CATATAN OSCE ILMU PENYAKIT DALAM BY.

RYANA FITRIANA [Year]

“NYERI DADA”

NO NAMA PENYAKIT KELUHAN UTAMA & RPD/RPK/RPK PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSIS DIAGNOSIS TATALAKSANA PROGNOSIS
RPS EBIASAAN PENUNJANG BANDING

1 Angina pectoris KU : Nyeri dada sejak 20 RPD : Pernah Keadaan umum : tampak sakit -EKG : normal Angina pectoris Jantung : Angina Non farmako : Dubia ad bonam
stabil menit yg lalu nyeri dada sedang -Lab darah : enzim stabil pectoril tidak -stop merokok
seperti ini sblm Tanda vital : TD 150/90mmhg , jantung tidak stabil , infark -stop alcohol
RPS : nyeri belakang nya , hipertensi yg lain dlm batas normal meningkat , miokard -olahraga 30 mnt
dada seperti tertimpa (-) , diabetes (+) hiperkolestrolemia , -kurangi BB
beban berat, , muncul 5 thun Status generalis : dyslipidemia Paru : pleuritis ,
ketika olahraga . keringat -Perkusi : pembesaran jantung pneumonia Farmako :
dingin (+) , berdebar2 (+) , -Auskultasi : BJ 3 , 4 terdengar -aspirin 75-
nyeri membaik saat , derap atrial atau ventrikel dan Gastro : GERD , 162mg/hari
istirahat murmur sistolik di daerah pankreatitis -bisoprolol
apeks. 10mg/hari
-Kontrol gula
darag , lipid

2 Angina pectoris tidak KU : Nyeri dada sejak RPD : Keadaan umum : sakit berat -EKG : Depresi NSTEMI Jantung : Angina Penatalaksanaan Dubia ad bonam
stabil/NSTEMI sejak 30 menit yg lalu Hipertensi (+) Tanda vital : TD segmen ST , pektoris Segera rujuk jika di
140/100mmHg , Nadi inverse gel T prinzmetal, setelah pemberian tatalaksana dgn
RPS : Nyeri dada 112x/menit -Enzim jantung : Unstable angina : cepat
retrosternum seperti meningkat pectoris, 1. Oksigen 2-4
tertekan atau tertindih Status generalis : liter/menit
benda berat. Nyeri -bibir : sianosis BEDA UAP DGN Gastro : 2. Nitrat, ISDN 5-
menjalar ke dagu, leher, -leher : JVP Meningkat NSTEMI HANYA Dispepsia 10 mg sublingual
tangan, punggung, dan -auskultasi jantung : suara ENZIM JANTUNG maksimal 3 kali
epigastrium. Penjalaran ke murmur midsistolik , Splitting UAP  CK-MB Paru : 3. Aspirin 160-
tangan kiri lebih sering BJ II, BJ 3 dan 4 terdengan TROPONIN Pneumothoraks, 325mg tab buccal
terjadi. Disertai gejala -auskultasi paru : Ronki basah NORMAL Emboli paru , lanjut 75-162mg/

