LAPORAN KASUS

NAMA PASIEN : Tn. F Y

USIA : 52 TAHUN

NO. MR : Q002796

DPJP : dr W SpTHT-KL

TANGGAL MASUK RS : 04 Mei 2021

KRONOLOGIS PASIEN

TANGGAL 04 Mei 2021 (17.05 WIB) DI IGD

ANAMNESA :

Pasien datang di antar oleh keluarga ke RS Hermina Mekarsari dengan keluhan sulit bernapas sejak
pagi hari, bicara sengau sejak pagi hari, bengkak di leher sejak 2 hari lalu makin lama makin
membesar (tampak sangat bengkak sejak semalam), nyeri tenggorokkan, tidak dapat makan dan
minum. Demam tidak ada, batuk tidak ada, sakit gigi sebelumnya disangkal. Riw DM (-), Riw. HT (-),
Riw. Trauma (-)

PEMERIKSAAN FISIK (04 Mei 2021) :

Klinis : Tampak Sakit Berat, Gelisah, stridor +

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 M6 V5

TD : 93/62 mmHg

Nadi : 134x/mnt

RR : 30 x/mnt

SpO2 : 90% room air -> 96% dengan Nasal kanul 3 LPM

Suhu : 36,3⁰C

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Mulut : Bengkak pada dasar mulut, karies dentis pada molar 2 dan 3 kiri bawah
Leher : Tampak bengkak pada leher bilateral (bull neck), fluktuasi +, kemerahan -, hangat –

Jantung : BJ I-II Reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru : Sn. Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, retraksi dada +

Abdomen : Suepel, Bising usus 3x/menit, Nyeri tekan -

Ektremitas : Akral hangat, nadi kuat, oedem -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

EKG :

Laboratorium (04/05/2021):

Hb : 16,3 g/dl

Ht : 48,3 %

Leukosit : 13.300 /uL

Trombosit : 171.000 /uL

Diff. Count : 0/1/0/76/17/6

GDS : 116 mg/dl

Masa Pendarahan : 3’00”

Masa Pembekuan : 12’00”

Swab Antigen Covid 19 : Negatif

Rontgen Thorax (4/5/2021)

Ekspertise Radiologi :

Kesan :

Kardiomegali dengan bendungan paru,

Pulmo dalam batas normal

WORKING DIAGNOSIS :

- Obstruksi Jalan Napas Atas kriteria Jackson III

- Angina Ludwig

PENATALAKSANAAN :

Therapi dari IGD :

- Oksigenasi dengan 3 LPM Nasal kanul

- IV Dexamehasone 2 amp ekstra
- Loading Nacl 0.9% 500 cc ekstra
- Cek Laboratorium
- Konsul dr H, SpBM -> 3x tidak terangkat
- Konsul dr W SpTHT-KL, advice :
Diagnosa Angina Ludwig
Pro insisi drainase
Posisi tidur datar, jangan banyak bergerak
Edukasi ke keluarga bahwa kondisi pasien berat
IV Dexamethasone 25 mg ekstra
IV Ciprofloxacin 2 x 400 mg
IV Metronidazole 3 x 500 mg
IV Ketorolac 3 x 30 mg
IV Ranitidin 2 x 50 mg
dr W SpTHT-KL akan visite langsung ke IGD

04/05/2021 jam 17.30 dr W SpTHT-KL visit ke IGD, advice :

Pasien dengan Obstruksi Jalan Napas Atas, pro trakeostomi segera
Terapi sebelumnya dilanjutkan
Persiapkan Trakea Kanul Nomor 7,5
Konsul Anestesi
Jika peralatan tidak tersedia, pertimbangkan rujuk segera karena butuh tindakan
trakeostomi sesegera mungkin (jika kondisi memungkinkan).

