Implementasi Keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam DX Implementasi Evaluasi Nama&Paraf
25/11/21 Melakukan handover DX 1 : Wida/Tanto

07.00 dengandinasmalam S :Pasienterpasangett
H: KU sakitberat, Kes somnolent, O :Kes Somnolent, E2M5Vett, Pupil isokor2/2reaksicahaya +/+, TD
E2M5Vett, pupil isokor2/2 reaksi +/+, : 106/78 mmHg, N 120 x/mnt, Sh : 36,7, RR : 17 x/mnt, kejang 1
terpasang ventilator mode simv peep kali kuranglebih 2 menit
5, PS 10, RR 12, TV 400 FiO2 50%, A :Masalahkeperawatanperubahanperfusijaringanserebralbelumterat
08.00 3
NGT di klem, iv line di ta ki no 20 asi
08.15 1,2,3,4 cairanRL 1500 ml/ 24 P :Intervensi di lanjutkan :
jam ,dobutamine 5 mcg/kgbb/mnt, DC Mandiri :
+ urinkuningpekat - Monitor TTV, kesadaran, evaluasi pupil,
Memberikanterapinorepineprin 0,05 ukuranbentukkesamaan dan reaksiterhadapcahaya,
mcg/kgbb/mnt - Letakanposisikepala 15-30 derajat
H :tensi naik 114/76 mmHg, - Cegahterjadinyamengejan
Memonitortanda-tanda vital, - Pantaupemberianoksigen
08.30 1,2,3 tingkatkesadaran ,adanyadyspneu, Kolaborasi :
takipneu, takikardia, warnakulit, - Pemberianterapi citicoline 2x500 mg iv,
09.00 2 kelembapankulit, peningkatan TIK,
auskultasibunyinafas , DX 2 :
H :Kesadaran somnolent , E 2 M4 S :Pasienterpasangett
09.20 1 Vett, TD :114/76mmHg N: 126x/mnt, O : RR : 17 x/mnt, retraksi dada berkurang , terpasangalatbantunafas
RR: 16 x/mntSh : 36,8 , , suaranafasronkhi, sat O2 98% dengan ventilator FiO2 50 %
09.30 2,3,4 tampakretraksi dada+, A :Masalahkeperawatan Pola nafastidakefektifbelumteratasi
suaranafasrhonki+, P :Intervensidilanjutkan :
10.00 4 Mandiri :
sianosistidakada,crt< 3 dtk,
kulitlembab, pergerakan dada - Monitor polanafas dan status oksigen
simetris, muntah-, - Pertahankanjalannafas yang paten
3 Memberikanposisi semi fowler 45 - Posisikanpasienuntukmemaksimalkanventilasi
11.00
derajat, mengamatipergerakan dada - Anjurkanpasienuntukistirahat dan nafasdalam
adanyaretraksi dada - Auskultasibunyinafas
Melakukan suction dan chesfisioterapi - Pertahankanhidrasi yang adekuat
12.00 1,3,4 H : Sputum Kolaborasi :
pasienkuningencerproduksi +,
reflekbatukkuat, DX 3 :
13.00 1,2 pasientampaksesakberkurang, S :Pasienterpasangett
MendampingidrdiahSpAnvisit : O :TD : 106/78 mmHg, N 120 x/mnt, Sh : 36,7, RR : 17 x/mnt,,
H : terapi lain lanjut pasientampaklemah, CRT<3dtk, sianosistidakada,
Memonitor status cairandan Terpasangcairangelafusal 1500 ml/24 jam, Dobutamin 5
memberikan diet cair mcg/kgbb/mnt, Norepineprin 0,05 mcg/kgbb/mnt
: cairanRL 1500 ml/24 jam, diet P :Masalahkeperawatanpenurunancurahjantungbelumteratasi
14.00 1,2,3 nefrisol 200 mlresidunegatif A: Intervensidilanjutkan
Melakukankompres NS 0,9% di kaki Mandiri :
kanan - Monitor adanyatakipneu, dypsnue, TTVkelembapankulit,
H :lukaselulistismasihtampakkemerah CRT, evaluasiadanyanyeri dada, adanyapenurunan cardiac
an di kompres ns output
Mengambil sample darahuntukm Kolaborasi :
kultur darah - Pantaugambaran EKG
H : sample diambil di keduasisi yang - Pantaupemberianobat-obat vasopressin dan inotropik
berbeda DX 4
Mengganticairaninfusdengangelafusal S :Pasienterpasangett
1500 ml/24 jam O :Sh : 36,8, HR 120 x/mnt, RR 17 x/mnt, kulitterabahangat, elastis,
H :tensi naik di 112/67 mmHg terapi PCT 3x 1 gr iv bolus
Memberikanterapi antibiotic Kulitkemerehan di kaki kanan
meropenem 1 gr iv, citicholine 1 BC + 293,4 ml/8 jam ,
ampil iv, PCT 1 gr IV , A :Masalahkeperawatanhipertermibelumtertasi
H :obatmasuk, demamtidakada, P :Intervensidilanjutkan
Melapor pada dr jaga Mandiri :
ruanganpasienmengalamikejang, Sat - Monitoring suhu, warnakulit, HR, RR,
O2 68%, HR : 135 x/mnt, , muntah +, - Monitoring intake output
instruksidrjaga ,saturasinaikan 100 %, - Monitoring hidrasi
bolus midazolam 2 mg, suction dan - Komprespasien
alirkan NGT Kolaborasi :
H :kejangberhentikuranglebih 2 - PCT 3x1 gr IV
menit, saturasi naik ke 96%, - R/ pemberian hydrocortisone 200 mg 1x1 iv bolus pelan
ngtdialirkanresidu + - FU hasil kultur darah (cektgl 25/12/21)
kekuningankuranglebih 100 ml,
Memonitoring TTV dan kesadaran ,

