SBAR
No. Situation
1. Nama : Ny. Umi (49 thn)
Tgl lahir : 10 januari 1971
No. RM : 205027015
Tgl MRS : 22 november 2020
Dx Medis : CKD
DPJP : Dr. Roni
Dx. Kep :
- kelebihan volume cairan
- Ketidakefektifan pola naf
as
2. Nama : Ny. Fatma (45 thn)
Tgl Lahir : 12 maret 1975
No. RM : 205027020
Tgl MRS : 23 november 2020
Dx Medis : Kolik Renal
DPJP : Dr. Adi
Dx. Kep :
- Nyeri akut
- Inkontinensia urine
3. Nama : Ny. Ratih (25 thn)
Tgl lahir : 7 juli 1995
Background
Riwayat Kesehatan : sebelum
MRS klien mengeluh sesak, ed
ema pada estremitas dan jumal
ah urine menurun dan memilik
i riwayat hipertensi
hipertensi
Riwayat Terapi : klien diposisi seluruh ekstremitas edema pr
kan semifowler dan diberikan, oduksi urin klien menurun
pemberian O2 2 lpm, Ondanse bau nafas klien aseton
ntron 3x10mg.
Alergi : tidak ada
Riwayat Kesehatan : klien data
ng ke RS dengan keluhan nyer
i pada area pinggang terutama
saat BAK
Riwayat Terapi : klien diberik
an inf RL 20 tpm, Metoklopra
mid 10 mg IV
Alergi : tidak ada
Riwayat Kesehatan : klien di b
awa ke UGD dengan demam ti
Assessment Recommendation
S: Intervensi yang perlu dikakukan :
Klien mengeluh sesak - Monitor intake dan output klien
O: - Observasi TTV
Kesadaran klien penurun - Monitor hasil laboratorium
TD: 160 /90, RR: 28x/menit, - Memperhatikan pola nafas
N: 80x/menit, S: 37,5 0C. - Monitor saturasi O2
Ur : 5, Cr: 90 mg/dl, - Monitor KU klien. :Tingkat kesa
daran, kelemahan, dan respon
Tindakan kolaboratif yang akan dilak
ukan :
- Pemberian O2 3 lpm
- Inf NaCl 20 tpm
- Ijk citicoline 3 x 500 mg
- Furosemide 2x 200mg
S: Intervensi yang perlu dikakukan :
Klien merasakan nyeri di are - Kaji intensitas, lokasi, frekuensi
a pinggang terutama ketika B dan penyebaran nyeri
AK dan jumlah urin sedikit - Relaksasi dan distrkasi
O: - Monitor TTV
skala nyeri 7 - Monitor input dan output serta k
tampak kemerahan pada urin arakteritik urine
TD = 160 /90 Tindakan kolaboratif yang akan dilak
RR = 22x/menit ukan :
N = 80x/menit - Inf RL 20 tpm
S = 37,5 0C - Inj ketorolak 30 mg
Hasil USG uretrolithiasis
Ur = 3 Cr = 70 mg/dl
S: Intervensi yang perlu dikakukan :
klien mengalami penurunan - Monitor TTV
 No. RM : 205027025 nggi dan kesadaran menurun kesadaran - Monitor Input dan output klie
Tgl MRS : 24 november 2020 O: n
Dx Medis : SLE Riwayat Terapi :klien diberika GCS menurun - Beri kompres pada lipatan axi
DPJP : Dr. Anis n paracetamol 500 mg, prednis TD: 140/80, RR: 28x/menit, la
Dx. Kep : on 5mg, RL 20 tpm, methotrex N: 80x/menit, S: 38,5 C - Monitor hasil laboratorium
- Hipertermi ate 2,5 mg Leukosit: 5.000 - Rencana transfusi TC
Alergi : tidak ada Trombosit: 56.000 Tindakan kolaboratif yang akan dilak
Hb: 8,5 gr/dl post transfusi P ukan :
RC - RL 20 tpm
- Paracetamol drip

