Nama : Anindya Nandini Indriasari

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. M Tanggal Periksa : 24 Februari 2020
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Pamekasan
Usia : 67 tahun

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. M, 67 th 1. Tn. M, 67 th 1.Diabetic foot 1.1 Diabetic foot 1.1. Foto polos - Infus NaCl - TTV - Menjelaskan
KU: Luka di kaki - gangren et Wagner 4 et digiti V regio pedis sinistra 0,9% 30ml/kg - Keluhan tentang penyakit
RPS: digiti V regio pedis sinistra 1.2. Kultur pus -Inj. subjektif pasien kepada pasien
Luka pada jempol kaki pedis sinistra Ceftriaxon 2x1 -GDA tiap pagi dan keluarga
g
kiri, sejak 2 bulan yang disertai nyeri dan
-Metronidazol
lalu tidak kunjung berbau 3x500
- -Menjelaskan
sembuh. Nyeri +, berbau -hiperglikemi - ketorolac tentang
+ luka berwarna hitam, - Riwayat DM 3x10 mg terapi/tindakan
perawatan luka tidak terkontrol -Debridement yang diberikan
terkontrol, pasien rawat -leukositosis Konsul Sp.B
luka di rumah dengan - -Menjelaskan
bantuan keluarga. Pasien untuk
mengeluh demam sejak 3 memperbanyak
hari ini, demam naik makanan bergizi
turun dan sempat dan menerapkan
menggigil, demam pola hidup sehat
memberat hari ini, sudah
diberi obat penurun - Menjelaskan
panas, demam sempat kepada pasien
menurun namun kembali untuk
naik. Nyeri ulu hati (-) menggunakan
Mual (-) muntah (-) 2. Tn. M 67 th 2. Diabetes 2.1 Diabetes - GDP Levemir 10 - TTV alas kaki.dan
Riwayat pengobatan: -Hiperglikemi Mellitus tipe 2 Mellitus tipe 2 -GD2PP unit - Keluhan selalu menjaga
Insulin dan glibenklamid (GDA: 340 -HbA1c subjektif pasien kaki dalam
mg/dl) -GDA keadaan bersih
RPD: DM (+) sejak 10 -GDP
tahun yang lalu (tak -GD2PP - Menjelaskan
teratur minum obatnya), kepada pasien
HT (-) tentang diet
RPK: (-) yang sesuai
RPSos: (-) dengan kondisi
pasien
Pmx. Fisik : 3. Tn. M 67 th 3. Sepsis 3.1 sepsis e.c Kultur darah Seperti terapi -TTV
- K.Umum : tampak - Takikardi diabetic foot no. 1 -DL
Lemah - Febris - Keluhan - Menganjurkan
GCS=456 - Leukositosis subjektif pasien kepada pasien
- TTV : (16.839/uL) - Tanda tanda untuk rutin
TD : 130/75 mmHg - gangren et syok kontrol (gula
RR : 20x/ menit digiti V regio darah)
Suhu : 38,3 ֠C pedis sinistra
Nadi : 118 /menit disertai nyeri dan
SpO2 : 98 % berbau
-Hiperglikemi
- Generalis : (GDA: 340
Kepala/leher : anemis(+) mg/dl)
icteric(-) cyanosis(-)
dyspnea(-)
Thorax : dbn. Vesikuler
(+), rhonki(-)
wheezing(-)
Cor: s1s2 tunggal,
murmur(-) gallop(-)

Abdomen : bising usus

(+), nyeri tekan(-) 4. Ny. M, 67 th 4. Anemia 4.1 anemia -SI -MRS -TTV
epigastrium -letargis hipokrom defisiensi besi -TIBC -suportif: -DL
- Hb : 7,1 g/dl mikrositik 4.2 anemia makanan gizi
Ekstremitas : akral - Leu : penyakit kronis seimbang (Fe
hangat, CRT <2 detik, 16.830/uL dari hewani
edema (-), luka gangrene - Hct : 22,3% dan nabati)
digiti V pedis sinistra -MCV 83,8 fL -Transfusi
(sudah dibalut perban) -MCH 26,7 PRC 1
Nyeri +, berbau + kolf/hari
sampai hb
Pmx.Penunjang: minimal 9
DL
- Hb : 7,1 g/dl
- RBC: 2.660.000/uL
- Leu : 16.830/uL
- Hct : 22,3%
-MCV 83,8 fL
-MCH 26,7
-MCHC 31,8 g/dL
- Plt : 386.000

GDA : 340 mg/dl