LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN RESPIRATION FAILURE,

ASIDOSIS METABOLIK ec. AKI DI RUANG GICU RS.
DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH:

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN
I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Tanggal Lahir : 14 Maret 1961
Tanggal Masuk : 06 Desember 2016
Tanggal Pengkajian : 08 Desember 2016
Hari Perawatan :2
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Respiratory Failure ec. Edema paru + asidosis metabolik EC
AKI.
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama.
Gagal nafas

Riwayat pasien masuk Rumah Sakit. Pasien datang rujukan Rumah Sakit Kasih
Bunda tanggal dengan penurunan kesadaran. Pasien dirawat di Rumah sakit bunda
selama .. hari dengan Kesadaran menurun diawali dengan kejang yang hilang timbul
selama 30 menit. Saat datang tanda-tanda vital: TD 210/115 mmHg, HR 120x/mnt,
RR 32 x/mnt, T 36.7oC. Pasien diperiksa AGD dengan hasil: pH 6.981, PCO2 42.9,
PO2 267, HCO3 9.7, TCO2 21.6, BE -22.8, Saturasi 99.6%.

Riwayat penyakit pasien. Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat

hipertensi. Selama pasien di ICU, pasien pernah dilakukan tindakan hemodialisa pada
tanggal 7 Desember 2016.

c. Pemeriksaan Fisik (tanggal 08 Desember 2016)

1. Keadaan Umum: sakit berat
Kesadaran: tidak dapat diukur karena dibawah pengaruh obat, midazolam drip 3
mg/jam.
Tanda Vital: TD 120/60 – 154/84 mmHg dengan perdipine drip 0.5
mcg/kgBB/mnt ; HR 96-98 x/mnt; RR 22-26 x/mnt dengan menggunakan
ventilator mode PS ; saturasi 92-100% dengan FiO2 50%.
2. Pengkajian
 a) S. Respirasi: pernafasan cuping hidung (-), sekret (+), warna merah purulen,
batuk (-), tekanan cuff 30 mmH2O, pasien terpasang ET no.7.5 kedalaman 21,
dihubungkan ke mesin ventilator dengan mode PS 8 PEEP 8 FiO2 50%,
retraksi (-), bentuk simetris, pergerakan dada simetris, suara napas vesikuler,
b) S. Kardiovaskuler: anemis (-), sianosis (-), jugular (-), nadi teraba kuat,
gambaran EKG sinus ritme dengan HR 96-98 x/mnt, ST depresi ( )
konjungtiva tampak anemis, kulit teraba hangat, CRT 2 detik, ekstremitas
tampak odem. Pasien terpasang CDL di klavikula kanan.
c) S. Gastrointestinal: pasien terpasang NGT, pasien diberi diit LTF 6x120cc,
BAB konsistensi lunak tanpa ampas, warna coklat, berwarna kuning,
konsistensi lunak, peristaltik
d) S. muskuloskeletal: tidak ada fraktur, kekuatan otot tdaj dapat dihitung.
e) S. Neurologi: Tidak dapat dikaji karena pasien berada di bawah pengaruh
obat.
f) S. Integumen: Kulit teraba lembab, tidak ada luka.
Risiko jatuh diukur menggunakan morse false scale dengan total skor 50
(berisiko tinggi)
g) Pengkajian risiko dekubitus.
Risiko dekubitus menggunakan braden scale dengan total skor 16 (berisiko).
d. Pemeriksaan Diagnostik
CT-Scan (Tgl 1 Desember 2016)
Hasil: Proses infark di daerah corona radiata sampai lobus parietalis kiri. Tidak
tampak SOL/proses perdarahan intracranial.
oto Thorax (Tgl 7 Desember 2016 Pkl 19.45)
Kesan:
- Tidak tampak pneumothoraks
- Kardiomegali tanpa bendungan paru
- ETT dengan ujung setinggi corpus vertebra thorax 3-4 (auskultasi)
- CDL setinggi corpus vertebra thorax 3-4 (arkus aorta)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Tanggal 7 Desember 2016
Hematologi
PT-INR
Masa Protrombin (PT) 10.3 detik 9.1 – 13.1 
 INR 0.97    0.83 – 1.16
APTT 27.3 detik  15.9 – 35.9
D-Dimer Kuantitatif 7.5 mg/L  <0.55
Kimia Klinik
Laktat 0.5 mmol/L  0.7 – 2.5
Bilirubin Total 0.09 mg/dL  s/d 1.0
Bilirubin Direk 0.06 mg/dL  s/d 0.3
Bilirubin Indirek 0.03 mg/dL  s/d 0.75
Albumin 2.4 g/dL  3.5 – 5.2
AST (SGOT) 13 U/L 37C  <31
ALT (SGPT) 3 U/L 37C  <33
Protein Total 4.9 g/dL  6.6 – 8.7
Kolesterol Total 209 mg/dL  < 200
Kolesterol HDL 14 mg/dL  > 45
Kolesterol LDL 105 mg/dL  < 155
Trigliserida 355 mg/dL  < 135
GDS 185 mg/dL  < 140
Analisa Gas Darah  
pH 7.280    7.35 – 7.45
PCO2 15.0 mmHg  32 – 42
PO2 184.0 mmHg  80 – 108
HCO3 7.0 mEq/L  22 – 26
TCO2 7.5 mmol/L  22 – 29
Base Excess -190 mEq/L  (-2) – (+3)
SaO2 99.0 %  95 – 98%
Hb

