Laporan Kasus OJNA

By : Ditra Putri Sandia

 Identitas Pasien

Nama : Tn F Y
Usia : 52 Tahun
Nomor RM : Q002796
DPJP : dr W SpTHT-KL
Tanggal Masuk RS : 4 Mei 2021
 Kronologis Pasien

4 Mei 2021 jam 17.05 di IGD

Anamnesis
• Pasien datang di antar oleh keluarga ke IGD dengan keluhan sulit bernapas sejak pagi hari, bicara
sengau sejak pagi hari, bengkak di leher sejak 2 hari lalu makin lama makin membesar (tampak
sangat bengkak sejak semalam), nyeri tenggorokkan, tidak dapat makan dan minum. Demam tidak
ada, batuk tidak ada, sakit gigi sebelumnya disangkal. Riw DM (-), Riw. HT (-), Riw. Trauma (-)
 Pemeriksaan Fisik

• Klinis : Tampak Sakit Berat, Gelisah, stridor +

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4 M6 V5
• TD : 93/62 mmHg
• Nadi : 134x/mnt
• RR : 30 x/mnt
• SpO2 : 90% room air -> 96% dengan Nasal kanul 3 LPM
• Suhu : 36,3⁰C
Pemeriksaan Fisik (Status Generalis)

Mata : CA -/- SI -/-

Pupil Bulat Isokor
3mm/3mm
Mulut dan leher (status lokalis)

Thorax : Cor : BJ I-II reg, G- M –

Pulmo : SN Ves +/+ Rh +/- Wh -/-
Abdomen : Suepel, Bis Usus 3x/mnt, NT -

Ekstremitas : nadi kuat, akral hangat,

oedem -/-
Pemeriksaan Fisik (Status Lokalis)
Mulut : Bengkak pada dasar mulut,
karies dentis pada molar 2 dan 3 kiri
bawah

Leher : Tampak bengkak pada leher

bilateral (bull neck), fluktuasi +,
kemerahan -, hangat –
Pemeriksaan Penunjang Swab Antigen COVID 19 :
Negatif

Gula Darah Sewaktu : 116 mg/dL

Hematologi Rutin
Hb 16,3 g/dL

Masa Pendarahan : 3’00” Ht 48,3 %

Masa Pembekuan : 12’00” Leukosit 13300 /uL

Trombosit 171000 /uL
Diff. Count : 0/1/0/76/17/6
Pemeriksaan Penunjang

Kesan EKG :
Kesan Ro Thorax :
Sinus Takikardia
Kardiomegali dengan bendungan paru,

Pulmo dalam batas normal

Diagnosa

Obstruksi Jalan Napas Atas Kriteria Jackson

III

Angina Ludwig
Tatalaksana
Terapi dari IGD :

- Oksigenasi dengan 3 LPM Nasal kanul

- IV Dexamehasone 2 amp ekstra
- Loading Nacl 0.9% 500 cc ekstra
Cek Laboratorium
- Konsul dr H SpBM -> 3x tidak terangkat
- Konsul dr W SpTHT-KL : advice:

Diagnosa Angina Ludwig

Pro insisi drainase
Posisi tidur datar, jangan banyak bergerak
Edukasi ke keluarga bahwa kondisi pasien berat
IV Dexamethasone 25 mg ekstra
IV Ciprofloxacin 2 x 400 mg
IV Metronidazole 3 x 500 mg
IV Ketorolac 3 x 30 mg
IV Ranitidin 2 x 50 mg
dr W SpTHT-KL akan visite langsung ke IGD
Tatalaksana :
04/05/2021 jam 17.30 dr W SpTHT-KL visit ke IGD, advice :
Pasien dengan Obstruksi Jalan Napas Atas, pro trakeostomi segera
Terapi sebelumnya dilanjutkan
Persiapkan Trakea Kanul Nomor 7,5
Konsul Anestesi
Jika peralatan tidak tersedia, pertimbangkan rujuk segera karena butuh tindakan trakeostomi sesegera mungkin
(jika kondisi memungkinkan).

Konsul dr I SpAn, advice :

Ekstra Loading RL 500 cc
Pasien dengan ASA II E
 04 MEI 2021 Jam 04 MEI 2021
22.00 23.00
OK HCU
05 MEI 2021
05 MEI 2021
19.30
11.00
HCU
HCU
Penurunan kesadaran,
Berat Sedang Sedang Kejang
(pre-op) (post trakeostomi + insisi GCS : E4 V5 M6 O : KU berat
GCS : E4M5V6 drainase a/I OJNA ec TD 100/62 mmhg
GCS E2 M1 V1
Compos mentis TD 107/71 mmHg
Angina Ludwig) Nadi 92 x/mnt HR 98 x/mnt
TD : 85/60 mmhg TD 120/70 RR 22-24 x/mnt SpO2 80%
Nadi : 115 x/mnt
RR : 26-28 x/mnt
HR 80 x/mnt SpO2 98-99% dengan O2 4 lpm via Tx :
RR 22x/mnt trakea kanul IV diazepam 1 amp ekstra
SpO2 98% dengan O2 4 Tx: Lapor dr I SpAn, advice:
Tx :
lpm via trakea kanul Rawat luka Sambung ventilator dengan
Trakeostomi + insisi Suction berkala mode CPAP, bila respon buruk
Tx dr W spTHT-KL: mode diganti ke SIMV
drainase IV Omeprazole 1x40 mg
Monitoring perdarahan, PEEP 5, Tidal Volume 400-500,
O2 4lpm via trakea kanul
FiO2 50%
suction berkala, rawat Terapi lain lanjut
Diet cair 6 x 200 cc Fenitoin inj 1 amp bila kejang
luka setiap hari
Pindah ruang biasa kembali
Terapi sebelumnya Saran Ab ganti Meropenem 3 x
dilanjutkan 1 gr IV
Cek AGD, elektrolit
 05 MEI 2021 Jam 04 MEI 2021
19.45 23.00
HCU HCU

Berat
Apneau

O : KU berat RJP 5 siklus dengan pemberian inj epinefrin 1 amp setiap 3 menit
GCS E1M1V1 Respon -, nadi -, napas -, TD tidak terukur, pupil midriasis maksimal +/+
Pupil midriasis +/+ EKG asistol
TD tidak terukur Pasien dinyatakan meninggal dunia oleh dr W jam 20.03 WIB di hadapan keluarga dan
Nadi teraba sangat lemah
Napas Gasping perawat, keluarga menerima
Terima kasih 