PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TAHUN AKADEMIK 2020-2021

Nama Preceptee : Fanny Fatmawaty

NPM : 20200940100136

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
 Kasus

Sekitar 1 jam sebelum masuk RS seorang laki laki usia 17 thn di antar
ke UGD karena kecelakaan sepeda motor, kepala membentur trotoar,
kesadaran delirium, RR 28x/mnt, jejas di regio thorax(-) retraksi
dinding dada terlihat jelas, gurgling (+), ada sisa muntahan di sudut
bibir dan pipi, akral dingin pucat, cianosis(-), rhinorhea dan
orthorea(+) kebiruan di belakang telinga (+)TD 110/70mmHg, Nd
72x/mnt, pulse oksimetri 85%, tampak jejas di tangan dan kaki kiri.
Klien akan di lakukan CT Scan kepala
Tugas:1. Buat Pengkajian gadar
2. tegakkan di agnose keperawatan yang utama
3. Buat intervensi mandiri perawat dan kolaborasi
4. peragakan tindakan untuk mengatasi masalah tersebut
dengan video .

JIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Nama Tn. Y KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
Usia, Jenis Kelamin 17 Tahun; laki-laki
Tgl masuk RS 10 Desember 2021
Diagnosa medik CKB
Keluhan utama Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas

Riwayat penyakit Sekitar 1 jam sebelum masu k RS seorang laki laki usia 17 thn di antar ke
UGD karena kecelakaan sepeda motor, kepala membentur trotoar, kesadaran
delirium, RR 28x/mnt, jejas di regio thorax(-) retraksi dinding dada terlihat
jelas, gurgling (+), ada sisa muntahan di sudut bibir dan pipi, akral dingin
pucat, cianosis(-), rhinorhea dan orthorea(+) kebiruan di belakang telinga.
Survey primer Airway :

- Pernafasan : suara nafas gargling

- Benda asing di jalan nafas: cairan (secret)
- terdapat sisa muntahan di sudut bibir dan pipi
- rhinorhea

Breathing:

- Gerakan dinding dada simetris

- retraksi dinding dada terlihat jelas
- Nafas sesak, RR: 28x/menit
- Ada Suara nafas tambahan gargling
- jejas di region thorax (-)

Circulation :

- Tekanan darah 110/70 mmHg

- HR: 72 x/ menit,
- saturasi O2: 85%
- Suhu axilla: 36 C
- Akral dingin, cyanosis (-)
- Perdarahan : -
- distensi vena juguaris (-)

Disability :

- Keasadaran : delirium

Exposure:
 - kebiruan di belakang telinga (+)
- Tampak jejas ditangan dan kaki kiri
Survey sekunder Kepala : bentuk simetris, rambut hitam

Wajah: tampak pucat, cyanosis (-), terdapat luka pada wajah.

Mata: bentuk simetris, konjungtiva ananemis, anikterik, pupil isokor, reaksi

pupil terhadap cahaya (+/+).

Telinga: bentuk normal, ada orthorea ,kebiruan di belakang telinga.

Hidung: tampak ada luka lecet, ada rhinorrhea,tidak ada bengakak

Mulut : tidak ada fraktur, cyanosis (-), ada sisa muntahan di sudut bibir dan
pipi

Leher: tidak ada krepitasi, cidera cervical (+), kelenjar thyroid (-), kelenjar
limfe (-), tidak ada pembesaran vena jugularis.

Dada:

I: simetris, retraksi dinding dada terlihat jelas

P: tanda cidera /fraktur (-)

P: suara perkusi paru sonor kanan dan kiri

A: Suara paru: vasikuler

Jantung :

I: gerakan dada simetris

P: tidak ada nyeri tekan pada jantung

P: sonor

A: suara jantung BJI BJII irama regular.

Abdomen:

I: Asites (-), memar (-)

P: nyeri tekan (-)

P: timpani

A: bising usu 6x/menit.

 Ggenitourinari: keadaan bersih, tidak ada distensi kandung kemih.

Ekstermitas :
 Kekuatan otot: tidak dikaji, tidak ada fraktur pada ekstermitas, edema
pada kaki (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-),, tampak jejas ditangan dan
kaki kiri

Integument : turgor kulit elastis, mukosa lembab, luka terbuka (-)

Pemeriksaaan Direncanakan CT scan kepala.
penungjang
Daftar masalah 1. bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Perfusi serebral Tidak efektif
3. Perpusi jaringan perifer tidak efektif

Diagnosa Data focus Masalah Etiologi

keperawatan
Dx . 1 Ds:- Bersihan jalan Hipersekresi jalan
Do: nafas tidak efektif nafas
- Kesadaran delirium
- Nafas tersumbat
- Suara nafas tambahan
gargling
- Benda asing di jalan nafas:
cairan (secret).
- Terdengar suara gurgling
- Orthorea (+)
- rhinorea (+)
- RR 28 x/mnt
- Saturasi O2 85%
- Retraksi dinding dada (+)
- Akral dingin
- Terdapat sisa muntahan di
sudut bibir dan pipi