Balance cairan
H : Kes DPO, TD : 106/78 mmHg, N
120 x/mnt, Sh : 36,7, RR : 17 x/mnt,
Intake : 725,4 ml/8jam,. Output 432
ml/8jam bc :+ 293,4 ml/8 jam , urin
50 ml /8jam , diuresis : 0,08
ml/kgbb/jam,
26/11/21 DX 1 :
07.00 Melakukan handover S :Pasienterpasangett
1 dengandinasmalam O : Kes Somnolent, E2M5Vett, Pupil isokor 2/2 reaksicahaya +/+,
H: KU sakitberat, Kes somnolent, TD : 120/78 mmHg, N 110 x/mnt, Sh : 36,9, RR : 17
E2M5Vett, pupil isokor 2/2 reaksi x/mnt,kejangtidakada.
+/+, terpasang ventilator mode simv A : Masalah keperawatan perubahan perfusi jaringan serebral
peep 5, PS 10, RR 12, TV 400 FiO2 belum teratasi
50%, NGT di klem, iv line di ta ki no P :Intervensi di lanjutkan :
08.00 1,2,3,4
20 cairangelafusal 1500 ml/ 24 jam , Mandiri :
dobutamine 5 mcg/kgbb/mnt, - Monitor TTV, kesadaran, evaluasi pupil,
norepineprin 0,05 mcg/kgbb/mnt, DC ukuranbentukkesamaan dan reaksiterhadapcahaya,
+ urinkuningpekat - Letakanposisikepala 15-30 derajat
Memonitortanda-tanda vital, - Cegahterjadinyamengejan
tingkatkesadaran ,adanyadyspneu, - Pantaupemberianoksigen
08.45 2 takipneu, takikardia, warnakulit, Kolaborasi :
kelembapankulit, peningkatan TIK, - Pemberianterapi citicoline 2x500 mg iv,
auskultasibunyinafas , - R/ konsulneorologi
09.00 2
H :Kesadaran somnolent , E 2 M4 - HD rutin
09.00 1 Vett, TD :110/74mmHg N: 112x/mnt,
RR: 18 x/mntSh : 36,5 , DX 2 :
09.30 2,3,4 tampakretraksi dada+, S :Pasienterpasangett
suaranafasrhonki+, O : RR : 17 x/mnt, retraksi dada berkurang , terpasangalatbantunafas
sianosistidakada,crt< 3 dtk, , suaranafasronkhi, sat O2 98% dengan ventilator FiO2 50 %
10.00 4 kulitlembab, pergerakan dada simetris A :Masalahkeperawatan Pola nafastidakefektifbelumteratasi
, muntah-, P :Intervensidilanjutkan :
11.00 3 Melakukan suction dan chesfisioterapi Mandiri :
H : Sputum - Monitor polanafas dan status oksigen
12.00 1,3,4 - Pertahankanjalannafas yang paten
pasienkuningencerproduksi +,
reflekbatukkuat, - Posisikanpasienuntukmemaksimalkanventilasi
13.00 1,2 pasientampaksesakberkurang - Anjurkanpasienuntukistirahat dan nafasdalam
Memberikanposisi semi fowler 45 - Auskultasibunyinafas