4. Nama : Ny. Rike (50 thn)
Tgl lahir : 3 september 1970
No. RM : 205027030
Tgl MRS : 25 november 2020
Dx Medis : CVA
DPJP : Dr. doni
Dx. Kep :
- Gangguan mobilitas fi
sik
- Intoleransi aktivitas
Riwayat Kesehatan : saat MRS S: Intervensi yang perlu dikakukan :
klien mengatakan lemah pada kien mengatakan merasakan l - Monitor kekuatan otot klien
ekstremitas dan memiliki riwa emah di ekstremitas kanan sa - Monitor TTV
yat hipertensi at beristirahat - Latihan ROM aktif dan pasif
O: Tindakan kolaboratif yang akan dilak
Riwayat Terapi : klien diberik Klien terlihat lemah ukan :
an Citicolin 250 mg, Amlodipi GCS 15 - NaCl 20 tpm
n 5 mg TD: 150 /80, RR: 22x/menit, - Inj citicolin 250 mg
Alergi : tidak ada N: 80x/menit, S: 38,5 C
Kolesterol total: 250 mg/dl

5. Nama : Ny. A Nyeri pada benjolan payudara S: 1. Lakukan pengkajian nyeri kompre
Usia : 60 tahun dirasakan sejak 4 bulan yang l Pasien mengeluh terdapat be hensif yang meliputi lokasi, karak
No. RM : 1819201 alu, pasien sudah mengalami njolan di payudara kanan, ter teristik, onset/durasi, frekuensi, k
Tgl MRS : 20 -11-2020 menopause, pernah dioperasi asa nyeri (+), hilang timbul ualitas, intensitas atau beratnya ny
DPJP : dr. A, Sp.B eksisi biopsi tumor mammae O : eri dan factor pencetus.
Onk. dekstra, tidak ada riwayat kese Kesadaran CM, TD: 120 /80, 2. Gali bersama pasien factor-faktor
Dx Medis : Ca Mamae hatan keluarga, pasien tidak m RR: 18x/menit, N: 80x/meni yang dapat menurunkan atau mem
Dx Kep : Nyeri Kronis engonsumsi obat rutin, tidak a t, S: 36,5 0C. perberat nyeri.
da riwayat alergi, pasien hany Hasil FNAB: T2N3M0 3. Berikan informasi yang akurat unt
a berhenti sejenak dari aktifita uk meningkatkan pengetahuan da
 s yang sedang dilakukan apabi n respon keluarga terhadap pengal
la terasa nyeri. aman nyeri.
4. Ajarkan prinsip-prinsip manajeme
n nyeri nonfarmakologi seperti hy
pnosis, terapi music, aromatherap
y dll.
5. Kolaborasi obat ketorolac 2 x 30
mg

6. Nama : Ny. B Pasien memiliki riwayat DM s S : 1. 1. Pemberian oksigenasi 3 lpm.

Usia : 78 tahun ejak 3 bulan yang lalu, 5 hari y Pasien mengeluh sesak, pasie2. 2. Monitor TTV.
No. RM : 1152338 ang lalu pasien mengalami luk n mengatakan mengidap DM3. 3. Monitor kadar glukosa darah, sesu
Tgl MRS : 9 Juli 2020 a pada sakrum, dan GDS tidak dan mengalami luka ai indikasi.
DPJP : dr. S stabil, pasien sering mengeluh O : 4. 4. Mengingatkan menggunakan insuli
Dx Medis : Ulcus DM sesak terutama di malam hari. Kesadaran CM, TD: 140 /90, n dengan dosis 2 unit sebelum maka
Dx Kep : Ketidakefektifa Pasien menjalani pengobatan r RR: 24x/menit, N: 88x/meni n.
n pola nafas, kerusakan integri utin serta tidak ada riwayat ale t, S: 37,8 0C. 5. 5. Pantangan makanan yang manis.
tas jaringan, risiko ketidakstab rgi. Hasil GDS: 250 mg/dl, kolest6. 6. Batasi aktivitas ketika kadar gluko
ilan kadar glukosa darah erol: 200 mg/dl. Terdapat luk sa darah lebih dari 250 mg/dl.
a di sacrum grade 3 7. 7. Melakukan perubahan posisi mirin
g kanan-kiri setiap 2 jam.
8. 8. Perawatan luka di sacrum.