tambahan berupa sesak,
mual, muntah, nyeri
epigastrium, keringat
dingin, dan cemas. Tidak
membaik dengan istirahat
3 ST Elevasi KU : Nyeri dada sejak 20
Myocardial Infraction menit yg lalu
(STEMI)
RPS : Nyeri seperti
tertekan , istirahat tetap
nyeri di dada bagian
tengah ,sesak nafas,
lemah , keringat dingin ,
mual dan ansietas
4 Penyakit Jantung KU : Nyeri dada sejak 4
Rematik hari yg lalu
RPS : Sesak terutama
saar aktivitas , sesak pada
malam hari . Nyeri sendi
dan demam sekitar 3 blm
yg lalu
CATATAN OSCE ILMU PENYAKIT DALAM BY.RYANA FITRIANA [Year]
-ekstremitas : aklar dingin NSTEMI  CK-MB hari seumur hidup
TROPONIN 4. Dirujuk dengan
MENINGKAT terpasang infus
dan oksigen
RPD : -Keadaan Umum : tampak -EKG : elevasi STEMI Jantung : Angina Penatalaksanaan Ad vitam : dubia
Hipertensi 5 sakt berat segmen ST dengan pektoris Segera rujuk ad bonam
thun tidak -Tanda vital : TD gel Q , LBBB baru prinzmetal, setelah pemberian Ad sanational :
terkontrol 140/100mmhg , Nadi -Enzim jntg : CK- Unstable angina : dubia ad malam
50x/menit MB Troponin pectoris, 1. Oksigen 2-4 Ad fungsional :
meningkat liter/menit dubia ad malam
Status Generalis : Gastro : 2. Nitrat, ISDN 5-
-bibir : pucat atau sianosis Dispepsia 10 mg sublingual
-leher : JVP Meningkat maksimal 3 kali
-thorak (jantung paru) Paru : 3. Aspirin 160-
Auskultasi jantung : BJ III,IV , Pneumothoraks, 325mg tab buccal
Splitting BJ II Emboli paru , lanjut 75-162mg/
Auskultasi paru : friction rub hari seumur hidup
-Kulit : akral dingin 4. Dirujuk dengan
terpasang infus
dan oksigen
RPD : -Keadaan Umum : tampak Demam reumatik benzatin penisilin
R.Penyakit sakt berat akut 0,6-1,2 juta unit IM
jntung bawaan -Tanda vital : tidak ada data Penyakit katup setiap 4 minggu
disangkal mitral
Status Generalis : Prednisone 2
-bibir : pucat atau sianosis mg/kg/bb dibagi
-leher : JVP Meningkat dlm 4 dosis
-thorak (jantung paru)
Auskultasi jantung : murmur Aspirin 100 mg
pansistolik grade 3-4 di apeks /kg/bb dibagi 4
 CATATAN OSCE ILMU PENYAKIT DALAM BY.RYANA FITRIANA [Year]
-Kulit : akral dingin dosis