e. Penatalaksanaan Yang Telah dilakukan

Terapi obat-obatan (8 Desember 2016)
 Ceftazidime 3 x 2 gr iv
 Levofloxacin 1 x 750 mg iv
 Omeperazole 2 x 40 mg iv
 Heparin 2 x 5000 unit sc
 Pracetamol 4 x 1 gr iv
 Aspilet 1 x 80 mg tab
 Nebulizer dengan Nacl 0.9% 4 x/hari
 Perdipine drip 0.5 mcg/kgBB/mnt
 Midazolam 3 mg/jam iv drip
 NacL 3 % 830 cc habis dalam 24 jam iv
 KCL 25 meq habis dalam 4 jam iv
 Ca Gluconas 2 gr iv habis dalam 1 jam
II. ANALISA KASUS
a. Pathway
b. Analisa Data
Data Penunjang Penyebab Masalah
DS: Ketidakseimbangan cairan
- Keluarga mengatakan lebih dari kebutuhan dan
pasien memiliki riwayat imbalance elektrolit :
hipertensi hiponatremi, hipokalemi,
DO: hiperkalsemi
- pH 7,26
- pCO2 12
- HCO3 5
- BE -21
- Asidosis metabolik tidak
terkompensasi
- AKI
DS: Perfusi Gangguan pertukaran gas
DO :
- Riwayat gagal nafas
- pH 7,26 (abnormal)
- pCO2 12 (turun)
-

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

-

Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan 1. pertahankan intake dan output yang seimbang
keperawatan 3x8 jam 2. monitoring TTV khususnya tekanan darah dan HR
ketidakseimbangan 3. monitoring indikasi kelebihan cairan
elektrolit teratasi dengan 4. batasi intake cairan jika nilai Na < 130 mEq
kriteria hasil : 5. berikan oral hygenen dengan menggunakan HCO3
- pH 7,35 -7,45 dan bilas dengan lemon, glycerin swabs
- pCO2 35-45 6. identifikasi dan atasi penyebab masalah (asidosis
- HCO3 22-26 metabolik)
- BE < -21 7. monitoring berkala nilai gas darah arteri
- Na 135-145 8. monitoring elektrolit serum khususnya potasium
 9. modifikasi diit sesuai indikasi : rendah protein, tinggi
karbohidrat
10. anjurkan untuk melakukan terapi pengganti
ginjal/dialisis
Setelah dilakukan tindakan 1. monitoring kedalam, kecepatan pernafasan
keperawatan 3x8 jam 2. kaji suhu kulit, warna dan capilari reffil
gangguan pertukaran gas 3. kaji adanya suara nafas abnormal (snoring,
teratasi dengan kriteria hasil : wheezing, ronkhi)
- pH 7,35 – 7,45 4. monitoring pola nafas bradipnue, takipnue,
- pO2 hiperventilasi, pernafasan kusmaul, cyene stoke, dan
- apnue
5. auskultasi paru setelah tindakan
6. monitoring ventilator pada TV peak pressure
7. catat perubahan pada SaO2, CO2 dan gas darah arteri
IV. IMPLEMENTASI
a. Catatan Perkembangan
Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Jumat, 8 Desember Pukul 08.00 Pukul 14.00
2016 - Pasien dimandikan S: “...”
- Pasien dilakukan oral hygiene dengan cairan... O:
- Melakukan suctioning lewat ETT dan mulut - Pasien sadar, tidak kontak, GCS
pasien. E4M6Vt
- Mengambil dan menganalisa darah arteri - TD 119/63 – 154/84 mmHg; HR 87 –
- Montoring BC 98 x/mnt; 22 – 26 x/mnt; saturasi 92 –
- Monitoring TTV 100 % dengan ventilator mode PS 8
Pukul 09.00 PEEP 8 FiO2 50%; T 36oC – 36.4oC.
- Memberi obat-obatan sesuai order.
- Mengobservasi kesadaran pasien.
- Monitoring derajat edema
Pukul 10.00
- Melakukan koreksi NaCl 3% 850cc habis dalam
24 jam.
Pukul 11.00
- Memberi obat antibiotik
- Memberi LTF 120 cc
 - Mengukur CVP
- Monitoring BC
Pukul 12.00
- Memberi obat antipiretik
Pukul 13.00
- Memberi obat: aspilet
- Memberi obat heparin
- Monitoring BC

11. modifikasi diit sesuai indikasi : rendah protein, tinggi karbohidrat

anjurkan untuk melakukan terapi pengganti ginjal/dialisis