FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROFESI NERS
INSTITUT SAINS TEKNOLOGI & KESEHATAN ICSADA BOJONEGORO

Pengkajian tanggal : 29-01-2024 Jam : 16.47 WIB

Tanggal MRS : 26 -01-2024 No.RM : 169898
Ruang/Kelas : ICU Diagnosa Medis : Tumor Mediatinum, Ca Paru, Metastase Otak

PENGKAJIAN IDENTITAS
1. Identitas Pasien

Nama : Tn.M Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 71 thn Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam Suku Bangsa : jawa
Pekerjaan : Wiraswata Alamat : Laren . lamongan

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. F Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 40 thn Status Perkawinan : menikah
Agama : islam Suku Bangsa : jawa
Pekerjaan : Guru Alamat : Laren, Lamongan
Hubungan dengan Pasien : Anak No.Telp :-

1. Pengkajian Primer
A. Keluhan Utama (PQRST) : Penurunan Kesadaran
B. Kesehatan Sekarang : Penurunan kesadaran sejak pagi tadi, sebelumnya masih
demam dan nafsu makan menurun sejak 2 hari yang lalu, mual (-) batuk jarang”.
C. Riwayat Kesehatan Lalu : Ca paru, DM (-) HT (-)

D. Pemeriksaan Fisik Body of System

1. B1 (Breathing)
Inspeksi : px dalam kondisi terpasang NIV dengan mood PSIMV ventilator fio2
50%, , RR : 21x /menit, PEEP 5 Ps 12, VT 509, nafas reguler,kedalaman dangkal, px
terdapat batuk dan sputum SPO2 : 98×/mnit
Palpasi : -
Perkusi : -
 Auskultasi : terdapat nafas tambahan ronkhi

2. B2 (Blood)
Inspeksi : TD : 128/59 mmHg, S: 37,6°C, N : 133 x/menit, membran mukosa: lembab,
bibir pucat, sklera : un icterik, konjungtiva : an anemis,
Palpasi : CRT <2detik, akral hangat
Perkusi : -
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2

3. B3 (Brain)
Inspeksi : GCS : 1-T-1, pupil diameter 1,3 cm, pupil : isokor
Palpasi :-
Perkusi: -
Auskultasi :-

4. B4 (Bladder)
Inspeksi : BAK : 1550cc /24 jam, warna kuning kecoklatan,terpasang cateter no 18
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : -

5. B5 (Bowel)
Inspeksi : lidah kotor,mukosa lembab, terpasang
NGT .....
Auskultasi : bising usung : 18, tidak kembung
Palpasi :
Perkusi : hipertimpani, tidak ada bekas operasi di perut

6. B6 (Bone)
Inspeksi : tulang rawan , jaringan kulit kusut
Palpasi : odeme pada ekstermitas bawah
Perkusi : -
Auskultasi :

2. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium tanggal 26 januari 2024

Jenis Periksa Metode Hasil pemeriksaan Normal
ELEKTROLIT ISE
Natrium serum ISE 152 136-145meg/l
Kalium serum ISE 3,8 3,5-5,0meg/l
Clorida serum ISE 115 98-106meg/l
GINJAL
Urea Bartelot 89 10-50mg/dl
Serum creatinin Jaffe 1,88 0,50-1,10mg/dl
HATI
Albumin darah Biuret 2,1 3,4-4,8 mg/dl
SGOT IFCC 30 <37U/L
SGPT IFCC 17 <39U/L
GLUKOSA DARAH
Glukosa Darah Acak Hexokinase 97 <200mg/dl
HEMATOLOGI ANALIZER
Hemoglobin DC detection 9,6 L: 13,2-17,3g/dl P: 11,7- 15,5g/dl
Lekosit Flowcytometri 10,230 L:3.800-10.600/uLP:3.600-
11.000/uL
LED westergren 40-80 10-20 /Jam
Diff count slide 0-0-0-78-14-8 2-4/0-1/3-5/50-70/25-40/2-8
PCV Flowcytometri 30,6 L: 40-52% P: 35-47%
Trombosit Flowcytometri 294.000 150.000-440.000/uL
Neutrofil absolut Flowcytometri 7930 1500-7000/ul
Lymphosit absolut Flowcytometri 1470 1000-3700/ul
NLR Flowcytometri 5,47 cut off 3.13