Rujuk
5 Pneumothorak KU : Nyeri dada sebelah RPD :Asma (-) - Keadaan Umum : compos -DPL : Leukosit Pneumothorak Jantung : angina 1. O2 2 Ad vitam :
kiri 1 hari sblm masuk Rs RPK ;- mentis , tampak sakit berat normal spontan sinistra pectoris tdk stabil Liter/mnt bonam
R.Kebiasaan : -Tanda Vital : TD 100/60 , -AGD : hipoksemia, nasal canul Ad sanationam :
RPS : mendadak , nyeri merokok 1-2 Nadi 104x/mnt , RR 36x , alkalosis Paru : emboli 2. WSD dubia ad bonam
menetap seperti disayat , bungkus perhari Suhu 37,5 derajat , TB : respiratorik paru 3. Analgetik Ad fungsionam :
tidak menjalar , sesak yg sejak 12 tahun 170cm , BB: 47 kg -Foto PA : 4. IV line dubia ad bonam
memperberat terutama Gambaran Gastro : GERD
ketika menarik nafas , Status generalis : avaskular di Edukasi : stop
tidak ada mengi -hidung : nafas cuping hidung hemithorak kiri , merokok , jgn naik
-thorak (Paru) : patu kolap , deviasi gunung atau
I : Asimetris , bagian kiri trakea kontralateral menyelam
tertinggal -EKG : dlm bts
P : vocal fremitus menurun normal
pada sisi kiri
P : Hipersonor kiri
A : suara nafas menurun
bagian kiri
6 Pleuritis KU : Nyeri dada sejak 2 RPD ;- PF : tidak ada data Pemeriksaan Pleuritis TB Jantung : Angina Pada pasien ini
hari yg lalu RPK : ayah laboratorium: pectoris diperlukan terapi
pasien TB paru Status Generalis : Hb 8,9 g/dl, kombinasi anti TB
RPS : Nyeri tajam seperti -Thorak (Paru) Leukosit 9100/ μL, Paru : emboli lini I yang adekuat
ditusuk disertai keluhan I : gerak dada kanan tertinggal limfosit 800/μL, paru yaitu OAT lini I
sesak napas, hilang timbul P : Vocal fremitus menurun , monosit 900/μL, kategori khusus
, nafsu makan menurun, nyeri tekan granulosit 7300/μL, Gastro : Gerd dengan 2 tablet
berat badan turun, dan P : perkusi redup C-Reactive Protein 4FDC + S750 +
keringat malam. Ayah A : suara napas vesikuler 17,22 g/dL. 4RH dengan INH
pasien (kontak serumah) menurun pada 2/3 lapang paru Analisis cairan 300 mg,
pernah diobati TB tahun kanan bawah. pleura didapatkan Rifampisin 450
 CATATAN OSCE ILMU PENYAKIT DALAM BY.RYANA FITRIANA [Year]
2004 dan dinyatakan 45 sel dengan sel mg, Pirazinamid
sembuh. polimorfonuklear 1000 mg,
72%, dan sel Etambutol 750
mononuclear 28%, mg, dan
kadar glukosa 72 Streptomisin 750
mg/dL, kadar mg.
protein 3,11 g/dL,
5 Emboli paru KU : Nyeri dada sejak 3 RPK : -Keadaan Umum : tampak -AGD : Hipoksemia Emboli paru Jantung : SKA , Terapi suportif : Dubia ad malam
hari yg lalu Hipertensi 10 sakit berat , alkalosis Tampnade -oksigen
thn yg lalu(+) -Tanda vital : TD : respiratorik Hipertensi -infus cairan
RPS : Sesak nafas jk 140/100mmHg , nadi -D-Dimer : Pulmonal , Infrak -dobutamin drip
aktivitas berbulan bulan , 115x/menit , RR : 38x/menit , meningkat miokard -vasopressor
mudah lelah , pingsan Suhu 37,8 derajat -Foto Thorak : khas -antiaritmia
saar aktivitas , pasien emboli  Hampton Paru : Pneumonia -analgetik
tmpk pucat , sesak pada Status Generalis : sign , watermark , bronchitis , asma
malam hari -hidung : nafas cuping hidung sign , palla sign bronlial , PPOK Terapi emboli :
-bibir : sianosis , pucat -EKG : P pulmonal , -Trombolitik 
-leher : JVP meningkar S1Q3T3 streptokinasi
-Thorak (Paru) -trombektomi
I : gerak dada tertinggal pada
tempat yg sakit
P : Vocal fremitus mengeras
P : Redup pada sisi yg sakit
A : Sura nafas bronchial ,
wheezing (+)
- ( Jantung )
A : BJ II mengeras , Murmur
sistolik katup pulmonal
6 GERD

Pembahasan di BAB
 CATATAN OSCE ILMU PENYAKIT DALAM BY.RYANA FITRIANA [Year]
DISPEPSIA

“SESAK NAFAS”

NO NAMA PENYAKIT KELUHAN UTAMA & RPD/RPK/RPK PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSIS DIAGNOSIS TATALAKSANA PROGNOSIS
RPS EBIASAAN PENUNJANG BANDING