Pasein di lakukan discard planing d

engan mempersiapkan untuk menja
lani perawatan di rumah. Pasien dib
eri leaflet mengenai diet DM, serta
membuat jadwal yang meliputi jad
wal minum obat nanti di rumah. W
aktu untuk melakukan montrol luka
serta rutin dalam pemeriksaan gula
darah. Pasien juga diberikan hasil p

7. Pasien atas nama Ny. F, tangg
al lahir 5-Juni-1955 (65 tahu
n), Kamar 2.1 bed 3, MRS tan
ggal 09-Juli-2020, DPJP dr. B
dengan diagnosis medis Ca O
vari dan diagnosis keperawata
n Defisien pengetahuan
8. Nama :Tn. Wawan
Umur : 45 th
No Rm : 0077231120
Tgl MRS : 8 juli 2020
DPJP : dr. A Sp.S.
DX Medis: CVA
Dx Kep :
Ganguan mobilitas fisik
Resiko jatuh
Riwayat kesehatan saat ini klie
n sudah minum obat mag, klie
n tidak ada riwayat pembedaha
n dan klien sudah menopause,
therapy obat yang sudah diberi
kan omeprazole 1 caps
Riwayat kesehatan
 Keluarga pasien mengataka
n pasien ditemukan di lanta
i saat bangun tidur tanggal
9 juli 2020 jam 06.00. saat
ditemukan pasien sudah tid
ak bisa bicara dan tidak bis
a bergerak ataupun berdiri.
Kemudian pasien di bawa k
e RS.
 Pasien tiba di IGD pukul 0
6.30, kesadaran CM
a. Riwayat Terapi
Di IGD pasien mendapat te
rapi :
 Inf RL 20 tpm
 Oksigen 3 lpm
S:
Klien mengeluh perutnya ke
mbung, sudah minum obat m
ag namun tidak mereda sela
ma beberapa hari
O:
Klien banyak bertanya, TD:
130/80 mmHg, N: 88x/I, S: 3
6,8 RR: 20x/i
S:
 Keluarga pasien mengatak
an pasien bicara tidak jelas 3. Identifikasi resiko jatuh pasien
 Keluarga pasien mengatak
an kaki dan tangan kiri tid
ak bisa digerakan
O:
 Kesadaran : CM
 TD : 140/80
 N : 80 x/ menit
 RR : 18x/menit
 S : 37,5
 GDS : 150 mg/dl
 Kloesterol : 150 mg/dl
 Tampak saat disuruh seny
um tidak simetris
 Kekuatan otot tangan kiri
emeriksan penunjang dari Rumah s
akit, surat keterangan istirahat sam
pai memastikan transportasi saat pu
lang.
Intervensi keperawatan yang perlu dil
akukan: Review pengetahuan pasien
mengenai penyakitnya, Beri ketenang
an terkait kondisi pasien, berika infor
masi mengenai pemeriksaan diagnost
ik yang tersedia, Tindakan kolaborati
f yang akan dilakukan rencana pemer
iksaan ca marker
1. Monitor KU dan TTV
2. Monitor adanya resiko dekubitus
4. Ajarkan ROM pasif
5. Bantu pasien dalam beraktivitas
6. Edukasi keluarga tentang resiko j
atuh.
Konfirmasi DPJP untuk terapi medis
dan pemeriksaan diagnostic

9. Nama : Tn. Karyad
i an HD pada tanggal 23 Juli 20
umur : 58 tahun
MRS : 23 Juli 202
0 MRS
DPJP : dr. Budi S
p. U
Hari Perawatan : Hari ke 2
Dx Medis : CKD
DX Keperawatan: Ketidakefe
ktifak pola nafas b/d hipervent
ilasi d/d takipnea dan penggun
aan otot bantu pernafasan
10. Pasien atas nama Tn. E, tangg
al lahir 10 Juli 1960 (50 t
hn), kamar 2.1. bed 3, M
RS 23 November 2020, D
PJP Dr. T dengan diagnos
is medis Sirosis dan diagn
osa keperawatan hipervol
emia. MRS tgl 10 juli 202
0 asien diberikan paracetamol ka
 Inj citicoline 500 mg pukul
07.00  Kekuatan tangan dan kaki
 Inj neurobion 3 ml drip ns
100 cc habis dalam 8 jam. Tampak bicara pelo
Pukul 07.00
Riwayat : px melakuk
20 pukul 10.00-11.30 WIB, lal
u pasien mengeluh sesak dan
Terapi : Furosemid
2 x 40 mg, aminefron 3 x 4 ka
plet
Terapi keperawatan : posisi t
ubuh (semifowler). Pemberian
O2 via nasal kanul 3l/menit
Alergi : px tidak me
miliki riwayat alergi
Riwayat kesehatan pasien saat
ini pasien mengalami penurun
an kesadaran membuka mata ji
ka di panggil dan berbicara ka
cau, telah diberikan terapi IUV
D D5% 20 tpm, dan furosemid
2x1, pasien diet sonde 1900 kk
al rendah protein 36 gr/ hari, p
rena demam, pasien tidak ada r
iwayat pembedahan dan alergi.
dan kaki kiri 2
kanan 4
S : a. Peingkatan ion serum hyd
Px mengeluh sesak nafas rogen
O : TD= 150/90, RR= 24x/ b. Peningkatan tekanan parsi
menit, N= 80x/menit, S= 37, al serum karbondioksida
5oC, Ureum 4 mg/dl, Penurunan penggunaan otot bantu pe
kreatinin 80 mg/dl, BGA Ph rnafasan
7,3, PCO2 20,1 mmhg, PO2
81 mmhg, HCO3 11,2 mmol/
l, BE -4, SaO2 96%, dan pe
nggunaan otot bantu pernafas
an.
S: Intervensi keperawatan yang perlu dil
Pasien mengalami penurunan akukan adalah:
kesadaran  Monitoring TTV
O:  Berikan terapi albumin 1x10
Hasil observasi terakhir GCS 0 ml
pasien 334 (10 – Delirium) d Monitor intake dan output cairan
engan TTV TD: 110/80 RR:
20x/m N: 70x/m, S: 37,80C.
Pasien terpasang kateter, terd
apat edema di ekstremitas ka
nan bawah, BAK seperti teh,
dan pasien mengalami milen

