LOG BOOK

KEPERAWATAN BEDAH II

Disusun Oleh :

Fanny Fatmawaty

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

2020/2021
KEGIATAN BELAJAR VI:
Tugas Membaca: Bagaimanakah proses pengkajian neurovaskuler pada pasien dengan cedera
musculoskeletal.

JAWAB :

Pengkajian neurovaskuler sangat diperlukan untuk klien dengan cedera muskuloskeletal. hal
yang disebabkan iskemia, deformitas, atau kehilangan fungsi pada ekstremitas yang
terpengaruh. Pengkajian yang dilakukan pada neurovaskuler dengan cedera muskuloskeletal
yaitu

1. Nyeri

2. Palor

3. Denyut nadi

4. Suhu

5. Pengisian kapiler (capilarry refill)

6. Parestesia

7. Mobilitas sendi yang terkena

Tujuan dilakukannya pengukuran skala nyeri yaitu untuk mengetahui peningkatan intensitas
yang mungkin terjadi sebagai akibat dari cedera atau kompresi saraf.

Dingin, palor, atau sianosis dapat mengidentifikasi gangguan sirkulasi

pemeriksaan denyut nadi, dan pengisian kapiler (capillary refill) secara bilateral untuk
mengetahui suplai darah adekuat.

Kehilangan sensasi dan perubahan dalam fungsi motorik pada ekstremitas dapat
mengidentifikasi cedera saraf. jika salah satu perubahan ini terjadi secara tiba-tiba dokter
harus diberitahu.

2
KEGIATAN BELAJAR VII:
Tugas Membaca: Jelaskan secara spesifik proses pengkajian komplikasi akut dan kronik
fraktur

JAWABAN :

Menurut Wahid (2013) komplikasi fraktur dibedakan menjadi

komplikasiawaldanlamayaitu:

a. Komplikasi akut

1) Kerusakan arteri

Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun,
sianosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstremitas yang
disebabkan oleh tindakan emergency splinting,perubahan posisi padayang sakit,
tindakanr eduksi dan pembedahan.

2) Kompartemen syndrom.

Kompartement sindrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya

otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh
odema atau peredaran arah yang menekan otot, tulang, saraaf dan pembuluh darah.
Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips da pembebatan yangt erlalukuat.

3) Fatembolismsyndrom

Kompilasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi
karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan
menyebabkan tingkat oksigen dalam darah yang ditandai dengan gangguan
pernafasan,takikardi,hipertensi,takipneu dan demam.

4) Infeksi

Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedik
infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk kedalam. Ini biasanya terjadi pada
kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena pengunaan bahan lain dalam pembedahan
seperti pin dan plat.

3
 5) Avaskulernekrosis

Avaskuler Nekrosis (AV) terjadi karena aliran daarah ke tulang rusak atau terganngu
yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman Ischemia.

6) Shock

Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler
yang bisa menyebakan menurunnya oksigenasi.

b. Komplikasi kronis.

Biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun setelah terjadinya fraktur paada pasien
yang telah menjalani proses pembedahan. Menurut kutipan dari Smeltzer dan Bare (2013),

Komplikasi ini dapat berupa:

1) Komplikasi pada sendi seperti kekakuan sendi yang menetap dan penyakit
degenerative sendi pasca trauma.
2) Komplikasi pada tulang seperti penyembuhan fraktur yang tidak normal(delaye
dunion,malunion,nonunion).
3) Komplikasi pada otot seperti atrofi otot dan rupture tendon lanjut.
4) Komplikasi pada syaraf seperti tardy nerve palsy yaitu saraf menebal akibat adanya
fibrosisintraneural.

4
Tugas Membaca: Apa saja yang harus di monitor pada pasien yang dilakukan operasi internal dan
eksternal fiksasi (kasus fraktur)

JAWAB :

Monitoring pada pasien dengan fiksasi eksternal

Pengkajian yang dilakukan untuk fiksasi eksternal dapat digunakan Setelah cedera jaringan lunak
yang luas, kemungkinan terjadi defisit neurologis atau sindroma kompartemen cukup tinggi.
Walaupun fiksator eksternal dapat digunakan untuk menangani fraktur terbuka, sindroma
kompartemen dapat berlanjut pada kompartemen lain dari tungkai yang sama. Pengkajian
neurovaskuler berkelanjutan sangat penting. Pada pemeriksaan data awal, pada tungkai yang
terkena dibandingkan dengan tungkai yang tidak sakit. Pasien dapat melaporkan apakah ada
perubahan agar dapat diatasi dengan cepat. 

