POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An S
Usia : 1 th 8 bulan 7,2kg
Alamat : Lamongan
Jenis kelamin : Laki laki

SUMMARY CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

OF DATA BASE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - An. M, 11 th -Batuk 1. Bronkopneu - -  Pro MRS - Keluhan pasien - Menjelaskan kepada
An S (1 tahun 8 bulan, 7,2Kg) - Batuk 2 hari berdahak monia  O2 nasal canul 2- 4 - Vital sign keluarga pasien tentang
- Sesak disertai pilek lpm - Foto thoraks penyakit pasien.
Anamnesis - Pilek dan febris  Inf D5 ½ NS 720 - Menjelaskan rencana
Keluhan Utama : batuk - Febris 3 hari cc/24 jam ( 7,2 x pemeriksaan dan terapi.
- Rh +/+ 100cc dalam 24 jam) - Menjelaskan kepada
RPS: batuk sejak 2 hari yang - Leukositosis  Paracetamol 3 x 1 pasien dan keluarga agar
lalu, batuk berdahak terdengar - HsCRP 80,02 cth p.o p.r.n (7,2 x pasien istirahat total
grok-grok tetapi dahak tidak bisa - Foto thoraks bercak 10-15mg/kg/kali (tirah baring)
keluar. Batuk dirasakan terus infiltrat paru kanan minum) - Menjelaskan kepada
menerus sepanjang hari, tidak  Inj Ampicillin 3 x keluarga pasien untuk
menggonggong, tidak membaik diet gizi seimbang.
180 mg IV  3 x ½
dengan istirahat dan makin lama vial (500 mg/vial) -
makin sering dan kadang terlihat
sesak. Terkadang terdengar suara  Inj Gentamisin 2 x
mengi ketika anak sesak. Selain 18 mg IV  2 x ½
itu anak juga mengalami pilek ampul (40 mg/2 ml)
sejak 2 hari yang lalu, ingusnya  Zink syr 1 x 20 mg
berwarna putih bening encer,  Dexamethasone 3.6
tetapi anak kesusahan untuk mg  1x ½ ampul
mengeluarkan ingusnya. (5mg/ml)
Selain itu anak juga demam  Nebulasi 
sejak 3 hari yang lalu, demam salbutamol 7,2 mg
dirasakan naik turun, tetapi diencerkan dengan 2
waktunya tidak menentu, dan cc NaCl
belum diberikan obat. Demam
tidak disertai dengan menggigil,
keringat dingin, kejang,
perdarahan dari gusi, mimisan,
dan bintik-bintik merah di tubuh.
 Pasien juga sebelumnya tidak
berpergian ke luar kota atau
pulau. Demam sempat di ukur
dirumah setinggi 37.1 C. Makan
– minum anak menjadi turun
sejak mengalami sakit, muntah
(-), BAK dan BAB normal tidak
ada keluhan.

RPD:
• Tidak pernah sakit seperti ini
sebelumnya
• Tidak pernah MRS sebelumnya
• Alergi -
• Tidak ada riwayat pemakaian
obat lama
RPK:
• Anggota keluarga lain
mengalami gejala sama (-),
alergi (-), asma (-).
• Anggota keluarga tidak ada
yang mengalami batuk lama,
pengobatan lama
R Imunisasi : Lengkap
R Tumbang : Sesuai usia
R Gizi: makan 3x sehari

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : GCS 456 (baik)
Nadi : 77x/menit
T : 37,7oC
RR : 40x/mnt
2. Pemeriksaan fisik umum
- Kepala: Leher : bulat
simetris
- Muka :anemis (-), ikterik
(-) cyanosis -, dyspnea -,
sekret hidung + ,
- Thorax : sim ret –
- Pulmo : ves/ves rh+/+ wh
-/-
- Cardio ; S1S2 tunggal M-
 G-
- Abdomen : Soepel, met -,
BU + N,
- Ekxtremitas: akral HKM ,
edema tungkai -

3. Pemeriksaan Laboratorium :
Foto Rontgent Thorax : bercak
infiltrat paru supra dan parahiler
kanan

Hb 12,1
Hct 36,4
Leu 12
Trombo 323.000
HsCRP 80,02