2 DS :- Perfusi serebral
Trauma
Do : Tidak efektif

- Kesadaran delirium
 - Tekanan darah 110/70
mmHg
- HR: 72 x/ menit,
- saturasi O2: 85%
- Suhu axilla: 36 C
- Akral dingin, cyanosis (-)
- Perdarahan : -
- distensi vena juguaris (-)

3
DS :-
Perpusi jaringan
Do :
perifer tidak
- Kesadaran delirium efektif
- Tekanan darah 110/70
mmHg
- HR: 72 x/ menit,
- saturasi O2: 85%
- Suhu axilla: 36 C
- Akral dingin, cyanosis (-)
- Perdarahan : -
- distensi vena juguaris (-)
- kebiruan di belakang
telinga (+)
- Tampak jejas ditangan dan
kaki kiri
No Diagnose Rencana Keperawatan
. keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Asuhan Manajemen jalan napas
tidak efektif keperawatan. Observasi :
berhubungan dengan Bersihan jalan nafas teratasi dengan 1. Monitor pola nafas
Hipersekresi jalan kriteria hasil: ( Frekuensi,
nafas 1. Tidak ada suara nafas tambahan kedalaman, usaha
2. Frekuensi pernafasan normal 16- nafas)
20 x/menit 2. Monitor bunyi napas
3. Gurgling menurun atau hilang tambahan ( Gurgling,
4. Retraksi dinding dada tidak ada Mengi,Wheezing,
Ronkhi Kering)
3. Monitor sputum
( jumlah,warna,
Aroma)
4. Buka jalan nafas
dengan teknik chin
lift/jaw trust
5. Masukan alat
NPA/OPA jika perlu
Terapeutik
6. Pertahankan kepatenan
jalan napas
7. Posisikan klien untuk
memaksimalkan
ventilasi.
8. Posisi semi Fowler
9. Lakukan suction <15
detik.
7. Berikan oksigen sesuai
indikasi

Kolaborasi:
8. kolaborasi pemberian
bronkodillator,ekspektoran,
bila perlu
9. koloborasi pemeriksaan
AGD

Setelah dilakukan tindakan selama

Perfusi serebral 2x12jam perfusi jaringan serebral :
2 Tidak efektif b.d Monitor tekanan intra kranial 1. Monitor status
1. Tekanan intra cranial normal neorologis
Trauma 2. Kesadaran normal 2. Monitor intake dan
3. Ukuran dan reaksi pupil normal
3. Ukuran dan reaksi
4. Tekanan darah normal
pupil normal darah ke
otak
4. Monitor tingkat CO2
dan pertahankan dalam
parameter yang
ditentukan
5. Periksa klien terkait
adanya tanda kaku
kuduk
6. Sesuaikan kepala
tempat tidur untuk
mengoptimalkan
perfusi jaringan
serebral
7. Berikan informasi
kepada keluarga/ orang
penting lainnya
8. kolaborasi dengan tim
dokter dalam
pemberian obat

1. observasi
 Periksa
sirkulasi perifer(mis.
Setelah dilakukan tindakan Asuhan Nadi perifer, edema,
Perpusi jaringan keperawatan.Perifer Tidak Efektif pengisian kalpiler,
dengan kriteria hasil: warna, suhu, angkle
perifer tidak efektif 1. Monitor Tankana ,Suhu 36 -37.5 brachial index)
, Nadi 60 -120 , Frekuensi  Monitor
b.d Penurunan aliran
pernafasan normal 16-20 x/menit panas, kemerahan,
arteri dan/atau vena 2. Monitor Status Pernafasan 16 nyeri, atau bengkak
-20x/Menit pada ekstremitas
3. Monitor Status hidrasi 2. Terapeutik
4. Berikan terrapy Iv dengan tepat  Hindari
pemasangan infus atau
pengambilan darah di
area keterbatasan
perfusi
 Hindari
pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas
pada keterbatasan
 perfusi
 Hindari
penekanan dan
pemasangan torniquet
pada area yang cidera
 Lakukan
pencegahan infeksi
 Lakukan
hidrasi

No. Implementasi Evaluasi

dx. Memonitor status pernafasan dan S:-
1 oksigenisasi O:
R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 85% Ku: Tidak sadarkan diri
2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan - Pemasangan oksigen
Ventilasi - Tindakan suction
3. Membuka jalan nafas dengan teknik chin lift/jaw - Pemasangan alat monitor
trust
4. Melakukan penyedotan (suction) melalui Kesadaran: delirium
Endotrakea GCS: -
R/: Penumpukan secret di jalan nafas klien Terpasang monitor
berkurang setelah di suction RR: 28-x/m,
5. Memposisikan untuk meringankan sesak N : 75-x/M
napas T : 36-0C
R/: Posisi tempat tidur klien di tinggi kan TD: 110/70- mmHg
(semi fowler) A: Ketidakefektifan bersihan
6. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang jalan
ventilasinya menurun atau tidak ada dan nafas belum teratasi
adanya suara tambahan P: Intervensi di lanjutkan
R/:suara nafas tambahan gargling.
7.Berkolabirasi pemberian ekspektoran,
Mukolitik bila perlu