PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fanny Fatmawaty

Tanggal Pengkajian : 2 September 2021

A. Identitas diri pasien

Nama inisial Pasien : Tn. Z Tanggal masuk RS : 3 September 2021

Tempat/Tgl Lahir : 12-06-1968 Sumber informasi : Klien dan keluarga
Umur : 52 tahun Diagnosa Medik : Stroke Hemoragik
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Suku : Banjar/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : PNS

B. Riwayat Keperawatan

1) Keluhan Utama :
Klien mengatakan kepalanya Pusing
2) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD pada tanggal 29 oktober 2020 pukul 12.00 WIB, keluarga
mengatakan pasien mengeluh Pusing mual dan muntah 1 kali berisi makan yang sudah
dimakan, keluarga mengatakan saat pasien bangun tidur subuh tadi tubuh pasien sebelah
kanan lemas dan bibir miring ke kanan, bicara tidak jelas (pelo) sejak waktu subuh.
Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat Diabetes Militus dan hipertensi Obat
yang diminum saat ini berupa amlodipin 1x 5 mg sejak 1 tahun terakhir, dan obat DM jarang
diminum.
 3) Riwayat Penyakit Dahulu:
Klien mengatakan memiliki penyakit DM dan Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.

4) Riwayat Penyakit Keluarga:

Klien mengatakan ibu dan kakak memiliki penyakit diabetes militus dan hipertensi.

5) Genogram

X X X X

Tn. M

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : meninggal
: klien

C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi.

Kesadaran : Apatis
GCS : E4M6V3
BB: 72 Kg
TB: 165 Cm
IMT:26.6
2) Tanda-tandaVital.

TD: 175/89 mmHg

Nadi : 98x/menit
Suhu : 37 ºC
RR : 20 x/menit
MAP:116 mmHg

3) Kulit dan kuku

Kulit berwarna sawo matang, tidak ada sianosis, tidak ada ikhterik, turgor kulit baik, tidak ada
edema di seluruh bagian tubuh. Kuku bersih tidak ditemukan tandainfeksi, CRT < 2 detik
(normal).
4) Kepala
Bentuk kepala normal, simetris, tidak ada lesi, distribusi rambut merata, warna hitam dan
beruban bersih, tidak ada benjolan, adanya nyeri pada bagian kepala.
5) Wajah
Bentuk wajah tidak simetris, bibir miring ke kanan, tidak ada hyperpigmentais kulit. tidak
ditemukan adanya nyeri tekan pada dahi dan edema pada pipi dan rahang.

6) Mata
Bentuk simetris, alis mata simetris, bulu mata tidak rontok, kelopak mata normal, bola mata
normal, sklera tidak ikhterik, konjingtiva ananemis, reflek mata terhadap cahaya +/+, ukuran
pupil isokhor 2mm/2mm, tidak menggunakan kaca mata, penglihatan normal, tidak ada nyeri.
7) Telinga
Bentuk dan ukuran telinga normal dan simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
8) Hidung dan Sinus
Bentuk hidung normal, tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan, tidak ditemukan adanya nyeri
maupun bengkak, indera penciuman baik.
9) Mulut Dan Bibir
Gigi pasien ada caries, mulut dan gigi kotor, mukosa merah lembab tidak ada lesi, tidak ada
stomatitis, tidak ada radang gusi, bibir miring ke kiri
10) Leher
Bentuk simetris, inspeksi tidak ada pembesaran vena jugularis: tidak ada undulasi, Kelenjar
limfe : tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri
11) Dada, Jantung, dan paru
System kardiovaskular
Inspeksi :Tidak Tampak denyut nadi di daerah apeks
Palpasi : Apeks teraba  pada Interkostal V (ICS V), Apeks segaris dengan midclavicula
kiri
Perkusi : Batas-batas jantung :
Batas atas = pada ICS III
Batas bawah = pada ICS V
Batas kiri = pada midclavicularis
Auskultasi : BJ I dan BJ II Normal
12) System pernafasan

Inspeksi : Bentuk dada simetris, Tidak ada jejas

Palpasi : Tidak ada benjolan, Taktil Premitus kanan dan Kiri Normal
Perkusi : Bunyi Sonor
Auskultasi :Suara Nafas di semua lapang paru normal

13) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kecaoklatan, pergerakan dinding abdomen simetris.
Auskultasi : Bising usus 8 kali / menit( 4 kuadran)
Palpasi : Tidak ada benjolan, tdak ada nyeri tekan, tidak ada asites
Perkusi : Timpani
14) Genetalia :
Genetalia bersih, tidak ada luka.
15) Anus dan Rectum
Tidak ada keluhan
16) Musculoskeletal

a. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku,tangan)

Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, klien dapat melakukan gerakan fleksi,
ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi secara mandiri pada tangan kirinya Sedangkan
tangan kanan tampak lemah. Pada tangan kanan : reflek biceps positif, reflek
triceps positif, reflek brachioradialis positif.
Kekuatan otot klien : 3333 5555

b. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan

telapakkaki)
Bentuk kedua kaki simetris, Pada kaki kiri : klien dapat melakukan fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi secara mandiri. Pada kaki kiri : reflek patella positif (ekstensi), reflek
achiles positif (ekstensi), refleks babinski negatif, reflek chadok negatif. Kekuatan otot
klien :
3333 5555
 17) Neurologi

c. Pemeriksaan 12 saraf kranial(O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)

Jenis Fungsi
Saraf Kranialis Fungsi
I Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan bau kopi

II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan

Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada
III Okulomotor Motorik pantulan cahaya.
IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
Sensorik Wajah sebelah kiri terasa baal
V Trigeminalis
Motorik Sedikit sulit mengunyah namun masih bisa makan melalui
mulut
VI Abdusens Motorik Dapat menggerakkan bola mata ke samping.
Motorik Dapat tersenyum namun terasa kaku
VII Fasialis
Sensorik Tidak ada gangguan
VIII Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
Vestibulokoklear
IX Sensorik Mampu membedakan rasa asin dan asam
Glosofaringeus Motorik Terdapat gangguan menelan
X Vagus Sensorik Mampu menelan saliva
Motorik Mampu mengucap “ah”
XI Asesorius Sensorik Tidak dapat mengangkat bahu sebelah kanan
XII Hipoglosus Motorik Respon lidah kurang baik, klien mampu menjulurkan lidah
namun tidak sempurna dan sulit menggerakkan lidah dari sisi
yang satu keyang lain

D. PemeriksaanPenunjang
Darah Lengkap tanggal 3/9/19
- Hb : 11,7 g/dL
- Ht : 36%
- Eritrosit : 4.65 juta /uL
- Trombosit : 274 ribu / uL
- Leukosit : 9,45 ribu/uL
- Natrium : 148 meq/L
- Kalium : 3,9 meq/L
- Clorida : 106 meq/L
- Gds : 237 mg/dL

Hasil CT Scan Dx
Klinis : CVA

- Tanpak lesi hiperdens pada ganglia basalis dan corona radinata kanan disertai
perifocal edema di sekitarnya (±10 cc)

- Sulcus dan gyrus cortikalis tampak normal

- Ventrikel lateral kanan tampak menyempit

- Ventrikel lateral kiri,III dan IV tampak normal

- Tak tampak midline shifting

- Cisterna perimesencephalic baik

- Pons dan erebellum tampak normal

- Kesan : intracerebral hemorrhage ganglia basalis dna corona radiata kanan

Penatalaksanaan/Terapi

Ascardia 1x1 tab

Capsul racik (B6,B12, As Folaat) 2x1
Amlodipin 1x10 mg
Simvastatin 1x10 mg
Mecobalamin 3x500 mg IV

Metformin 1x500mg
ANALISA DATA

Data (S/O) Masalah Keperawatan Etiologi

Data Subyektif : Perfusi serebral Tidak Peningkatan tekanan intra
 Anak os kranial
Efektif
mengatakan
kepala pasien
terasa pusing

Data Obyetif :
 Vena jugularis teraba,
undulasi tidak ada
 MAP:116 mmHg
- TTV:
- S : 37
- N : 99x/menit
- RR :22x/menit
- TD : 175/89mmHg
Hasil CT SCAN :
intracerebral hemorrhage
ganglia basalis dna corona
radiata kanan

Data Subyektif Gangguan Mobilitas Fisik Penurunan Kekuatan Otot

 Keluarga
mengatakan sulit
untuk menggerakan
badan sebelah
kanan

Data Obyektif :
 Kekuatan skala otot

3333 5555
3333 5555

 Aktivitas dibantu
oleh keluarga
dan perawat
 Klien terdapat
gangguan pada
anggota badan
sebelah kanan.
Tangan kanan
hanya bisa
melakukan
fleksi ekstensi
sedangkan kaki
kanan hanya
abduksi dan
adduksi.
Data Subyektif Gangguan komunikasi gangguan sirkulasi serebral
verbal
 Keluarga pasien
mengatakan tiba-tiba
bibir miring ke kiri
dan pasien bicara tidak
jelas (pelo)
 Keluarga mengatakan
sulit memahami kata
kata pasien

