RS HERMINA MEKARSARI

Jl. Raya Cileungsi – Jonggol . Km 1. Kabupaten Bogor

021. 292 3 25 25
Email : mekarsari@herminahospitalgroup.com

FORMULIR PERSETUJUAN HEMODIALISIS RAWAT JALAN LEBIH DARI DUA KALI SEMINGGU

Nama Peserta :
No. Anggota JKN :
Diagnosis Utama :

Ϳ Chronic Kidney Disease Stage 5 (Penyakit Ginjal Tahap Akhir)

Ϳ Acute Kidney Injury
Ϳ Acute Kidney Injury superimposed on Chronic Kidney Disease

Sekunder :
1. Hipertensi Refrakter (Sulit Dikontrol)
2. CHF

Indikasi HD lebih dari 2 kali :

Ϳ Hemodinamik tidak stabil (apapun penyebabnya)

Ϳ Keperluan perioperative
Ϳ Ibu Hamil
Ϳ Kondisi Overhidrasi yang sulit dikendalikan
Ϳ Pasien dengan berat badan kering >75 kg
Ϳ Pasien transplantasi ginjal dengan reaksi rejeksi
Ϳ Pasien transplantasi ginjal dengan delayed graft function

Surat Keterangan ini berlaku untuk :

1 (satu) bulan

Bandung, 23 Desember 2021

Menyetujui,

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Supervisor Penjamin Mutu

dr. Budi Satria SpPD Dr. dr Ria Bandiara SpPD, KGH