Hasil Albumin Tanggal 27 Januari 2024

Jenis Pemeriksaan Metode Hasil Pemeriksaan Normal
HATI
Albumin Darah Biuret 2,3 3.4-4.8mg/dl
GLUKOSA DARAH
Glukosa Darah Acak Hexokinase 89 <200 mg/dl

Hasil Albumin Tanggal 27 Januari 2024

Jenis pemeriksaan Metode Hasil pemeriksaan Normal
HATI
Albumin Darah Biuret 2,6 3,4-4,8mg/dl

Hasil GDA Tanggal 29 Januari 2024

Jenis Pemeriksaan Metode Hasil Pemeriksaan Normal
GULA DARAH
GDA stick Rapict test 85 <200 mg/dl

2. Obat-obatan
Terapi
Infus PZ 1000cc/hari
Spump vaslam 100 namo 15
Injeksi
- Manitol 4x100 cc (tap down)
- Kalmetason 4x5mg
- Antrain 3x1 gr
- Levo 1x750 mg (H3)
- Kutoin 3x1
- Omz 2x40 mg
- Citicoline 2x500 mg
- Flumucil 2x1
Oral

- Codein 3x10
mg
- Vip Albumin
3x1
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny.M
Diagnosa Medis : gagal nafas tipe 2, asidosis respiratorik Koma hiperglikemia,
enchelopaty metabolik sup CVA

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : - Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran

Do : pCO2 : 117,6 ventilasi perfusi gas
pH : 6,98
pO2 : 360
terdapat : Ronkhi
Nadi : 118 ×/menit

2. Ds : - Hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan nafas

tidak efektif
Do : Batuk ketika di suction Terdapat
sputum
Terdapat ronkhi

3. Ds : - Disfungsi pankreas Ketidakstabilan kadar

Do : px lemah glukosa darah
GDA : 274
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.M

Diagnosa Medis : gagal nafas tipe 2, asidosis respiratorik Koma hiperglikemia,
enchelopaty metabolik sup CVA

No Tgl Diagnosa Keperawatan Paraf

Muncul /
jam

1. Senin
22- Gangguan pertukaran gas b/d Ketidakseimbangan
januari ventilasi perfusi d/d terdapat Ronkhi
– 2024
Pkl : 07.30

2. Senin Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d hipersekresi jalan

22- nafas d/d batuk ketika di suction Terdapat sputum
januari
– 2024
Pkl : 07.30

3 Senin Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d disfungsi

22- pankreas d/d GDA 274
januari
– 2024
Pkl : 07.30
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.M
Diagnosa Medis : gagal nafas tipe 2, asidosis respiratorik Koma hiperglikemia,
enchelopaty metabolik sup CVA

No Tujuan dan Rencana Tindakan

Diagnosa Kriteria hasil
Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi (I.01014)
(I.01014) tindakan Observasi
keperawatan selama 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
1x24 jam
upaya napas ✔
diharapakan
Pertukaran gas 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
meningkat dengan hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-Stokes, biot, ataksik)✔
kriteria hasil 3. Monitor kemampuan batuk efektif ✔
1. pCO2 : membaik 4. Monitor adanya produksi sputum ✔
2. pH : membaik
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
3. pO2 : membaik
4. Dispnea : 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun 7. Auskultasi bunyi napas ✔
5. Bunyi nafas 8. Monitor saturasi oksigen ✔
: menurun 9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
Teraupetik
11. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien ✔
12. Dokumentasikan hasil pemantauan ✔
Edukasi
13. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
14. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu ✔

