Lampiran 6

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang PICU

I. Identitas Klien
Nama :An. A Umur : 3 tahun 2 bulan
No MR : 00945358 Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal : 19 Januari 2017 Hari rawat ke :2
Agama : Islam Status :
Alergi : Tidak Ada BB/TB : 11,5 kg / 91 cm
Alamat rumah :Gg. Lancar, Sumur Batu, Jakarta Pusat
Diagnosa medis : Bronchopneumonia

II. Alasan di rawat di PICU (termasuk riwayat sakit)

Tanggal 19-01-2017 klien masuk UGD dengan keluhan sesak, batuk, sekret ada. Pasien
dipindahkan ke PICU RSIJCP dengan terapi nebulizer ventolin ½ : pulmicort ½,
anbacim inj. 3 x 250 mg, facemask 6 lt/mnt, ivline kaen 1b 500cc/12jam, sumerol 2 x 10
mg inj., pct 3 x sdt, vectryin sirup 3 x ½ cth.
Tanggal 20-01-2017, jam 10.00 WIB klien mengalami penurunan kesadaran apatis GCS
12 NCH +, akral dingin, retraksi dinding dada +, RR 80x/mnt, saturasi 96 % dengan O2
NRM 8 lt/mnt. Kemudian klien diberikan terapi sumerol 10 mg iv, inhalasi meptin ½:
pulmicot ½, NaCl 0,9 3 cc. Pasang DC, cek AGD, elektrolit, GDS ur/cr. Jam 12.45
pasien dipindahkan ke PICU.

III. Pengkajian fisik dan pengkajian umum

Pernapasan  Dispneu +, retraksi dinding dada +, NCH +

 RR 55 x/mnt, sat 93%
 Ronchi +/+, wheezing -/- bentuk dada burung
Kardiovaskuler  BJ I, II normal, mur/mur -, galop -,
 TD 90/59 mmHg, HR: 165 x/mnt
Gastrointestinal  BU 10 x/menit

Neurologi  Kesadaran : apatis

 GCS E M V
 Reflek cahaya +, pupil ka/ki = 2/2
Genitourinari  Genital terpasang DC, produksi urin 550 cc/24 jam

Endokrin  Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid

Muskuloskeletal  ROM aktif
Integumen  Turgor elsatis, kulit lembab tidak ada laserasi

Nutrisi  BB 11,5 kg

Cairan  Klien terpasang iv line kaen 1B 500 cc/12jam, mukosa bibir kering

Istirahat-tidur  Klien terlihat gelisah karena sesak, sering terbangun

Psikososial -

Spiritual -

Tanggal 19-01-2017
Hasil PH : 7,463
lab/diagnostik PCO2 : 33,5 mmHg
PO2 : 63,8 mmHg
HCO3 : 24,2 mEq/lt
BE : 0.2 mmol/lt
O2 sat : 93,2 %
E : Na : 135
K : 3,68
Cl : 109
Hb : 9,8 gr/dl
HT : 38,2%
Leukosit : 18,48
Trombosit : 266

Tanggal 20-01-2017
PH : 7,40
PCO2 : 44,4 mmHg
PO2 : 101,5 mmHg
HCO3 : 17,6 mEq/lt
BE : - 10,6 mmol/lt
O2 sat : 96,4 %
E : Na : 144
K:5
Cl : 102
Hb : 11,9 gr/dl
HT : 35,6%
Leukosit : 17,54
Trombosit : 301
 Program terapi  Kaen 1B 500 cc/12jam
 Anbacim 2 x 500 mg iv
 Gentamicin 2 x 25 mg iv
 Somerol 2 x 10 mg iv
 Inhalasi meptin ½ : pulmicot ½ : NaCl 3 cc 3 x/hari
 Rencana PRC 100 cc, pre lasix 5 mg iv

IV. Analisa Data

Tgl Data Fokus Problem Etiologi

19/0 DS : - Gangguan  Perubahan
1 DO : Kes apatis, K/U lemah, pasien pertukaran gas membran
tampak gelisah, NCH +, RR 50 alveolus kapiler
x/mnt, dispnea, retraksi dinding dada  Gangguan
+, ronchi +/+, saturasi 93%, PH 7,46, kapasitas
PCO2 : 33,5 mmHg, PO2 : 63,8 pembawa
mmHg, HCO3 : 24,2 meq/l, BE : 0,2 oksigen darah
mmol/l, Hb 9,8 mg/dl

DS : -

DO : Kes apatis, K/U lemah, konjungtiva Ketidakefektifan Penurunan kon-

anemis, akral dingin telapak tangan pucat, jaringan perifer sentrasi Hb dalam
TD : 90/59 mmHg, HR : 165 x/mnt, sat- darah
urasi 93%, CRT > 3 dtt

V. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus

kapiler, gangguan kapasitas pembawa oksigen darah
2. Ketidakefektifan perpusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasi Hb dalam darah

