POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn.Paiman
umur : 76 tahun

PLANNING
DATA BASE CLUE&CUE PROBLEM INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST

Identitas:  Laki- laki, 76 1. Dyspnoe + 1.1 Non- MRS  Keluhan  Menjelaskan

Tn. P tahun Batuk kronis + Cardiogenik pasien kepada pasien
76 thn  Dypsneu Efusi pleura Pasang O2  TTV dan keluarga
1.1.1 TB tidak -BTA mengenai :
 Batuk kronis  Efek samping
KU: sesak aktif/Relaps -Kultur Sputum Inj Furosemid  Kondisi pasien
 Riwayat: C-19, terapi
COPD, AF, HF, -Mantoux 40mg  Pemeriksaan
RPS: PVC -Analisa cairan yang dilakukan
▫ Sesak dirasakan  Riwayat pleura Ceftriaxon  Terapi dan
sudah lama hilang pengobatan TBC 2x1 prognosis
timbul, memberat  Pemeriksaan Fisik 1.1.2 Viral -Analisa cairan kedepannya
2 hari ini Infection pleura Azithromisin .
Thorax Rh+/+
Ext Oedem -Kultur sputum 500mg
▫ Batuk sudah 3
tahun kumat- 1.1.3 Ca Paru Pungsi Pleura
 Thoraks Ro:
kumatan -Tumor marker
Effusi pleura D
RPD: CEA

Pengobatan TB selama
9 bulan tahun 2020-
1.1.4 Covid-19
2021 -PCR Covid-19

COPD, Covid-19
1.1.5 Hepato- -Albumin
AF,HF,PVC renal -LFT
-RFT

1.2
 Cardiogenik
Pmx Fisik:
KU: lemah
GCS: 456
1.2.1 Heart
Dsypnoe +
Failure
TTV: -Echocardiografi
Tensi: 117/96 mmHg
Nadi: 156x/mnt
RR: 30x/mnt
Suhu: 36,4˚C
SpO2: 85%

Status Lokalis:
Thorax
Rh+/+, Wh-/-

Jantung:
Auskultasi : S1/S2
tunggal, bising jantung
(-)

Abdomen: supel, hepar/

lien dbn, BU (+) N

Extremitas: Akral
Hangat (+), Edema (+)
minimal kedua tungkai

Lab :

Darah Rutin
Swab Ag C-19
Thoraks Ro