Nyeri harus dikaji secara secara komplit dan teratur. harus dikaji, dan efek yang kurang kuat harus
segera dilaporkan ke dokter bedah karena mungkin diperlukan peningkatan dosis atau pergantian
obat. Waspada  nyeri dan pada keluhan nyeri yang progresif atau nyeri di luar proporsi normal
terhadap cedera atau terapinya. 

Lokasi pin dan luka harus dikaji secara rutin terhadap tanda-tanda infeksi, dan PIN harus
diperiksa dari adanya kelonggaran. Dapat ditemukan sedikit perdarahan segera setelah
memasukkan pin dan dapat diatasi dengan perban tekan kecil namun perdarahan yang
berkaitan lebih dari 24 jam harus menjadi perhatian dokter bedah. Proses penyembuhan
tulang harus dikaji dan didokumentasikan dengan hati-hati sejarah terhadap jaringan
adiposa pada lokasi pin dapat menghasilkan drainase lemak yang menyerupai pus. Tanda-
tanda infeksi yang spesifik, instabilitas pin, drainase dengan bau dan warna, dan tegangan
kulit pada lokasi insersi (tenting) Jika Penting terjadi, dokter bedah harus dikasih tahu
sehingga luka dapat diperluas.

Status nutrisi klien sangat mempengaruhi penyembuhan tulang dan luka, Lihat apakah ada
tidaknya ketidakmampuan kalian untuk mengunyah dan menelan, keluhan mual atau
muntah. Periksa untuk nilai laboratorium Apakah ada ketidak normalan untuk
menghindari kemungkinan dari nutrisi yang buruk.

5
Jika kalian merokok, kajilah keinginan untuk berhenti dari merokok. harus ditekankan
bahwa merokok menghambat dalam proses penyembuhan tulang setelah pembedahan
maupun trauma.  

Monitoring pada pasien dengan fiksasi internal:

Kaji secara sering jenis, lokasi, dan keparahan nyeri.  laporkan nyeri yang meningkat
dalam hal keparahan, tidak diharapkan, atau tidak mereda dengan analgesia yang
diprogramkan.  lakukan pengkajian neurovaskuler secara sering,  cara cepat laporkan
semua perubahan nadi, warna, suhu, capillary refill, gerakan, atau sensasi pada
ekstremitas yang terkena. 

Kaji Jumlah, warna, bau drainase pada balutan dan pada alat brainly luka. bising usus.
suara paru.

Beri medikasi, seperti antibiotik, sesuai instruksi dokter.

Pada fraktu enggak pakai itur pinggul, Letakkan bantal abduktor antara tungkai pasien
untuk mencegah dislokasi sendi pinggul. 

 Atur jadwal untuk dokter dan terapi okupasi, sesuai intruksi.

 Bantu dengan program penyangga beban jika diinstruksikan.

Anjurkan mobilisasi Dini, batuk, dan nafas dalam, sesuai kebutuhan untuk membantu
mencegah komplikasi.

6
KEGIATAN BELAJAR IX:
Tugas Membaca: Jelaskan bagaimana menejemen dan pencegahan komplikasi pada pasien tumor otak

JAWAB :

1) Berkonsultasi dengan dokter terkait cara mengurangi risiko meningioma ketika akan
menjalani radioterapi di kepala
2) Melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin jika menderita penyakit sistem saraf
3) Menjaga berat badan agar tetap ideal

Sementara pada tumor yang menimbulkan gejala dan tumbuh cukup cepat, pengobatan yang
diberikan dokter dapat berupa:

1. Operasi

Tindakan operasi bertujuan untuk mengangkat tumor. Namun, jika tumor tumbuh di
daerah yang sulit terjangkau, tumor mungkin tidak bisa diangkat seluruhnya. Dalam hal
ini, dokter hanya akan mengangkat tumor yang masih mungkin untuk diangkat dan
menggunakan metode lain untuk menghilangkan sisa tumor.

2. Embolisasi endovaskular

Embolisasi endovaskular dapat dilakukan jika tindakan operasi tidak dapat mengangkat
seluruh tumor yang ada. Pengobatan ini bertujuan untuk menghentikan aliran darah ke
meningioma agar ukurannya menyusut.

