NNama: Mochamad Hasan Bahtiar - 201920401011177

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. N Tanggal Periksa : 24 Februari 2020

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Sampang
Usia : 37 thn
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- Tn. N 37 th Diagnosis Terapi non 1. Keadaan Umum 1. Menjelaskan
Identitas: Chepalgia • Foto skull 2. TTV : TD, Nadi, tentang penyakit
- Nyeri kepala klinis : Nyeri farmakologi :
Tn. N, 37 tahun water Suhu, RR pasien
seperti kepala, seperti • MRI Menjaga 3. Keluhan pasien 2. Menjelaskan
Keluhan Umum: • EMG nutrisi tujuan
ditekan pada ditekan dan
Nyeri kepala • DL dengan dilakukannya
leher dan diikat, makan pemeriksaan
RPS: makanan penunjang
kepala berlangsung 30
Nyeri kepala belakang dan sehat yang 3. Menjelaskan
leher sejak 2 bulan yang belakang menit tiap kali, mengandun kepada pasien dan
lalu. Nyeri kepala g banyak keluarga tentang
sejak 2bln insomnia,
dirasakan hilang timbul. sayur, buah terapi
- Nyeri hilang anoreksia dsb farmakologis
Setiap nyeri berlangsung
serta terapi non
sekitar 3 jam. Nyeri kepala timbul, Hindari farmakologis
seperti tertindih dengan Diagnosis topis
stress yang diberikan
intensitas nyeri ringan Berlangsung
: Muscle 4. Mengejalskan
sedang ( skala nyeri 3-4) selama 3jam Peregangan kepada pasien
dan masih bisa leher otot untuk memakan
- Nyeri ringan- Diagnosis
beraktivitas. Saat nyeri bahu selama makanan yang
sedang etiologis : 20-30 menit
kepala dirasakan kedua mengandung
mata cekot-cekot dengan Tension Type Terapi banyak sayur dan
- Kedua mata
pandangan menjadi kabur. farmakologi rendah garam
cekot-cekot Headache
Tidak memburuk saat abortif : 5. Menjelaskan
kepada pasien
terkena cahaya. Waktu dan agak Diagnosis
Parasetamol
500mg 3x1 untuk
awal nyeri kepala kabur saat menghindari
diminumi bodrek atau banding :
Betahistine stress agar nyeri
istirahat keluhan hilang. serangan. Migren, 6mg 3x1 kepala tidak
Demam -, lumpuh -, BAB kambuh.
Cluster-type
BAK dalam batas normal 6. Menjelaskan
tidak ada keluhan hedache, kepada pasien
Gangguan untuk melakukan
RPD: peregangan 10-15
Riwayat trauma (-),HT (-), metabolic, menit saat bekerja
DM (-) agar otot-otot
Penggunaan
bahu tidak tegang
RPK: obat, 7. Menjelaskan
HT (-), DM (-) , Asma (-), kepada pasien
Neoplasma
atopik (-) mengenai
komplikasi yang
RPSos: dialami TTH
dapat
Pasien merokok sudah 12
menyebabkan
tahun, 1bungkus setiap nyeri pda mata
hari dan mual, muntah
8. Menjelaskan
Pemeriksaan Fisik: kepada pasien
• GCS: E4 V5 M6 bahwa prognosis
• Vital sign: nyeri kepala TTH
• TD: 110/80 mmHg dapat sembuh
• N: 84 x/menit total atau dapat
• RR: 20 x/menit menjadi nyeri
• T axilla: 36 ⁰C kepala yang
persisten, kronis
• Status Generalis: sehingga pasien
• K/L: a/i/c/d: -/-/-/-, KGB dianjurkan untuk
-, JVP - menghidari
• Cor: S1 S2 single, factor-faktor yang
murmur-, extra gallop -, dapat
extra systole - menyebabkan
• Pulmo: vesikuler +/+, rh TTH
-/-, wh -/-
• Abdomen: supel, NT-,
BU + N
• Extremitas: perfusi
HKM, edema –, CRT <2
detik

Meningeal sign (-)

Nervus Cranialis:
- N. I = tidak dilakukan
- N.II = RC +/+, Visus dbn
- N.III,IV,VI = PBI
2mm/2mm, tidak
ditemukan kelainan
- N. VII, VIII, IX, X, XI,
 XII: tidak ditemukan
kelainan
- Motorik: 5/5
5/5
- Sensorik : N/N
N/N
- Reflex Fisiologis
BPR: +2/+2
TPR: +2/+2
KPR: +2/+2
APR: +2/+2
- Reflex patologis
Babinski -/-
Chaddok -/-,
Hoff -/-
Trom -/-
- Otonom: BAK lancar,
BAB lancar