7 Asma Bronkial KU : sesak nafas RPD : Sejak -Keadaan umum : compos -DPL : normal Asma Akut Berat Jantung : Gagal Non farmako : Ad vitam :
memberat sejak 2 jam yg kecil sering mentis , tampak sesak , duduk -Spirometri APE Jantung Kongestf -Oksigen bonam
lain SMRS sesak , membungkuk 58% -hindari pencetus Ad
kemudian -Tanda Vital : TD 160/90 , N: -AGD : asidosis Paru : PPOK sanationam :
RPS : Sesak hilang timbul sembuh 120x , RR 32x , ekspirasi respiratorik eksaserbasi Farmako : dubia ad
, badan meriang, bersin memanjang -EKG : Normal -Beta agonis bonam
dan batuk pilek ,sejak hlg RPK : Nenek -Foto thorak : -kortikosteroid Ad
sat minum obat asma , ayah Status Generalis : hiperinflasi fungsionam :
penghilang sesak , sesak bersin , Ibu -Mata : tidak pucat , tdk ikterik bonam
memberat pd malam hari gatal gatal -Hidung : obstruksi (+) ,
sampai terbangun , sesak secret (+)
disertai mengi , sesak R.Kebiasaan ; -Bibir : sianosis
sering timbul jika merokok 1-2 -Faring : Hiperemis , Post
mencium bau obat batang sehari nasal drip
nyamuk - Leher : KGB tdk membesar ,
kaki kuduk - , JVP5+1 
menurun sebagai kompensasi
-Thorak
I : simetris , retraksi
suprasternal
P : Vocal fremitus normal
P : Normal
A : suara nafas vesikuler ,
 CATATAN OSCE ILMU PENYAKIT DALAM BY.RYANA FITRIANA [Year]
ronki +/+ ,whezzing (+)
-abdomen : datar , supel ,
nyeri tekan - , semua dalam
batas normal
-eksremitas : normal
8 PPOK eksaserbasi KU : Sesak sejak 2 bulan RPD : asma (-) -Keadaan umum : compos -Spirometri : PPOK Asma 1. Oksigen (bila Ad vitam :
Akut yg lalu mentis , tampak sesak VEP1/KVP <70% eksaserbasi Akut Bronkiektasis tersedia) Dubia Ad
RPK :- -Tanda Vital : TD 140/90 , N: -foto thorak : Gagal jntg 2. Bronkodilator functionam :
RPS : Batuk berdahak 110x , RR 30x , ekspirasi hiperinflasi, kongestif dikombinasikan Dubia Ad
warna hijau kekuningan , RPkebiasaan : memanjang diagfragma datar dengan sanationam :
tdk ada demam , tdk ada merokok 2 -AGD antikolinergik. Dubia
nyeri dada bungkus perhari Status Generalis : 3. Kortikosteroid
selama 30 -Mata : tidak pucat , tdk ikterik diberikan dalam
tahun -Hidung : nafas cuping hidung dosis 30 mg/hari
-Bibir : sianosis diberikan maksimal
-Faring : hiperemis selama 2 minggu.
- Leher : KGB tdk membesar , 4. Antibiotik yang
JVP5+1  menurun sebagai tersedia di
kompensasi Puskesmas
-Thorak 5. Pada kondisi
I : simetris , retraksi telah terjadi
suprasternal , barrel chest korpulmonale, dapat
P : Vocal fremitus normal diberikan diuretik
P : hipersonor di kedua lpg dan perlu berhati-
paru hati dalam
A : suara nafas vesikuler , pemberian cairan.
ronki basah kasar di kedua
lapang paru +/+ ,whezzing
(+)
-abdomen : datar , supel ,
nyeri tekan - , semua dalam
 CATATAN OSCE ILMU PENYAKIT DALAM BY.RYANA FITRIANA [Year]
batas normal
-eksremitas : normal