Dalam prosesnya, dokter akan memasukkan kateter ke pembuluh darah yang menyuplai
meningioma, lalu memasukkan lilitan atau lem khusus untuk menghalangi aliran darah ke
tumor.

3. Radioterapi

Selain embolisasi endovaskular, radioterapi juga dapat dilakukan ketika tindakan operasi
tidak bisa mengangkat tumor seluruhnya. Pengobatan ini menggunakan energi radiasi dari
sinar-X untuk menghancurkan sel meningioma yang tersisa dan mengurangi risiko
kambuhnya meningioma setelah dioperasi.

4. Kemoterapi

Kemoterapi dapat dilakukan pada meningioma yang tidak membaik setelah ditangani
dengan operasi dan radioterapi. Pengobatan ini bertujuan untuk membunuh sel kanker
dengan obat-obatan

7
KEGIATAN BELAJAR X:
Buatlah rangkuman pemeriksaan Neurologi Dasar berdasarkan beberapa referensi yang saudara baca.
(Pemeriksaan kesadaran, fungsi luhur, rangsang meningeal, 12 syaraf kranialis, pemeriksaan motoric,
reflek fisiologis dan patologis). Uraikan cara pemeriksaan pada masing-masing procedure.

1. Fungsi Kesadaran
Pemeriksaan tingkat kesadaran yang sekarang dipakai adalah skala dari GLASGOW
(Glasgow Coma Scale disingkat GCS) yang lebih praktis untuk dokter umum maupun
perawat karena patokan/kriteria yang lebih jelas dan sistematis. Skala dari Glasgow
ini di samping untuk menentukan tingkat kesadaran, juga berguna untuk menentukan
prognosis perawatan suatu penyakit

NO PEMERIKSAAN KESADARAN DENGAN GLASGOW COMA KASUS

SCALE

A. EYE RESPONSE SKOR 1 2 3

1. Spontan 4

2. Terhadap suara: Meminta klien membuka mata 3

3. Terhadap rangsang nyeri: tekan pada saraf 2

supraorbital atau kuku jari

4. Tidak ada reaksi: dengan rangsang nyeri klien 1

tidak membuka mata

B. VERBAL RESPONSE 1 2 3
1 Berorientasi baik 5

Menanyakan diamana ia berada, tahu waktu, hari,

bulan

2. Bingung (confused) 4

Menanyakan dimana ia berada,

kapan opname di Rumah sakit (dapat
mengucapkan kalimat, namun ada disorientasi
waktu dan tempat )

3. Tidak tepat 3

8
 Dapat mengucapkan kata-kata, namun

tidak berupa kalimat dan tidak tepat

4 Mengerang 2

(mengeluarkan suara yang tidak punya arti)

Tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang

5. Tidak ada jawaban (suara tidak ada) 1

C. RESPON MOTORIK SKOR 1 2 3

1. Menurut perintah. 6

Menyuruh klien angkat tangan

2. Mengetahui lokasi nyeri. 5

Berikan rangsang nyeri dengan menekan jari pada

supra orbita.Bila klien mengangkat tangan sampai
melewati dagu untuk menepis rangsang nyeri
tersebut berarti dapat

mengetahui lokasi nyeri

3. Reaksi menghindar. 4

Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak

4. Reaksi fleksi (dekortikasi) 3

Berikan rangsang nyeri misal menekan dengan

objek seperti ballpoint pada jari kuku. Bila
terdapat reaksi fleksi berarti ingin menjauhi
rangsang nyeri

5 Extensi spontan 2

Memberikan rangsang nyeri yang cukup adekuat.

Terjadi ekstensi pada siku

6 Tidak ada gerakan/reaksi 1

Rangsang yang diberikan harus cukup adekuat

No Keadaan klinis Cedera kepala

1 Normal: GCS =15 Ringan GCS ≥ 13

9
 2 Koma (comatose): GCS ≤ 8 Sedang GCS 9-12

3 Mati (dead): GCS =3 Berat GCS ≤ 8

Skor GCS:

2. Rangsangan Meningeal
Rangsangan selaput otak adalah gejala yang timbul akibat peradangan pada selaput
otak (meningitis) atau adanya benda asing pada ruang subarachnoid (darah), zat
kimia (kontras) dan invasi neoplasma (meningitis carcinoma). Manifestasi subyektif
adalah sakit kepala, kuduk kaku, fotofobia.