derajat, mengamatipergerakan dada - Pertahankanhidrasi yang adekuat
14.00 1,2,3 adanyaretraksi dada Kolaborasi :
Mendampingi dr diah SpAn visit : - R/ Pemberianinhalasi
H : Saran HD
Memonitor status cairan dan
memberikan diet cair DX 3 :
: cairangelafusal1500 ml/24 jam, diet S :Pasienterpasangett
nefrisol 200 ml residunegatif O :pasientampaklemah, TD : 120/78 mmHg, N 110 x/mnt, Sh :
Melakukankompres NS 0,9% di kaki 36,9, RR : 17 x/mntCRT<3dtk, sianosistidakada,
kanan Terpasangcairangelafusal 1500 ml/24 jam, Dobutamin 5
H :lukaselulistismasihtampakkemerah mcg/kgbb/mnt, Norepineprin 0,05 mcg/kgbb/mnt
an di kompres ns P :Masalahkeperawatanpenurunancurahjantungbelumteratasi
Memberikanobat dobutamine 5 A: Intervensidilanjutkan
mcg/kgbb/mnt Mandiri :
H :tensistabildi 120/89 mmHg - Monitor adanyatakipneu, dypsnue, TTVkelembapankulit,
Memberikanterapi antibiotic CRT, evaluasiadanyanyeri dada, adanyapenurunan cardiac
meropenem 1 gr iv, citicholine 1 output
ampil iv, PCT 1 gr IV , Kolaborasi :
H :obatmasuk, demamtidakada, - Pantaugambaran EKG
Mengecekresidu NGT dan bising - Pantaupemberianobat-obat vasopressin dan inotropik
usus, DX 4
H :residu 100 kekuningan, BU lemah , S :Pasienterpasangett
lapordr jaga , sementaradialirkanngt O :Sh : 36,9, HR 110 x/mnt, RR 17 x/mnt, kulitterabahangat, elastis,
dan puasacek GDS hsl 97 mg/dl, terapi PCT 3x 1 gr iv bolus
Memonitoring TTV dan kesadaran , Kulitkemerehan di kaki kanan
Balance cairan BC + 193,4 ml/8 jam ,
H : Kes somnolen, TD : 120/78 A :Masalahkeperawatanhipertermibelumtertasi
mmHg, N 110 x/mnt, Sh : 36,9, RR : P :Intervensidilanjutkan
17 x/mnt, Intake : 625,4 ml/8jam,. Mandiri :
Output 432 ml/8jam bc : + 193,4 ml/8 - Monitoring suhu, warnakulit, HR, RR,
jam , urin 50 ml /8jam , diuresis : 0,08 - Monitoring intake output
ml/kgbb/jam, - Monitoring hidrasi
- KompresNs pada selulitis
Kolaborasi :
- PCT 3x1 gr IV

Implementasi Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Implementasi Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam DX Implementasi Evaluasi Nama&Paraf

25/11/21 Melakukan handover DX 1 : Wida/Tanto

Memonitoring TTV dan kesadaran ,

Anda mungkin juga menyukai