9 Pneumonia KU : Sesak nafas RPD : Keluhan -Tanda vital : RR 22x/menit , -DPL : Hb , Ht , Pneumonia Jantung : Gagal Florokuinolon
Komunitas memberat sejak 3 hari yg yg sama sblm suhu 38 derajat trombosit , leukosit Komunitas Jantung Kongestif respirasi :
lalu nya (-) , TB (-) , limfosit , LED , dll Lobaris moksifloksasisn,
-Thorak -Foto Rongsen Paru : TB paru, gemfloksasin atau
RPS : nyeri dada , demam RPK :- I : tidak simetris , gerak dada thorak : infiltrat bronchitis akut , levofloksasin (750
, sakit kepala , batuk kanan tertinggal dan konsolidasi di bronkiektasis mg) (rekomendasi
berdahak kekuningan , P : Vocal fremitus meningkat paru kanan kuat) β-lactam +
nafsu makan menurun , di kanan makrolid :
keringat malam disangkal P : redup di paru kanan Amoksisilin dosis
A : suara nafas vesikuler , tinggi (1 gram,
ronki basah kasar di paru 3x1/hari) atau•
kanan +/+ amoksisilin-
klavulanat (2 gram,
2x1/hari)
(rekomendasi kuat)
Alternatif obat
lainnya termasuk
ceftriakson,
cefpodoxime dan
cefuroxime (500 mg,
2x1/hari), doksisiklin
10 Gagal Jantung KU : Sesak nafas sejak 1 RPD : -Keadaan umum : compos -X Ray thoraks Gagal jantung Jantung : SKA , Farmako : Ad vitam :
Kongestif minggu yg lalu SMRS Hipertensi 10 mentis , tampak sakit sedang untuk menilai kongestif ec. Kardiomiopati -flurosemide dubia ad
thun yg lalu tdk -Tanda Vital : TD 180/100 , N: kardiomegali dan Penyakit Jantung 1x40mg bonam
RPS : Makin berat , terkontrol 90x , RR 22x , suhu 36,8 , bb melihat gambaran Hipertensi Paru : Edema -acei Ad sana :
terutama melakukan 75kg , tb 160cm edema paru Paru akut, Aldosteron dubia ad
aktiviras seperti berjalan RPKebiasaan ; -EKG (hipertrofi Pneumonia antagonis : malam
 CATATAN OSCE ILMU PENYAKIT DALAM BY.RYANA FITRIANA [Year]
kkaki , berkurang saat jarang olahraga Status generalis ventrikel kiri, atrial sprirnolakton Ad fungsi :
istirahat , malam hari -kepala dan leher : JVP fibrilasi, perubahan Ginjal : Gagal dubia ad
sering terbangun saat tdr Meningkat gelombang T, dan Ginjal Kronik Non farmaka : malam
karena sesak , cepat -Jantung gambaran -kurangi aktivitas
lelah , tdk ada demam , A : S1 melemah , s2 normal , abnormal lain). fisik
kedua kaki bengkak pansistolik murmur di apek -Darah perifer -asupan cairan
terutama sore hari setelah grade 2/6 menjalar ke aksila , lengkap dibatasi
aktivitas , pagi hari Gallop S3 (+)
bengkak hilang -Paru : A  Ronki basah
halus di basal paru
-Abdomen : P  Hepar 2 jari
di bawah arcus costae , nyeri
tekan + , A Bising usus
mornal
-Eksremitas ; edema minimal
pretibial bilateral