NO. LANGKAH KLINIK PEMERIKSAAN KASUS

TANDA RANGSANG SELAPUT OTAK

KAKU KUDUK 1 2 3

1. Pemeriksa berada di sebelah kanan klien. Klien berbaring

telentang tanpa bantal.

2. Tempatkan tangan kiri pemeriksa di bawah kepala klien yang

sedang berbaring, tangan kanan berada diatas dada klien.

3. Rotasikan kepala klien ke kiri dan ke kanan untuk memastikan

klien sedang dalam keadaan rileks.

4. Kemudian tekuk (fleksikan) kepala secara pasif dan usahakan agar

dagu mencapai dada.

5 Interpretasi: normal bila kaku kuduk negatif, abnormal bila

terdapat tahanan atau dagu tidak mencapai dada (kaku kuduk
positif).

KERNIG’S SIGN

1. Klien berbaring telentang.

2. Fleksikan paha klien pada persendian panggul sampai membuat

sudut 90 derajat.

3. Tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai

membuat sudut 135 derajat atau lebih.

4. Interpretasi: normal bila ekstensi lutut mencapai minimal 135

derajat (kernig’s sign negatif), abnormal bila tidak dapat mencapai

10
 135 derajat atau terdapat rasa nyeri (kernig’s sign positif).

BRUDZINSKI I

1. Klien berbaring telentang.

2. Tangan kiri diletakkan di bawah kepala, tangan kanan di atas dada

kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada klien
sejauh mungkin.

3. Tangan yang satunya lagi ditempatkan di dada klien untuk

mencegah diangkatnya badan.

4. Interpretasi : Tanda ini positif bila kedua tungkai mengalami

fleksi involunter.

BRUDZINSKI II

1. Klien berbaring telentang.

2. Satu tungkai difleksikan secara pasif pada persendian panggul,

sedangkan tungkai yang satu berada dalam kedaan ekstensi
(lurus).

3 Interpretasi : tanda ini positif bila tungkai yang satu terjadi fleksi
involunter pada sendi panggul dan lutut kontraleteral.

BRUDZINSKI III

1. Klien berbaring telentang.

2. Tekan os zygomatikus.

3. Terjadi fleksi involunter pada kedua ekstremitas inferior

(Brudzinski III positif ).

BRUDZINSKI IV

(untuk diketahui, tidak untuk dilakukan pada csl ini)

1. Klien berbaring telentang.

2. Tekan symphisis os pubis.

3. Terjadi fleksi involunter pada kedua ekstremitas inferior

(Brudzinski IV positif).

11
3. Fungsi Luhur
Pemeriksaan status mental merupakan evaluasi fungsi kognitif dan emosi yang harus
dilakukan secara runtut dan sitematis. Mulai dengan fungsi dasar tingkat kesadaran,
kemudian fungsi kognitif dasar seperti berbahasa dan pemeriksaan yang lebih
kompleks seperti berhitung, pertimbangan dsb.

No LANGKAH KLINIK PEMERIKSAAN KASUS

FUNGSI KORTIKAL LUHUR

I. ORIENTASI 1 2 3

1. Klien diminta menyebutkan tanggal, hari, bulan, tahun, musim

ruangan, rumah sakit/kampus, kota, propinsi, negara.

2. Mencatat kesalahan-kesalahan yang dibuat oleh klien.

3. Adanya kesalahan-kesalahan menunjukkan gangguan orientasi.

II. REGISTRASI

4. Meminta klien mengingat 3 kata bola, melati, kursi.

III. ATENSI/KALKULASI

5. Meminta klien mengurangi angka sebanyak lima seri : 100-7 ;

Atau menyebutkan urutan huruf dari belakang kata WAHYU.

IV. REKOL (MEMORI)

6. Meminta klien mengingat kembali ketiga kata tadi.

V. BAHASA

7 Klien diminta menyebutkan jam tangan (arloji), pensil.

8 Kemudian meminta mengulang kata: namun, tanpa dan bila.

9 Menilai pengertian verbal : Meminta klien mengambil kertas ini

dengan tangan kanan. Lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai
tutup mata.

10 Klien diminta menulis huruf atau angka yang didiktekan oleh

pemeriksa.

