Nama : Bramantya andyatma 1780127

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Sami Tanggal Periksa : 2-12-2017
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : kendal26/05 kebonagung porong
Usia : 54 thn
Pekerjaan : Tidak bekerja

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Ny S. 54 tahun -Mual muntah ± 1. SIRS SIRS et cause -Hba1c -Airway Nadi, Suhu, RR, -menjelaskan
Keluhan utama : muntah (+) 3 hari diabetic food Dilihat jalan Tensi dan GDA kepada keluarga
RPS : -pusing grade 4 (wagner- nafas bebas atau tindakan yang
-mual (+) sering ± 3 hari - kaki kiri luka meggit) tidak dilakukan di igd,
-pusing (+) (+) dan bengkak -Breathing bahwa tindakan
-kaki kiri luka (+) dan (+) Di beri oksigen 3 untuk
bengkak (+) - RPD : DM atm nasal canul penyelamatan
RPD : DM (+) - S : 38,2 derajat 2. Diabetes Diabetes Militus - Circulation nyawa pasien
RPK : tidak ada celcius Militus tipe 2 Infus RL 30
Riwayat Alergi : ada DM - Hb : 10,9 g/dL tipe 2 ml/kgbb bolus -Menjelaskan
Pemx fisik - Leukosit : cepat 30 menit tentang luka di
Keadaaan Umum : tampak 49.000 mm3 - antibiotic IV kaki pasien
lemas -B.U.N : 44.6 sefotaksim 3g/ 6 bahwa akan di
Kesadaran : compos mentis mg/dL jam ditambah tangani oleh
GCS : 456 -Uric Acid : 5.9 gentamisin 7 spesialis bedah
TTV : T : 120/80mmHg mg/dL mg/kgbb/8jam dan spesialis
N : 84x/menit Hati penyakit dalam
S : 38, 2 derajat - Bilirubin direk :
celcius 1.25 mg/dL
RR : 20x/menit -Bilirubin indirek -Terapi rawat
Pupil : isokor : 2.03 mg/dL luka diabetic food
Reflek cahaya : +/+ -Bilirubin total : Di rujuk ke
Asessmen nyeri : sedikit 3,28 mg/dL spesialis penyakit
nyeri dalam dan
Pemx penunjang spesialis bedah
Lab
Hb : 10,9 g/dL
Leukosit : 49.000 mm3 -Terapi diabetes
PCV : 30,0 % -Gaya hidup
Trombosit : 275000 sehat
Faal Ginjal Farmakologi
-B.U.N : 44.6 mg/dL - Metformin 500
-serum creatinine 0.80 mg 2 kali sehari
mg/dL
-Uric Acid : 5.9 mg/dL
Faal Hati
- Bilirubin direk : 1.25
mg/dL
- Bilirubin indirek :
2.03 mg/dL
- Bilirubin total : 3,28
mg/dL
- S.G.O.T : 18 U/L
- S.G.P.T : 17 U/L
- Albumin : 4.1 g/dL
Glukosa Darah
-GDA : 225 mg/dL