Nama : Mentari Nur Fadilah / 201510330311187

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. K Tanggal Periksa : 11 Desember 2019

Jenis kelamin : Wanita
Usia : 35th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
SUMMARY OF DATA CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING
BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : - Ny. K, 35 tahun Placenta previa GIV P3002 Ab0x, MRS - Keluhan Menjelaskan kepada ibu dan
- Ny. K, 35th - GIV P3002 UK 39-40 minggu - Infus RL 30 tpm pasien keluarga mengenai kondisi
- Alamat : Tlogomas Ab0x, UK 39-40 e.c placenta - cefazolin 1 x 2 gr iv - TTV kehamilan ibu
- Pend. terakhir : SMK minggu previa - DJJ
- DJJ : 144 x / - Konsulkan ke Sp.OG Menjelaskan prosedur
Anamnesis : menit untuk seksio sesarea tindakan yang akan
Keluhan utama : - Gerak janin (+) dilakukan terhadap
- Pasien datang dari tempat kehamilan ibu
pendaftaran pasien dengan Hasil USG :
rencana operasi SC tanggal  Kepala/ Memberitahukan resiko yang
11-12-2019 jam 14.00 Tunggal/ akan terjadi terhadap
- Keluhan kenceng- Hidup/ kehamilan ibu
kenceng (-) perempuan
- Lendir darah (-)  BPD : Memberitahukan prognosis
- Cairan merembes (-) 8,82 cm ̴ terhadap kondisi ibu dan
- Gerak janin aktif 35/36 minggu anak.
RPS :  AC :
- GIV P3002 Ab0x 31,58 cm ̴
- HPHT : belum haid 35/36 minggu
sejak partus Juli 2018  EFW :
- TP : 11-12-2019 2696 g
- UK : 39-40 minggu Plac : corpus
- Riwayat menikah : 2x, menutupi OUI
menikah sudah 4 tahun
- Riw. KB terakhir :
suntik tiap 3 bulan
- Riw. Keguguran : -
- Riw. Persalinan :
1. I / 9 bulan/ dokter
/normal/pr/3200/13th
2. II / 10 bulan / dokte /
 IUFD vakum / pr /
2800 gr / ∔
3. II / 9 bulan / bidan /
normal / laki2 / 2300
gr / 17 bulan
4. II / hamil ini
- Riwayat ANC : 7x ke
bidan dan dokter, selama
ini tidak pernah ada
kelainan
- R. Menstruasi :
Menarche usia 14 tahun,
lama haid 4 hari, teratur

RPD :
DM (-), HT (-)
Riw. Alergi : (-)

RPK :
- Ayah kandung : DM

RPSOS :
- Minum kopi tiap pagi
- Pijat oyog (-)
- Jamu (-)

Pemeriksaan Fisik :
Compos mentis GCS 456
Tensi : 120/80 mmhg
Nadi : 92x/menit
RR : 21x/menit
Temp : 36,4oC

Berat badan : 61 kg
Tinggi badan : 155 cm

Kepala : a/i/c/d -/-/-/-

Mamae :
- Mamae simetris
- Hiperpigmentasi
 aerola mamae
- Puting susu menonjol
- Kolostrum (-)
Thorax : dBN
Status Obstetri :
Pemeriksaan leopold :
L1 : Teraba bokong dengan
TFU 31 cm
L2 : Letak punggung
sebelah kanan ibu
L3 : Bagian bawah berupa
kepala
L4 : Konvergen

- DJJ : 144 x/menit

- Gerak janin : +
-TBJ : 2696
(USG tgl 5-12-2019)

Hasil lab :
HB : 11,6 g/dl
Leukosit : 9090/cmm
Trombosit 318.000/cmm
PTT : 9,1
APTT : 23,9
GDS : 101 mg/dl
Hasil USG :
 Kepala/ Tunggal/
Hidup/ perempuan
 BPD : 8,82 cm ̴
35/36 minggu
 AC : 31,58 cm ̴
35/36 minggu
 EFW : 2696 g
Plac : corpus menutupi
OUI
.