11 Bila berhasil dilanjutkan dengan menulis kata atau kalimat.

Gangguan menulis disebut agrafia.

12
 VI. KONSTRUKSI

12 Klien diminta meniru gambar ini

4. Pemeriksaan Motorik
Gangguan pergerakan meliputi kelainanan yang bersifat primer misalnya pada lesi
UMN atau LMN dan sekunder misalnya pada ganglia basalis dan serebellum. Klien
sering datang ke dokter karena tubuh bagian tertentu tidak bisa bekerja dengan baik.

A. UKURAN OTOT 1 2 3

1. Lakukanlah inspeksi pada seluruh otot extremitas superior dan inferior.

Bandingkan kiri dan kanan.

2. Periksalah perubahan bentuk otot (eutrofi, hipertrofi, hipotrofi).

3. Carilah ada atau tidaknya fasikulasi otot.

B. TONUS OTOT 1 2 3

1. Mintalah klien berbaring dengan santai.

2. Alihkanlah perhatian klien dengan mengajaknya berbicara.

3. Angkatlah lengan klien dalam posisi fleksi pada siku dan tangan secara
pasif, kemudian jatuhkanlah lengan tersebut.

4. Fleksikanlah tungkai bawah pada sendi panggul secara pasif dan

jatuhkanlah.

5. Lakukanlah pemeriksaan pada anggota gerak kanan dan kiri,

pemeriksaan dapat dilakukan secara bersamaan.

13
 6. Periksalah tonus otot (normal atau abnormal: spastic, flaccid, rigid).

C. KEKUATAN OTOT 1 2 3

1. Cara 1 :

Suruhlah klien melakukan fleksi lengan bawahnya dan pemeriksa

menghalangi (menahan usaha ini). Dengan demikian, dapat dinilai
kekuatan otot biseps.

Cara 2

Ekstensikanlah lengan bawah klien dan suruhlah ia menahan usaha ini.

Dengan demikian, dapat dinilai kekuatan otot biseps

2. Suruhlah klien mendorong tangan pemeriksa yang diletakkan di telapak

kaki pasien.

3. Menentukan kekuatan otot extremitas superior dan inferior klien.

5. Pemeriksaan Reflek Fisiologi dan Patologi

Refleks adalah jawaban terhadap suatu perangsangan. Gerakan yang timbul disebut
gerakan reflektorik. refleks neurologik bergantung pada suatu lengkungan (lengkung
refleks)yang terdiri atas jalur aferen yang dicetus oleh reseptor dan sistem eferen
yangmengaktifasi organ efektor, serta hubungan antara kedua komponen ini. Bila
lengkung ini rusak maka refleks akan hilang. refleks fisiologis yaitu refleks dalam dan
releks superfisial.
a. Refleks dalam (refleks regang otot)
Refleks dalam timbul oleh regangan otot yang disebabkan olehrangsangan, dan
sebagai jawabannya maka otot berkontraksi. Refleks dalam jugadinamai refleks
regang otot (muscle stretch reflex). Nama lain bagi refleks dalamini ialah refleks
tendon, refleks periosteal, refleks miotatik dan refleks fisiologis.
b. Refleks superfisialis
Refleks ini timbul karena terangsangnya kulit atau mukosa yangmengakibatkan
berkontraksinya otot yang ada di bawahnya atau di sekitarnya.Jadi bukan karena
teregangnya otot seperti pada refleks dalam. Salah satucontohnya adalah refleks
dinding perut superfisialis (refleks abdominal)