(I.01011) Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas. (I.01011)

tindakan Observasi
keperawatan selama 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)✔
1x 24 jam 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgiling,
diharapakan
mengi, wheezing, ronkhi kering) ✔
Bersihan jalan nafas
meningkat dengan 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)✔
kriteria hasil Terapeutik
4. Pertahanan kepatenan jalan napas dengan head-tift dan
1. Batuk tidak chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
efektif membaik 5. Posisikan Semi-Fowler atau Fowler✔
2. Sputum menurun 6. Berikan minuman hangat
3. Ronkhi menu¹run
7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu✔
8. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik✔
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan proses McGill
11. Berikan Oksigen, Jika perlu
Edukasi
12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Jika
tidak kontraindikasi
13. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, Jika perlu✔
(I.03115) Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
tindakan Observasi
keperawatan selama 1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia✔
1x24 jam 2. Lokasi lokasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
diharapakan meningkat (mis: penyakit kambuhan)
Ketidakstabilan 3. Pantau kadar glukosa darah, jika perlu✔
kadar glukosa darah 4. Pantau tanda dan gejala hiperglikemia (mis: poliuria,
meningkat dengan polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur,
kriteria hasil : sakit kepala)
1. Lelah/lesu 5. Pantau asupan dan keluaran cairan
menurun 6. Pantau keton urin, kadar Analisa gas darah,
2. Kadar glukosa elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi✔
dalam darah Terapi
membaik 7. Berikan asupan cairan oral
8. Konsultasikan dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk ✔
9. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
10. Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah
lebih dari 250 mg/dL
11. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
12. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
13. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urin,
jika perlu
14. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan insulin,
obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat,
dan bantuan kesehatan profesional
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu ✔
16. Kolaborasi memberikan cairan IV, jika perlu
17. Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.M

Diagnosa Medis : gagal nafas tipe 2, asidosis respiratorik Koma hiperglikemia, enchelopaty metabolik sup CVA

No Hari, Tanggal & Implementasi Evaluasi Paraf

Jam

1. Senin 1. Mengatur posisi semi fowler S:-

22- januari – 2024 O : TTV : TD : 137/85 mmHg RR : 22x/menit
Pkl : 07.30 Respon Hasil : px terlihat lebih nyaman dengan N : 90 x/menit SPO2 : 100×/mnt
posisi semi fowler S : 36,2 °C
2. Memberikan obat pada px Akral : Hangat GCS : 2-2-3 GDA :
2. Senin 95 Ronchi : berkurang Dispnea : menurun
22- januari – 2024 Respon Hasil : px terpasang Infus Asering Lab BGA hari senin 22 januari
Pkl : 07.40 1000cc/hari drip NSB 1x1 Spump insulin 1iu/jam
2023 BE ecf -11
Ceftriaxone 2x1 gr Ranitidine 2x50 mg Antrain
HCO3 13,3
3x1 gr Citicolin 3x500 mg
O2Sat 100
pCO2 18,2
3. Senin pH 7,46
22- januari – 2024 3. Melalukan suction pada pasien
pO2 163
Pkl : 08.00 Respon Hasil : secret jernih, jalan nafas bebas, TCO2 14
ronkhi berkurang, batuk berkurang, sputum
keluar,irama reguler A : - Gangguan pertukaran gas Masalah teratasi
sebagian
4. Senin -Bersihan jalan nafas tidak efektif Masalah teratasi
22- januari – 2024 4. Mengkolaborasi pemberian terapi sebagian
Ketidakstabilan kadar glukosa darah Masalah
 Pkl : 10.00 Respon hasil : Acetazolamide 3x1 Diet : teratasi sebagian
Diabetasol 6x100cc Nebul pz/8jam
P : lanjutkan intervensi
5. Evaluasi hasil - Gangguan pertukaran gas
5. Senin TTV : TD : 137/85 mmHg RR : 22x/menit - Bersihan jalan nafas tidak efektif
22- januari – 2024 - Ketidakstabilan kadar glukosa darah
N : 90 x/menit SPO2 : 100×/mnt
Pkl : 12.00
S : 36,2 °C
Akral : Hangat GCS : 2-2-3 GDA :
95 Ronchi : menurun
Dispnea : menurun
Lab BGA hari senin 22 januari
2023 BE ecf -11
HCO3 13,3
O2Sat 100
pCO2 18,2
pH 7,46
pO2 163
TCO2 14