dijumpai lebam
mayat......//
24. Pinggang : Bentuk simetris tidak dijumpai
kelainan.............................................//
25. Anggota gerak atas : Tidak tampak kelainan dan tidak dijumpai adanya luka robek, luka
lecet ataupun
perdarahan..................................................................................//



26. Anggota gerak bawah : Dijumpai tanda-tanda patah tulang yang tertutup pada sepertiga atas
paha kiri dan tidak dijumpai adanya luka robek, luka lecet ataupun
perdarahan............................................................................................
....//
27. Kulit : Suhu tubuh dingin dan kulit berwarna sawo
matang..........//
28. Alat kelamin : Buah pelir tampak normal. Zakar tidak tampak mengeluarkan cairan
ditumbuhi rambut kemaluan dengan panjang tiga sentimeter sulit
dicabut...........................................................................
...//
29. Dubur : Tidak dijumpai kelainan, tidak ada cairan atau tinja dari
dubur.//

PEMERIKSAAN DALAM
.Tidak dilakukan pemeriksaan dalam pada jenazah sesuai dengan surat permintaan yang telah
disebutkan
sebelumnya..//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
.Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada
jenazah//

KESIMPULAN
.Telah diperiksa sesosok jenazah laki-laki yang bernama Safrul, umur lima puluh tahun dengan
perawakan sedang, rambut berwarna hitam dengan panjang satu koma lima sentimeter dan tidak
mudah dicabut, panjang badan seratus enam puluh enam sentimeter. Dari pemeriksaan luar ditemukan
tanda-tanda luka pada jenazah pada dahi sebelah kiri, kelopak atas mata kiri, pipi kiri dan telinga kiri.
Pada jenazah juga ditemukan luka memar pada perut sebelah kanan dan kiri. Penyebab kematian
korban adalah diduga karena perdarahan pada kepala, cedera organ diperut dan patah tulang yang
tertutup pada sepertiga atas paha kiri akibat ruda paksa
tumpul.....................................................................................//




PENUTUP
.Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya dengan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai dengan Lembaran Negara No.
350 tahun 1937 untuk digunakan bilamana
perlu//

Dokter Forensik

dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F
NIP. 197503242006041002