14
 KETERAMPILAN MEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS
NO. LANGKAH / KEGIATAN KASUS

A. PEMERIKSAAN REFLEK BISEPS 1 2 3

1. Mintalah klien duduk dengan santai, alihkan perhatian klien.

2. Fleksikanlah lengan klien dan lengan bawah dalam posisi antara fleksi
dan ekstensi serta sedikit pronasi

3. Letakkanlah siku klien pada tangan pemeriksa

4. Letakkanlah ibu jari pemeriksa pada tendo biseps klien lalu pukullah
tendo tersebut dengan refleks hammer

5. Pemeriksaan dilakukan pada kanan dan kiri

6. Menentukan hasil pemeriksaan (normal, hiperrefleksi, hiporefleksi)

B. PEMERIKSAAN REFLEKS TRISEPS 1 2 3

1. Mintalah klien duduk dengan santai

2. Tempatkanlah lengan bawah klien dalam posisi antara fleksi dan

ekstensi serta sedikit pronasi

3. Mintalah klien merelaksikan lengan bawahnya sepenuhnya

4. Pukullah tendo otot triseps pada fosa olekrani

5. Menentukan hasil pemeriksaan (normal, hiperrefleksi, hiporefleksi)

C. PEMERIKSAAN REFLEKS BRAKHIORADIALIS 1 2 3

1. Mintalah klien duduk dengan santai

2. Tempatkanlah lengan bawah klien dalam posisi antara fleksi dan

ekstensi serta sedikit pronasi

3. Letakkanlah lengan bawah klien di atas lengan bawah pemeriksa

4. Mintalah klien untuk merelaksasikan lengan bawahnya sepenuhnya

5. Pukullah tendo brakhioradialis pada radius bagian distal dengan

memakai refleks hammer yang datar

6. Menentukan hasil pemeriksaan (normal, hiperrefleksi, hiporefleksi)

D. PEMERIKSAAN REFLEKS PATELLA 1 2 3

1. Mintalah klien duduk dengan tungkai menjuntai

2. Palpasilah daerah kanan-kiri tendo patella untuk menetapkan daerah

yang tepat.

15
 3. Peganglah paha bagian distal dengan satu tangan dan dengan tangan
yang lain pukullah tendo patella dengan cepat menggunakan hammer.

4. Menentukan hasil pemeriksaan (normal, hiperrefleksi, hiporefleksi).

NO. LANGKAH / KEGIATAN KASUS

E. PEMERIKSAAN REFLEKS ACHILLES 1 2 3

1. Mintalah klien duduk menjuntai, berbaring, atau berlutut dengan

sebagian tungkai bawah terjulur.

2. Regangkanlah tendo achilles dengan menahan ujung kaki ke arah

dorsofleksi.

3. Pukullah tendo achilles dengan ringan tapi cepat.

4. Menentukan hasil pemeriksaan (normal, hiperrefleksi, hiporefleksi).

KETERAMPILAN MEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

NO. LANGKAH / KEGIATAN KASUS

PEMERIKSAAN REFLEKS BABINSKI 1 2 3

1. Meminta klien berbaring dan istirahat dengan tungkai di luruskan.

2. Pegang pergelangan kaki supaya kaki tetap pada tempatnya.

3. Dengan sebuah benda yang berujung agak runcing, telapak kaki

digores dari tumit menyusur bagian lateral menuju pangkal ibu jari.

Positif: Ibu jari dorsofleksi, jari-jari lain plantarfleksi meregang

PEMERIKSAAN REFLEKS OPPENHEIM 1 2 3

1. Meminta klien berbaring dan istirahat dengan tungkai di luruskan.

2. Mengurut dengan kuat tulang tibialis anterior ke arah distal dengan

16
 ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah.

Positif: dorsofleksi

PEMERIKSAAN REFLEKS HOFFMANN-TROMNER 1 2 3

1. Mintalah klien berbaring atau duduk

2. Peganglah pergelangan tangan klien dengan jari-jari difleksikan.

3. Gunakalah ibu jari untuk menggores dengan kuat ujung jari tengah
klien (Snap)

Positif: gerakan menggenggam pada jari I, II, IV, atau V

KEGIATAN BELAJAR XI:

SKENARIO:

Seorang laki-laki usia 72 tahun dirawat dengan Stroke Iskemik. Hasil pengkajian didapatkan, pasien
tiba-tiba lemas saat bangun tidur, mulut tidak simetris, gigi dan rambut tampak kotor, kebutuhan
personal hygiene dibantu keluarga. Memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu dan tidak terkontrol.
Hasil pemeriksaan fisik kesadaran compos mentis, GCS E 4 M6 V5, TD 150/90 mmHg, HR 100 x/mnt,
irama sinus rithm, RR 20 x/mnt, reguler, wheezing Θ, Ronchi Θ/Θ, menggunakan oksigen 2 lt/mnt,
suhu 36,5° C, vomitus Θ.Kekuatan otot motorik ekatremitas atas 1111 / 2222, ekstremitas bawah
1111 / 2222. Sensorik: kesan hemihipestesi Θ. Reflek fisiologis ekstremitas atas +2 / +2, ekstremitas
bawah +2/ +2. Hasil CT Scan: Multiple infark di basal ganglia kanan, lobus temporal kiri, ponsdan
cerebellum kiri sertain farklakuner di corona radiata kanan. Atropi cerebri

Tugas Mahasiswa: Buatlah patofisiologi sampai dengan identifikasi masalah keperawatan berdasarkan
kasus tersebut.