Konsul dr I SpAn, advice :

Ekstra Loading RL 500 cc

Pasien dengan ASA II E

Tanggal 04/05/2021 Jam 21.20 pasien diantar ke OK, tiba di OK pada pukul 21.30 WIB
dengan kondisi sebagai berikut :

GCS : E4M5V6 Compos mentis

TD : 85/60 mmhg

Nadi : 115 x/mnt

RR : 26-28 x/mnt

04/05/2021 dilakukan Trakeostomi dan insisi drainase oleh dr W SpTHT-KL selama 1 jam
(Jam 22.00 – 23.00) dengan jumlah perdarahan intra op sekitar 100 cc. Post tindakan pasien
dirawat di HCU.

FOLLOW UP :

04/05/21 Jam 23.10

S : Pasien post dilakukan trakeostomi + insisi drainase. Nyeri +

O : TD 120/70 mmHg

HR 80 x/mnt

RR 22x/mnt

SpO2 : 99% dengan O2 4 LPM via trakea kanul

A : Post Trakeostomi + insisi drainase a/i obstruksi jalan napas atas e.c Angina Ludwig

P : advice dr W spTHT-KL :
Monitoring perdarahan
IV Ciprofloxacin 2 x 400 mg
IV Metronidazole 3 x 500 mg
IV Ketorolac 3 x 30 mg
IV Ranitidin 2 x 50 mg
IVFD NS 0.9% 20 tpm
Oksigenasi dengan O2 4 LPM via trakea kanul
Rawat Luka per hari.

Advice post op dr I SpAn :

- IVFD RL 500 cc + Tramadol 100 mg 20 tpm (selama 24 jam post op)
- Intake oral mulai 3 jam post op
- Mobilisasi bertahap mulai 24 jam post op

Perawatan Hari ke-1 HCU

05/05/2021 jam 11.00 WIB
S : Nyeri berkurang, sesak tidak ada, masih sulit menelan
O : GCS 15
TD : 100/62 mmHg
HR : 98 x/mnt
RR : 22-24 x/mnt
Suhu : 36.8 C
SpO2 99-100 % dengan O2 4 lpm via trakea kanul
Thorax : Rhonki -/- Wheezing -/- retraksi -
Abdomen : Suepel, Bising usus 3x/mnt
Ekstremitas : nadi kuat
A : Post Trakeostomi + insisi drainase a/i obstruksi jalan napas atas e.c Angina Ludwig
P : Rawat luka
Suction berkala
IV Omeprazole 1x40 mg
O2 4lpm via trakea kanul
Terapi lain lanjut
Diet cair 6 x 200 cc
Pindah ruang biasa

05/05/2021 Jam 19.30, pasien mengalami perburukan.

S : Penurunan kesadaran, Kejang

O : KU berat
GCS E2 M1 V1
TD 107/71 mmHg
HR 98 x/mnt
SpO2 80%
 A : Post Trakeostomi + insisi drainase a/i obstruksi jalan napas atas e.c Angina Ludwig
P : cek AGD
IV Diazepam 1 amp ekstra
Dokter Jaga (dr W) konsul ke dr I SpAn, advice :
- Sambung ventilator dengan mode CPAP, bila respon jelek mode diganti ke SIMV
PEEP 5, Tidal Volume 400-500, FiO2 50%
- Fenitoin inj 1 amp bila kejang kembali
- Saran Ab ganti Meropenem 3 x 1 gr IV
Dokter Jaga (dr W) lapor ke dr W SpTHT-KL, advice :
- Acc pemberian meropenem 3x1 gr IV
- Cek GDS, ELektrolit, AGD

05/05/2021 jam 19.45 WIB

S : Apneau
O : KU berat
GCS E1M1V1
Pupil midriasis +/+
TD tidak terukur
Nadi teraba sangat lemah
Napas Gasping
A : Cardio-reespiratory arrest
P : Dilakukan RJP sebanyak 5 siklus dengan pemberian inj epinefrin 1 amp sebanyak 5 kali
Respon -, nadi -, napas -, TD tidak terukur, pupil midriasis maksimal +/+
EKG asistol
Pasien dinyatakan meninggal dunia oleh dr W jam 20.03 WIB di hadapan keluarga dan
perawat, keluarga menerima.