Data Obyektif
 Klien tampak bicara
pelo
 Klien tampak sulit saat
bicara
 Terdapat Gangguan
Pada Nervus VII
Facial/ekspresi wajah
dan Nervus X
pengecapandan
Vagus/sensasi faring,
gerakan pita suara
Nervus
XIIHipoglosal/posisilid
ah

Data Subyektif Defisit Perawatan Diri Kelemahan

 Pasien mengatakan
mandi harus dibantu

Data Obyektif
 Pasien tamapak gigi
kuning, kotor
 Aktivitas mandi dibantu
 Pasien tampak kotor
rambutnya
 Kekuatan otot

3333 5555
3333 5555
E. Perencanaan

Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/KH Intervensi Rasional (singkat, jelas)
1 Perfusi serebral Tidak Tujuan : 1. untuk mengetahui frekuensi
Setelah dilakukan tindakan
Efektif berhubungan 1. Periksa sirkulasi perifer( nadi nadi sebagai tanda peningkatan
kperawatan selama 1x24
dengan Peningkatan jam diharapkan hambtan perifer, edemakapiler, suhu) perfusi
mobilitas fisik dapat
tekanan intra kranial 2. Identifikasi faktor risiko gangguan 2. faktor resiko ganguan
teratasi sebagian ditanda
dengan sirkulasi sirkulasi dapat memperberat
Kriteria Hasil :
3. Anjurkan minum obat pengonrol 3, obat pengontrol Hipertensi
 Pasien tidak Pusing
 Tidak ada tanda darah tinngi, anti pendarahan mengurangi resiko perfusi
tanda peningkatan anjurkan program rehabilitas 4. informasi yang tepat dapat
TIK
 MAP : 110 mmHg vascular menyelamatka pasien.
 TTV dalam batas 4. Informasikan tanda dan gejala
normal
darurat yang harus dilaporkan
2 Hambatan mobilitas fisik Tujuan : Mandiri 1. Mengetahui sejauh
Setelah dilakukan tindakan
Berhubungan dengan mana kemampuan
kperawatan selama 3x24
Kelemahan jam diharapkan hambtan 1. Kaji mobilitas klien, kaji secara pasien dapat
mobilitas fisik dapat
teratur fungsi motorik melakukan pergerakan,
teratasi sebagian ditanda
dengan khususnya pada
Kriteria Hasil :
2. Ubah posisi klien tiap 2 jam ektremitas yang sakit
 Pasien dapat
menggrekana badan
sebelah kanan 2. Mencegah dekubitus
3. Lakukan
 Pasien tidak
ketergantungan gerak pasif pada sendi / ekstremitas
dengan keluarga yang sakit 3. Dapat meningkatkan
 Ttv dalam batas
normal 4. lakuan alat bantu pergerakan, kemampuan pasien untuk
melakukan gerak pasif dan
Kolaborasi aktif.
4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk latihan fisik klien 4. Menurunkan resiko
terjadinya iskemia jaringan
akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang
tertekan
3 Gangguan komunikasi Tujuan : Mandiri 1. Klien dapat
Setelah dilakukan tindakan
verbal berhubungan 1. Pertahankan kontak mata dengan mempertahankan ekspresi
kperawatan selama 3x24
dengan gangguan jam diharapkan gangguan klien saatberkomunikasi. dan gerakan bibir lawan
komunikasi verbal teratasi
sirkulasi serebral bicara sehingga
sebagian ditanda dengan
Kriteria Hasil : 2. bicara secara perlahan, kalimat dapatmudah dimengerti.
 Pasien tampak tidak jelas dan sederhana, gunakan 2. agar pasien mudah
pelo
 Pasien dapat bicara pertanyaan tertutp (ya, tidak) memehami
lebih jelas 3. Katakan secara langsung dengan 3. Dengan memperbaiki
 Keluarga dapat
mengerti perkataan menggunakan kata- kata pendek bicara percaya diri
pasien dan lambat, pada awal akan meningkatkan
pertanyaangunakan pertanyaan motivasi untuk
dengan jawaban ya atau tidak, memperbaikibicara
dorong klien untuk berbagi 4. Penanganan lebih lanjut
perasaan dengan teknikkhusus.
Kolaborasi
4. Kolaborasidengan 5. Peningkatan
terapis wicara kemampuan dalam
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi mobilisasi dapat
untuk latihan fisik ditingkatkan dengan
latihanfisik dari tim
fisioterapi.
4 Defisit Perawatan Diri Tujuan : 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas 1. Kebiasaan
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan sesuai usia aktivitas sesuai usia
kperawatan selama 1x24
Kelemahan, Penurunan jam diharapkan defisit 2. Monitor tingkat kemandirian dapat
perawatan diri teratasi
Motivasi Minat 3. Dampingi dalam melakukan mengidentifikasi
sebagian ditanda dengan
Kriteria Hasil : perawatan diri kemampuan pasien
 Pasien tampak 4. Fasilitasi kemndirian bantu 2. memonitoring
bersih
 Pasien menyadari jika tidak mampu melakukan kemampuan pasien
kebersihan diri perawatan diri dengan kemandirian
penting
 Pasien tampak rapi 5. Memotivasi dan dapat mengetahui
pendampingan pada saat oral pasien mampu
hygen. melakukan
perawatan diri
3. mendampingi
untuk perawatan diri
supaay pasien dapat
melakukan perwatan
diri
4. memfasilitasi agar
pasien mampu
melakukan
perawatan diri
F. Catatan Keperawatan

