KASUS 1:

FORM PENGKAJIAN RISIKO LUKA TEKAN

BRADEN SCALE

Nama Pasien : Tn. S No. RM : 626263

Tanggal : _ Ruang Rawat :

PARAMETER TEMUAN SKOR

3
Persepsi 1. Tidak merasakan 2. Gangguan sensori 3. Gangguan sensori 4. Tidak ada
sensori atau respon terhadap pada bagian ½ 1 atau 2 ekstremitas gangguan sensori,
stimulus nyeri, permukaan tubuh atau berespon pada berespon penuh
kesadaran menurun. atau hanya perintah verbal tapi terhadap perintah
berespon pada tidak selalu mampu verbal.
stimuli nyeri. mengatakan
ketidaknyamanan.

3
Kelembapan 1. Selalu terpapar 2. Sangat lembab. 3. Kadang lembab. 4. Kulit kering.
oleh keringat atau
urine basah
2
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa berjalan, 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan
ditempat tidur. Tidak dapat atau tanpa sekitar ruangan.
menopang berat bantuan. Berjalan Sering berjalan
hanya dalam jarak ke luar kamar
badannya sendiri dan pendek/dekat,
/ atau harus dibantu sedikitnya 2 kali
lebih banyak di
pindah ke atas kursi kursi atau tempat sehari dan di
atau kursi roda. tidur. dalam kamar
sedikitnya 1 kali
tiap 2 jam selama
terjaga.

2
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah
bergerak, merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa bantuan.
imobilisasi total. secara tepat dan tubuh atau ekstremitas Tidak memiliki
Tidak dapat teratur, keadaan dengan mandiri, ketidakterbatasan
melakukan sangat terbatas. mobilisasi agak dalam mobilisasi.
perbuahan posisi Kadang terbatas.
tubuh atau melakukan
ekstrimitas tanpa perubahan kecil
bantuan, walaupun pada posisi tubuh
hanya sedikit. dan ekstrimitas.
1
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat menghabis
menghabiskan 1/3 menghabiskan menghabiskan lebih kan porsi
porsi makannya, ½ porsi dari ½ porsi Makannya, tidak
sedikit minum, puasa makanannya makannya. memerlukan
atauminum air putih, atau intake suplementasi
atau mendapat infus cairan kurang nutrisi.
lebih dari 5 hari. dari jumlah
optimum.
2
Gesekan 1. Tidak mampu 2. Bergerak 3. Tidak memiliki
mengangkat tanpa lemah, masalah.
terjatuh. Seringkali membutuhkan Bergerak di atas
terjatuh ke atas bantuan tempat tidur
tempat tidur atau minimal maupun kursi
kursi, sering mengangkat dengan mandiri
membutuhkan tubuhnya. dan mempunyai
maksimum untuk otot yang cukup
posisi kembali. kuat untuk
Adanya gelisah, mengangkat
kejang, kontraktur sesuatu sambil
atau agitasi bergerak.
menyebabkan friksi
terus menerus.
TOTAL SKOR 13

Kesimpulan (beri tanda √)

a. Risiko ringan jika skor 15-23 ( )
b. Risiko sedang jika skor 13-14 ( √ )
c. Risiko berat jika skor 10-12 ( )
d. Risiko sangat berat jika skor < 10 ( )
 Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Pasien mengeluh nyeri Agen pencedera fisik Nyeri Akut
dada kiri dan ulu hati seperti
tertindih benda berat, nyeri
meningkat bila beraktifitas
dan berkurang dengan
istirahat
DO : skala nyeri 6-7
DS: Riwayat merokok 1 Penurunan curah jantung
bungkus / hari
DO : riwayat merokok
selama 20 tahun saat ini
masih merokok sehari 1-2
batang.
DS: pasien Nampak Lemah Gangguan psikologis Defisit nutrisi
dengan tidak nafsu makan
hanya 1/3 porsi
DO: Pemeriksaan fisik:
tampak lemah, ekpresi
kesakitan, frekwensi napas
23 kali/menit, frekwensi
nadi 83 kali/ menit regular
pulsasi lemah, TD 125/85
mmHg, akral dingin, tidak
ada sianosis, waktu
pengisian kapiler 3 detik.
Terpasang kateter sejak,
produksi urine 1200/24 jam
KASUS 2:

FORM PENGKAJIAN RISIKO LUKA TEKAN

BRADEN SCALE

Nama Pasien : Tn. m No. RM : 242463

Tanggal : _ Ruang Rawat : Ruang ICU

PARAMETER TEMUAN SKOR

1
Persepsi 1. Tidak merasakan 2. Gangguan sensori 3. Gangguan sensori 4. Tidak ada
sensori atau respon terhadap pada bagian ½ 1 atau 2 ekstremitas gangguan sensori,
stimulus nyeri, permukaan tubuh atau berespon pada berespon penuh
kesadaran menurun. atau hanya perintah verbal tapi terhadap perintah
berespon pada tidak selalu mampu verbal.
stimuli nyeri. mengatakan
ketidaknyamanan.

4
Kelembapan 1. Selalu terpapar 2. Sangat lembab. 3. Kadang lembab. 4. Kulit kering.
oleh keringat atau
urine basah
1
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa berjalan, 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan
ditempat tidur. Tidak dapat atau tanpa sekitar ruangan.
menopang berat bantuan. Berjalan Sering berjalan
hanya dalam jarak ke luar kamar
badannya sendiri dan pendek/dekat,
/ atau harus dibantu sedikitnya 2 kali
lebih banyak di
pindah ke atas kursi kursi atau tempat sehari dan di
atau kursi roda. tidur. dalam kamar
sedikitnya 1 kali
tiap 2 jam selama
terjaga.

1
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah
bergerak, merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa bantuan.
imobilisasi total. secara tepat dan tubuh atau ekstremitas Tidak memiliki
Tidak dapat teratur, keadaan dengan mandiri, ketidakterbatasan
melakukan sangat terbatas. mobilisasi agak dalam mobilisasi.
perbuahan posisi Kadang terbatas.
tubuh atau melakukan
ekstrimitas tanpa perubahan kecil
bantuan, walaupun pada posisi tubuh
hanya sedikit. dan ekstrimitas.
3
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat menghabis
menghabiskan 1/3 menghabiskan menghabiskan lebih kan porsi
porsi makannya, ½ porsi dari ½ porsi Makannya, tidak
sedikit minum, puasa makanannya makannya. memerlukan
atauminum air putih, atau intake suplementasi
atau mendapat infus cairan kurang nutrisi.
lebih dari 5 hari. dari jumlah
optimum.
1
Gesekan 1. Tidak mampu 2. Bergerak 3. Tidak memiliki
mengangkat tanpa lemah, masalah.
terjatuh. Seringkali membutuhkan Bergerak di atas
terjatuh ke atas bantuan tempat tidur
tempat tidur atau minimal maupun kursi
kursi, sering mengangkat dengan mandiri
membutuhkan tubuhnya. dan mempunyai
maksimum untuk otot yang cukup
posisi kembali. kuat untuk
Adanya gelisah, mengangkat
kejang, kontraktur sesuatu sambil
atau agitasi bergerak.
menyebabkan friksi
terus menerus.
TOTAL SKOR 11

Kesimpulan (beri tanda √)

e. Risiko ringan jika skor 15-23 ( )
f. Risiko sedang jika skor 13-14 ( )
g. Risiko berat jika skor 10-12 ( √ )
h. Risiko sangat berat jika skor < 10 ( )
 Data Etiologi Masalah keperawatan
RR 35-50 kali/menit, SaO2 Menurunnya ekspansi paru Ketidak efektifan pola nafas
90%-100%, terpasang sekunder terhadap
ventilator mekanik dengan penumpukan cairan pada
mode PSIMV, thorax rongga pleura
simetris, perkusi pekak pada
dada bagian kanan hingga
torak ke 5