11. Tn.Fatih, 39 tahun, MRS 05 J
uli 2020, DPJP Dr.D dengan d
iagnosis medis Tetanus dan di
agnosa keperawatan Ketidakb
ersihan jalan nafas.
12. Nama : Tn. Koko
No RM : 280815
Tgl MRS : 23-11-2020
DPJP : Dr.Zaki
Dx Medis : CHF
Dx Kep :
- Ketidakefektifan pola nafas
- Kelebihan volume cairan
Klien dibawa ke UGD klien m
engalami kejang 2x Hasil pem
eriksaan fisik terdapat kaku ku
duk, suhu 40 0C. GCS 9. Saat
klien dipindah ke bangsal klie
n masih mengalami penurunan
kesadaran somnolen dengan G
CS 9 klien diberikan terapi Na
Cl 20 tpm, ceftriaxon D5%+Di
azepam 3 ampul 16 tpm, Ceftri
axon 1g/12 jam, Metronidazol
e 500mg/6 jam, Ranitidine 25
mg/12 jam, O2 5L/menit dan p
asien tidak ada alergi
Riwayat kesehatan :
Klien mengeluh sesak nafas
sejak seminggu yang lalu
sebelum masuk rumah sakit
sesak dirasakan terus menerus,
membaik jika pasien duduk
atau pasien tidur dengan dua
bantal, tidak mual, tidak
a. Hasil lab: SGOT dan SGP
T meningkat, Albumin 2,8 gr
/dl (hipoalbumin), dan HBSA
G +.
S:
Klien mengalami penurunan
kesadaran
O:
Hasil observasi Adanya penu
mpukan sekret,pernafasan sp
ontan,ada bunyi ronchi,TD :
130/80, RR : 24x/menit, N :
100x/menit, S : 39C, CRT <2
detik, Hasil pemeriksaan fisi
k terdapat kaku kuduk, Kesa
daran menurun somnolen den
gan GCS 9, Tidak ada distens
i kandung kemih, Peristaltik
normal 12x/menit, Turgor ku
lit baik
S:
pasien mengeluh sesak dan
nyeri dada
O:
masih terlihat edema
ekstremitas, terpasang nasal
kanul 4 lpm
TD : 140/80, RR : 24x/menit,
 Mengatur posisi menghadap k
e kanan dengan ditahan bantal
di punggung klien
 Melakukan suction
 Pemberian oksigenasi 5L/men
it
 Observasi tanda-tanda vital ti
ap 2 jam
 Klien direncanakan akan dipe
riksa cairan meningeal jam 1
3.00
 Diberikan terapi ranitidin 25
mg/12 jam, metronidazole 50
0mg/6jama
Intervensi yang perlu dilakukan :
- Pemberian okigenasi nasal 4 lpm
- Monitor TTV
- Memperhatikan pola nafas
- Monitor saturasi O2
- Monitor intake output cairan
- Kaji lokasi dan luas edema
 muntah, dan tidak nafsu N : 80x/menit, S : 37,5°C Tindakan kolaboratif yang akan
makan. dilakukan :
- Melanjutkan terapi captropil 1x1
Riwayat Terapi : tablet dan clopidogrel 3x25 mg
Klien mendapat terapi - Pemberian diuretik furosemid 3x10
captopril dan clopidogrel mg