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
/
Tanggal
Memeriksa sirkulasi perifer( nadi perifer, edema
3/9/202 S:
1 kapiler, suhu)
 Pasien mengatakan masih pusing
Menidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi O:
Menganjurkan minum obat pengontrol darah tinngi
 Vena jugularis teraba, undulasi tidak ada
anjurkan program rehabilitas vascular  MAP:116 mmHg
Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus - TTV:
dilaporkan - S : 37
- N : 87 x/menit
- RR :21x/menit
- TD : 162/90mmHg

A: Perfusi Jaringan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
Periksa sirkulasi perifer( nadi perifer, edemakapiler, suhu)
Mengkaji mobilitas klien, kaji secara teratur fungsi
4/9/202 S:
1 motorik  Klien mengatakan sulit untuk menggerakan badan
sebelah kanan
Respon: Pasien belum bisa menggerakan badan
sebelah kanan O:
Mengubah posisi klien tiap 2 jam
 Kekuatan skala otot
Respon : Pasien merasa lebih Nyaman
3333 5555
3333 5555
Melakukan gerak pasif pada sendi / ekstremitas yang
 Tampak aktivitas masih dibantu keluarga dan perawat
sakit
 Respon : pasien mau dan mampu melakukan Rom  Klien terdapat gangguan pada anggota badan sebelah
kanan. Tangan kanan hanya bisa melakukan fleksi
ekstensi sedangkan kaki kanan hanya abduksi dan
Melakukan kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk adduksi.
latihan fisik klien A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Respon Pasien merasa lebih enakan
P:
Ubah posisi klien tiap 2 jam
Lakukangerak pasif pada sendi / ekstremitas yang sakit
Mempertahankan kontak mata dengan klien saat S:
5/92021
 Keluarga pasien mengatakan pasien bicara tidak jelas
berkomunikasi.
(pelo)
Respon : pasien tidak mau mentap keluarga
O:
 Klien tampak sulit saat bicara
Berbicara secara perlahan, kalimat jelas dan  Terdapat Gangguan Pada Nervus VII Facial/ekspresi wajah
sederhana, gunakan pertanyaan tertutp (ya, dan Nervus X pengecapandan Vagus/sensasi faring,
tidak) gerakan pita suara Nervus XII Hipoglosal/posisilidah
Respon : Pasien mampu mengerti
A: Gangguan komunikasi verbal
P:Lanjutkan intervensi
Mengatakan secara langsung dengan Kolaborasi dengan terapis wicara
menggunakan kata- kata pendek dan lambat, Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik
pada awal pertanyaangunakan pertanyaan
dengan jawaban ya atau tidak, dorong klien
untuk berbagi perasaan
Respon : pasien mengerti kata kata

Melakukan Kolaborasi dengan terapis wicara

Respon : pasien mau untuk dilakaukan terapi
Melakukan Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
 untuk latihan fisik
Respon : Pasien mau untuk latihan fsik
Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas sesuai usia
5/9/202
1 Respon : pasien usia lanjut tidak bisa melakuakn
perawatan diri
Memonitoring tingkat kemandirian
Respon : Pasien belum mampu melakukan aktivitas
S:
 Pasein mengatakan badannya jadi bersih
 Pasien mengatakan giginya jadi bersih
O:
 Gigi pasien lebih terlihat bersih
 Pasien terlihat lebih segar

A: Defisit perawatan diri tertasi

P: Hentikan Intervensi
Mendampingi dalam melakukan perawatan diri
Respon : Pasien mau untuk didampingi

Memfasilitasi kemndirian bantu jika tidak mampu

melakukan perawatan diri
Respon : Pasien belum mampu melakuka
aktvitas mandiri