11 Asidosis Metabolik KU : Sesak nafas yang RPD : DM (+) -Keadaan umum : tampak -Lab darah : Hb Asidosis Asidosis -Oksigen 2-4liter Ad vitam :
ec. CKD bertambah berat dalam 2 Hipertensi (+) sakit berat , gelisah turun , Ht , leukosit metabolic ec. CKD metabolic ec .KAD nasal kanul bonam
hari terakhir ini sejak 10 thun -Tanda vital : TD 170/11 , Nadi , trombosit normal , -Diuretik Ad sana :
yg lalu , tdk ada 108x/menit , RR 30x/menit , Ureum kreatinin CHF -Koreksi bicarbonate duabioa ad
RPS : Satu bln terakhir penyakit paru , berbau ureum , suhu 36,6 meningkat , GDS –kontrol tekanan bonam
tdk dpt kerja karena asma , dan batu derajat Meningkat , Keton darah , gula darah Ad fungsi :
mengeluh kecapaian dan saluran kemih darah normal dubia ad
nafas terngah2 , tidak Status generalis : -AGD : Asidosis Non-farmaka : bonam
batuk tidak berbunyi , RPK : Ayah DM -Kepala dan leher : metabolic (ph turun -diet rendah garam
dada kiri rasa berdebar , , Ibu stroke dan konjungtiva anemis , sclera tdk ,HCO3 turun) 2g/hari
selera makan mnrun keduanya ikterik -EKG : Kesan sinus -diet rendah protein
karena mual yg tdk sudah -Jantung : takikardi , ventrikel 0,8gr/kg/hari
membaik ,BAK cukup meninggal I : Tak tampak ictus cordis kiri takikardi -reytriksi cairan
banyak , jernih dan tdk P : Ictus cordis terada pada 600cc/hari
 CATATAN OSCE ILMU PENYAKIT DALAM BY.RYANA FITRIANA [Year]
myeri ICS 6 , 2cm lateral linea
midclav sinis , tak kuat angkat
, tak melebar , tdk ada trill
P : Batas jantung kiri ke
lateroinferior
A : Irama teratur tak ada
gallop dan tdk ada murmur
-Paru :
I : Retraksi otot bantu nafas
P : Vocal fremitus kiri kanan
sama
P : Sonor seluruh lapang paru
A : Vesikuler . tdk ada ronki
dan wheezing
12. Asidosis Metabolik KU : Sesak sejak 3 hari yg RPD : -Keadaan umum : Tampak -Darah Perifer Asidosis Asidosis Nonfarmakologis : Ad vitam :
ec. KAD lalu Hipertensi + sakit berat lengkap : Hb turun , metabolic ec. KAD metabolic ec .CKD -Istirahat bonam
sejak 3 tahun -Tanda vital : TD 140/100 Ht , leukosit dan -O2 5 L/menit Ad sana :
RPS : sesak tidak yg lalu , DM + mmHg , Nadi 142 x/menit, trombosit normal , Trias KAD : CHF (Canul) duabioa ad
dipengaruhi oleh aktivitas, Sejak 5 thun yg irama reguler, isi dan ureum kreatinin GDS >250 -Diet DM cair 1500 bonam
cuaca dan emosi. Sesak lalu tidak tegangan cukup, RR 42 meningkat , Gula KETON darah + kkal Ad fungsi :
tidak berkurang dengan terkontrol , R.P x/menit, reguler, pernafasan darah sewaktu : Asidosis -Edukasi dubia ad
istirahat. Tidak ada mengi, Ginjal – kussmaul (cepat dan dalam), 442 mg/dL , Keton metabolik -Catheter urin bonam
nyeri dada (-), sembab Suhu 36,2° C darah (+)
pada tubuh (-), berdebar- RPK : AYAH -EKG : Sinus Farmakologis:
debar (-), dan tidak ada HIPERTENSI Status generalis : takikardi -IVFD NaCl 0,9%
batuk. Demam ada, DAN DM -Paru-paru -AGD : Asidosis kocor 2000 cc pada
demam turun jika diberi I : Statis,dinamis simetris metabolik 4 jam pertamaà
obat penurun panas. kanan = kiri, sela iga tidak dilanjutkan gtt
badan terasa lemas, melebar xxx/menit (makro)
pandangan berkunang- P : vocal fremitus kanan = kiri,
kunang tidak ada, mual nyeri tekan (-)
 CATATAN OSCE ILMU PENYAKIT DALAM BY.RYANA FITRIANA [Year]
(+), muntah (-) nyeri ulu
hati (-). Luka pada kaki
kanan belum sembuh,
luka semakin membesar,
bengkak, terasa nyeri,
nanah ada, kulit sekitar
luka bewarna kehitaman.
BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
13. GERD
GASTRITIS
MASUK KE BAB
DISPEPSIA
P : sonor di kedua lapang
paru, nyeri ketok (-), batas
paru hepar ICS VI
A: Vesikuler (+) normal, ronkhi
basah halus pada basal kedua
paru, wheezing (-)
-Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba
P : batas jantung atas ICS II,
batas jantung kanan LS
dextra, batas jantung kiri linea
midclavicularis sinistra ICS VI
A : HR = 142x/menit, murmur
(-), gallop (-)
-Ekstremitas : terdpat ulkus
pada dorsalis pedis