Alergi : Discharge Planning :

Klien tidak mempunyai Pasein di lakukan discard planing
riwayat alergi terhadap dengan mempersiapkan untuk
makanan maupun obat-obatan menjalani perawatan di rumah.
Pasien diberi leaflet mengenai diet
jantung, serta membuat jadwal yang
meliputi jadwal minum obat ketika di
rumah. Keluarga diajarkan untuk
memantau intake dan output cairan
pasien. Waktu untuk melakukan
kontrol rutin ke poli jantung ketika
obat habis. Pasien juga diberikan
hasil pemeriksan penunjang dari
Rumah sakit, surat keterangan
istirahat sampai memastikan
transportasi saat pulang.

13. Nama : Tn. David Riwayat kesehatan : S: Intervensi yang perlu dilakukan :
No RM : 280816 Klien di rawat dengan keluhan Klien mengatakan menderita - Monitor kadar glukosa darah
Tgl MRS : 24-11-2020 lemas, dan ada luka pada kaki DM selama 5 tahun - Observasi keadaan luka, luas, bau,
DPJP : Dr.Adi sebalah kanan, faktor O: serta kedalaman luka
Dx Medis : DM pencetusnya peningkatan terdapat luka ulkus di tibia - Melakukan teknik perawatan luka
Dx Kep : glukosa dalam darah. (D), seluas 4 x 5 cm, basah - Memberikan posisi utk mengurangi
- Kerusakan integritas timbulnya keluhan bertahap dan mengeluarkan bau tekanan pada luka
jaringan kurang lebih selama 5 tahun TD : 130/90, RR : 20x/menit,
 (DM) N : 80x/menit, S : 38,5°C Tindakan kolaboratif yang akan
GDS : 200 mg/dl dilakukan :
Riwayat Terapi : Kolesterol total : 200 mg/dl - Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
Clindamycin 2x300 mg pemberian diet TKTP

Alergi : Pend.Kes, mengajarkan pada klien

Klien tidak mempunyai dan kelurga untuk :
riwayat alergi terhadap - Mengurangi makanan yang banyak
makanan maupun obat-obatan mengandung gula & karbohidrat
- Jangan mengurangi jadwal makan
atau menunda waktu makan karena
akan menyebabkan fluktuasi
(ketidakstabilan) kadar gula darah
- Hindari konsumsi makanan tinggi
lemak yang banyak mengandung
kolestrol LDL

14. Nama : Tn. Jarwo Riwayat kesehatan : S: Intervensi yang perlu dilakukan :
No RM : 280817 Klien mengatakan nyeri perut masih merasakan nyeri di - Kaji lokasi, karakteristik, durasi,
Tgl MRS : 25-11-2020 kanan bawah, nyeri seperti area operasi dengan skala dan kualitas nyeri
DPJP : Dr.Adi ditusuk-tusuk. Nyeri yang nyeri 5 - Ajarkan teknik non-farmakologi
Dx Medis : Apendicitis dirasakan klien sudah sejak 1 O: relaksasi dan distraksi
Dx Kep : bulan lalu, setelah klien Leukosit : 8.000 - Kaji area luka operasi
- Nyeri akut mengonsumsi makanan pedas. GDS : 140 mg/dl - Observasi keadaan luka operasi
- Kerusakan integritas kulit Kemudian oleh keluarga klien TD : 130/80, RR : 18x/menit, - Lakukan perawatan luka operasi
dibawah ke dokter untuk N : 90x/menit, S : 36,5°C - Monitor TTV
dilakukan pemeriksaan. Lalu Hasil USG Abdomen
dokter menyarankan untuk ditemukan bagian Tindakan kolaboratif yang akan
dilakukan operasi karena memanjang pada tempat dilakukan :
terkena apendicitis yang terjadi inflamasi pada - Inf Ns 20 tpm
appendiks - Inj Ranitidin 2x25 mg
Riwayat Terapi : - Inj Ketorolac 2x30 mg
Saat ini klien telah dilakukan
operasi, dan post op hari Pasien rencana KRS jam 10 setelah
pertama visite dokter

Alergi :
Klien tidak mempunyai
riwayat alergi terhadap
makanan maupun obat-obatan