MORNING REPORT

23 Nopember 2021
dr. M. Iqbal Syauqi A.
 Anamnesa

Ny. P / Perempuan/ 63 tahun/ Isolasi Utsman

MRS : 20 Nopember 2021

Keluhan utama: lemas dan sesak sejak 2 hari

S : keluhan lemas dan mual sejak 2 hari terakhir, pasien tampak gelisah dan
berkeringat dingin. Pasien dengan riwayat DM tipe II.

Terdapat batuk kering 3 minggu terakhir ini. Berat badan diakui turun diikuti demam
hilang timbul dan penurunan nafsu makan. Muncul sesak sejak 2 hari terakhir.

Tidak ada keluhan nyeri atau susah kencing, diare disangkal. Hilang perasa dan
pembauan disangkal.

Terdapat kelemahan sisi kiri dan bicara pelo, riwayat CVA infark tahun 2019. Pasien
bisa diajak komunikasi.
Riwayat penyakit:

Stroke tahun 2019, riwayat DM dan hipertensi tidak kontrol dan rutin minum
obat sejak Maret 2020, konsumsi obat dari mantri (pasien tidak ingat nama
obat) dan beli OAD Metformin 500 mg secara mandiri.

Riwayat aktivitas:

Pasien tidak banyak aktivitas keluar rumah, hanya berjalan di sekitaran rumah
dan lebih banyak duduk serta berbaring di tempat tidur.
Pemeriksaan Fisik
TD = 129/76 mmHg N = 112x/menit RR = 27x/menit S : 37.3°C

GCS 456
spO2 : 91%

Kepala leher Anemis (-) Ikterik (-)

dada jantung: S1, S2 single, murmur (-), gallop (-)

paru: Simetris, vesikuler +/+ ronkhi +/+ kasar wheezing -/-

-/- -/-
-/- -/-
Retraksi intercostal -, penggunaan otot bantu napas -.
abdomen Soefl, bising usus (+) normal, nyeri tekan ulu hati (-), turgor kulit
cukup.

ekstremitas Akral hangat (+), edema (-)

 Hasil Laboratorium IGD (20/11/2021)

GDA: 508
ECG
Diagnosis
- Dyspneu ec pneumonia dd TB paru aktif
- Krisis hiperglikemia KAD dd SHH
- AKI dd acute on CKD
- CVA infark sequele
Terapi di IGD:
Oksigenasi O2 Nasal cannule 3 lpm → SaO2 97%
Loading NaCl 0,9% 1000 cc → evaluasi GDA: 326
Inj. Antrain 1 amp
Inj. Omeprazole 40 mg

Melaporkan DPJP (dr. Isbandiyah, Sp.PD):

MRS di ruang isolasi reguler
Inj. Levofloxacin 1x750 mg
Thank you