JAW

17
Masalah Keperawatan :

A. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d O2 otak menurun

B. Defisit Perawatan diri b.d Kelemahan Fisik
C. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

18
KEGIATAN BELAJAR XII:
SKENARIO:

Seorang perempuan usia 65 tahun masuk ke UGD diantar oleh keluarga dengan diagnosis
stroke non hemoragik dengan hemiparise dekstra, afasia, nyeri kepala berat, disorientasi, saat
dirumah klien bicara ngawur, klien jalan seperti robot. Saat pengkajian keadaan umum klien
masih lemah kesadaran apatis GCS= 12 E4 V4 M 4, terpasang kateter, infuse asering 20
Tpm/12jam, Hasil rontgen thorax kesan : HHD CTR + 57%, apek tak terangkat LVH, aorta
lebar, sinus / diafragma baik, tampak infiltrat dan massa. Hasil ct-scan : hematom (Hygroma)
frontotemporoparietal bila teral dominal sisi kiri, subfalcial kekanan ± 1,5 cm, hipodens
subdural di daerah frontotemporoparietal kanan dan kiri dominan kiri, hasil laboratorium
normal.
Keluarga mengatakan Klien sudah 2 hari merasakan sakit kepala dan pusing, saat bangun
tidur ingin sholat tiba-tiba Ny. N mendadak mengalami nyeri kepala berat, dan penurunan

19
kesadaran, bicara ngawur, jalan seperti robot, klien merasakan kekakuan pada tangan dan
kaki sebelah kanan, tidak mengenal siapa-siapa saat dipanggil oleh keluarga, keluarg
amengatakan penyebab stroke klien adalah hipertensi yang tidak terkontrol, kemudian
keluarga membawa ke UGD
Keadaan umum lemah, kesadaran apatis, BB 66 kg, penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir
1kg, TB 175cm, tanda - tanda vital Td:150/100Mmhg N : 92x/menit S : 37°C R : 29x/menit.

a. Hasil laboratorium 25 Agustus 2020

Hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan
Hb 14,0 13.2 – 17,3 g/dl
Hematokrit 41 40 - 25 %
Leukosit 8.01 3.80 – 10.60 Ribu/ul
Trombosit 188 150 - 440 Ribu/ul
Eritrosit 4.93 4.40 – 5.90 Juta/ul
VER 84 80 – 100 Ƒe
HER 28 26 - 34 Pg
KHER 34 32 – 36 g/dl
Ureum 28 10 - 50 Mg/dl
Kreatinin 1.1 < 1.4 Mg/dl
GDS 169 135 – 147 Mg/dl
Natrium 137 135 – 147 mEq/l
Kalium 4.1 3.5 – 5.0 mEq/l
Klorida 102 94 - 111 mEq/l

Penatalaksanaan

b. Obat oral :Captopril 25Mg3x1: ( pagi, sore, malam) 08: 00, 18 : 00, 04 : 00
c. Obat injeksi:
Vit k 1 ampul 3 x 1:(malam, pagi, sore) 01: 00, 09: 00, 17 : 00
Asam transamin 1 ampul 3x1 : (pagi, sore, malam) 09: 00 , 17 : 00, 01: 00
Ranitidine 50Mg 2x1 : (pagi, sore) 08 : 00, 18 :00
d. Obatlainnya
Manitol 250cc/6 jam 4x125
e. Diet yang diberikan Bubur saring
f. Terpasang kateter
g. Terpasang infus asering tpm/12jam.
Tugas Mahasiswa:

1. Jelaskan bagaimana keluhan pada kasus tersebut muncul

20
2. Buat masalah keperawatan sesuai kasus dan justifikasi mengapa masalah tersebut muncul

JAWAB :