VI. Diagnosa dan Perencanaan

 Tgl Diagnosa Tujuan/KH Intervensi
Keperawatan
19/0 Gangguan pertukaran Gangguan pertukaran - Catat pergerakan dada dan
1 gas berhubungan gas teratasi setelah kesimetrisan, penggunaan otot-
dengan perubahan dilakukan tindakan otot tambahan.
membran alveolus
keperawatan selama 1 x - Monitor suara nafas
kapiler, gangguan
kapasitas pembawa 24 jam. - Auskultasi suara nafas, catat
oksigen darah adanya suara tambahan.
KH: - Atur posisi pasien
- Ventilasi dan - Identifikasi perlunya pemasangan
oksigenisasi adekuat alat bantu pernafasan
- Tidak ada tanda - Berikan nebulizer sesuai terapi
distres pernafasan - Lakukan fisioterapi dada
- Dispneu tidak ada - Auskultasi suara nafas setalah
- Tanda-tanda vital tindakan
dalam batas normal

Perfusi jaringan perifer - Observasi tanda-tanda vital

Ketidakefektifan per- - Kaji pengisian CRT, kaji warna
19/0 pusi jaringan perifer adekuat setelah kulit
1 berhubungan dengan dilakukan tindakan
- Kaji tingkat kesadaran pasien
penurunan konsen- keperawatan selam 1 x
trasi Hb dalam darah 24 jam - Pertahankan suhu tubuh dan
lingkungan tetap hangat
KH: - Berikan oksigen sesuai indikasi
- Tanda-tanda vital - Kolaborasi dalam pemberian
dalam batas normal produk darah sesuai indikasi
- Akral hangat - Kolaborasi dalam pemeriksaan
CRT < 2 dtk Hb, Ht

VII.Implementasi dan evaluasi

Dx Tgl/ Implementasi dan respon Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf
jam
1 19/01 - Mengobservasi tanda-tanda S:-
vital dan memonitor status O: Kes apatis, K/U: lemah,
16.00 pernafasan pasien ronchi +/+, wheezing -,
R/ TD: 90/59 mmHg, HR: RR: 45 x/mnt, sat 95%,
165 x/mnt, sat : 93%, RR: NCH +, retraksi dinding
50 x/mnt, NCH +, retraksi dada +, terpasang O2
dindin dada + simplemask 6 ltr/mnt
- Mengauskultasi suara paru A: Masalah teratasi sebagian
R: ronchi +/+, wheezing: -/- P: Pertahankan intervensi
- Memberikan posisi
semifowler
R: pasien tidur denga
semifowler
- Kolaborasi dalam
pemberian oksigen
R: pasien terpasang simple
mask 6 lt/mnt
- Memberikan nebulizer
17.00
R: pasien tampak menangis
- Mengauskutasi suara paru
setelah nebulizer
R: ronchi +/+, wheezing: -

- Mengkaji CRT dan warna S: -

2 19/01
kulit pasien O: Kes apatis, K/U: lemah,
16.00 R: CRT > 3 dtk, telapak CRT > 3dtk, akral dingin
tangan pucat telapak tangan pucat
- Mengkaji tingkat kesadaran A: Masalah belum teratasi
pasien P: Pertahankan intervensi
R: kesadaran apatis
- Memberikan selimut ekstra
R: pasien tampak lebih
19.00 nyaman
- Memberikan PRC 100 cc/2
jam
R: pasien terpasang PRC

1 - Mengobservasi tanda-tanda
 vital dan memonitor status
20/01 pernafasan pasien
R: TD: 97/65 mmHg, HR:
16.00 140x/mnt, RR: 40x/mnt, sat
95%, NCH +, retraksi
dinding dada +
- Mengauskulasi suara paru
R: Ronchi minimal,
wheezing -/-
- Memberikan nebulizer
sesuai terapi
R: pasien menangis
17.00
2 - Mengkaji CRT
R: CRT < 3 dtk
20/01 - Melakukan cek lab Hb, Ht
R: Hb : 11, 9, Ht: 35,6
16.00
- Mempertahankan suhu
tubuh dan lingkungan tetap
hangat
1 - Mengkaji tanda-tanda vital
dan status pernafasan pasien
21/01 R: TD: 106/60, HR: 138
x/mnt, RR: 35 x/mnt, sat
16.00 98%
- Mengauskultasi suara nafas
pasien
R: Ronchi minimal
- Memberikan nebulizer
17.00 sesuai terapi
R: pasien menangis
- Mengauskultasi suara nafas
setelah tindakan
R: ronchi minimal
- Mengkaji CRT
2
S:-
O: Kes apatis, K/U: lemah,
ronchi minimal, wheezing
-, RR: 40 x/mnt, sat 96%,
NCH +, retraksi dinding
dada +, terpasang O2
simplemask 6 ltr/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
S: -
O: Kes apatis, K/U: lemah,
CRT < 3dtk, TD: 106/60,
HR: 130 x/mnt, akral
hangat, telapak tangan
kemerahan, Hb: 11,9, Ht:
35,6
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
S:-
O: Kes CM, K/U: sedang,
ronchi minimal, wheezing
-, RR: 35 x/mnt, sat 98%,
retraksi dinding dada +,
terpasang O2 simplemask
6 ltr/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
 R: CRT< 2 dtk
21/01 - Mempertahankan suhu
tubuh dan lingkungan
16.00
R: Pasien diselimuti dengan
selimut ekstra, akral hangat
S: -
O: Kes CM, K/U: sedang,
CRT < 2dtk, TD: 105/65,
HR: 125 x/mnt, akral
hangat, telapak tangan
kemerahan
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
-