POMR

Nama : Sdr. A
Usia : 15 tahun Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam Alamat : Lamongan
Pekerjaan : Pelajar Tanggal pemeriksaan : 27 Oktober 2017

Summary of data base Clue and Problem Initial Planing

( Status Presens) Cue list Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Anamnesis − Perempuan Deformi S.CF − Foto X- Non − Keluhan − Menjelaska
- KU: , 40 tahun tas et humerus ray Farmakologis pasien n kepada
Nyeri pada lengan tangan kiri − Nyeri et region S Humer − Imobilisasi − Efek keluarga
- RPS: regio brachii us terapi tentang
menggunak
Pasien datang ke IGD RSM brachii S S AP/Lat obat diagnosis
Lamongan dengan keluhan lengan tangan − Deformitas
an armsling − Menjelaska
kiri atas terasa nyeri setelah terjatuh dari (+) et ROM Famakologis: n
sepeda motor, dan terasa sulit digerakkan. region terbatas − Inj. pemeriksaa
Awalnya sekitar pukul 11.00 siang pasien brachii S Ketorolac n penunjang
sedang mengendarai sepeda motor − ROM 3x 30 mg yang akan
kemudian pasien terjatuh sendiri kearah terbatas dilakukan.
kanan dengan posisi tangan kiri masih C/ Sp.OT − Menjelaska
berpegangan pada setir, pasien masih rencana ORIF n terapi
ingat kejadian, helm masih terpasang, yang
tidak ada pusing, tidak mual dan tidak ada diberikan
muntah. − Menjelaska
- RPD: n tentang
 riwayat alergi (-) komplikasi
 riwayat obat-obat yang diminum (-) dan
 riwayat operasi (-), riwayat HT (-), DM prognosis
(-) pasien
 riwayat trauma sebelumnya (-)

 makan terakhir 3 jam yang lalu

- RPK: -
- RPSos:
Pasien bekerja sebagai pemilik dan
penjaga warung.
PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
- Airway: bebas
- Breathing : spontan, RR 20x/menit
- Circulation :
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,60 C
TD : 123/88 mmHg
- Disability : kesadaran/GCS : CM/4-5-6
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/
+
- Exposure :
vulnus ekskoriatum et dorsum manus D 3x3
cm dan deformitas et regio brachii S

Secondary Survey
- Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-
- Cervical spine : dbn
- Thorax :
cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas kanan : ICS IV parasternal line
dextra
batas kiri : ICS V midclavicular line
sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)
Pulmo
I : normochest, jejas(-)
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/-
- Adomen
I: flat, jejas (-)
A: BU (+) normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-),
H/R/L ttb
 P: timpani, pekak hepar (+)
- Ekstremitas:
akral hangat +/+ oedem -/-
+/+ -/-
CRT < 2 detik

Status Lokalis:
- Regio Brachii S:
L: deformitas(+),vulnus apertum (-),edem
(+),hiperemi (-), bone exposed (-)
F: nyeri tekan (+), false movement sde,
krepitasi (-)
M: ROM terbatas
a.radialis teraba, ekstensi dan fleksi
digiti I,II,III,IV dan V manus S (+),
dorsofleksi wrist S sde karena pasien
mengeluh sangat nyeri.