1. Klien sudah 2 hari merasakan sakit kepala dan pusing, saat bangun tidur ingin sholat
tiba-tiba Ny. N mendadak mengalami nyeri kepala berat, dan penurunan kesadaran,
bicara ngawur, jalan seperti robot, klien merasakan kekakuan pada tangan dan kaki
sebelah kanan, tidak mengenal siapa-siapa saat dipanggil oleh keluarga, keluarg
amengatakan penyebab stroke klien adalah hipertensi yang tidak terkontrol, kemudian
keluarga membawa ke UGD pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol
hasil pemeriksaan di peroleh TD :150/100 mmHg. Hasil ct-scan : hematom (Hygroma)
frontotemporoparietal bila teral dominal sisi kiri, subfalcial kekanan ± 1,5 cm, hipodens
subdural di daerah frontotemporoparietal kanan dan kiri dominan kiri,
2. Masalah Keperawatan
a) Gangguan perfusi jaringan serebral b.d O2 otak menurun

Ds : Klien sudah 2 hari merasakan sakit kepala, Nyeri Kepala berat, penurunan
kesadaran

Do : Pengkajian keadaan umum klien masih lemah kesadaran apatis GCS= 12 E4

V4 M 4, tanda-tanda vital Td:150/100Mmhg N : 92x/menit S : 37°C R : 29x/menit,
disorientasi Hemiparase Dextra. Hasil ct-scan : hematom (Hygroma)
frontotemporoparietal bilateral dominal sisi kiri, subfalcial kekanan ± 1,5 cm,
hipodens subdural di daerah frontotemporoparietal kanan dan kiri dominan kiri

Tujuan (NOC) : Gangguan perfusi jaringan dapat tercapai secara optimal

Kriteria hasil :
a) Mampu mempertahankan tingkat kesadaran
b) Fungsi sensori dan motorik membaik
Intervensi (NIC)
1. Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya
2. Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
3. Pantau status neurologis secara teratur
4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

21
b) Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
Ds : Jalan seperti robot, klien merasakan kekakuan pada tangan dan kaki sebelah
kanan
Do : Tanda-tanda vital Td:150/100Mmhg N : 92x/menit S : 37°C R : 29x/menit.
hemiparise dekstra

Tujuan (NOC): Klien diminta menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai dengan indikator
berikut (sebutkan nilainya 1 – 5) : ketergantungan (tidak berpartisipasi) membutuhkan
bantuan orang lain atau alat membutuhkan bantuan orang lain, mandiri dengan pertolongan
alat bantu atau mandiri penuh)
Kriteria Evaluasi :
a) Menunjukkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan.
b) Meminta bantuan untuk beraktivitas mobilisasi jika diperlukan.
c) Menyangga BAB
d) Menggunakan kursi roda secara efektif
Intevensi (NIC) :
1. Terapi aktivitas, ambulasi
2. Terapi aktivitas, mobilitas sendi.
3. Perubahan posisi
Aktivitas Keperawatan :
1. Ajarkan klien tentang dan pantau penggunaan alat
2. Bantu mobilitas
3. Ajarkan dan bantu klien dalam proses perpindahan.
4. Berikan penguatan positif selama beraktivitas.
5. Dukung teknik latihan ROM
6. Kolaborasi dengan tim medis tentang mobilitas klien

c) Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara

Ds : Bicara ngawur
Do : Keadaan Umum Lemah, Afasia, tanda-tanda vital Td:150/100Mmhg
N : 92x/menit S : 37°C R : 29x/menit
Tujuan (NOC):
Komunikasi dapat berjalan dengan baik
Kriteria hasil :
a) Klien dapat mengekspresikan perasaan
b) Memahami maksud dan pembicaraan orang lain

22
 c) Pembicaraan pasien dapat dipahami
Intervensi (NIC) :
1. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang
2. Dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara
3. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara
4. Latih otot bicara secara optimal
5. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien
6. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

DAFTAR PUSTAKA

Abd.wahid. (2013). Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal.

Jakarta: CV Sangung Seto
Manurung, N. (2018). Keperawatan Medikal Bedah Konsep, Mind Mapping dan
NANDA NIC NOC. Jakarta: TIM

M. Bulechek, G. (2016). edisi enam Nursing interventions classification ( N I C ).

singapore: elsevier Global rights.

Mardela, E. a. (2013). Keperawatan medikal-bedah (Handbook for Brunner & suddart

text book of medical-surgical Nursing) edisi 12. jakarta: buku kedokteran EGC.

Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan pasien Gangguan Muskuloskeletal.

Jakarta: Buku Kedokteran.

Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

Tumor Otak. KPKN. Jakarta. 2014.

23
24