Ny. FH
DIAGNOSIS AKHIR
Respiratory failure e.c CHF dd/ susp. PPCM; pre syok kardiogenik; perdarahan post partum
e.c hipotonia uteri (perbaikan) pada P3A0 partus maturus spontan di luar
CR
dr. Muhammad Cahara Adhi Satyaputra
Residen
dr. Hanifan Nugraha
dr. Immanuel Bachtiar Parlindungan
dr. Yoas Pratama Simangunsong
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Umur : 32 tahun
Alamat : Kp. Cisangawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
No. RM : 01398xxx
Tanggal MRS : 01/03/2024
Jam : 10.00 WIB
ANAMNESIS
Riwayat Obstetri
Bidan/spontan/aterm/6 tahun/L/hidup
Bidan/spontan/aterm/3 tahun/L/hidup
Puskesmas/spontan/aterm/12 jam/P/hidup
Riwayat pernikahan
Menikah: 2 kali
I
P: 18 tahun/ SMA/ IRT
L: 20 tahun/ SMA / swasta
II
P: 18 tahun/ SMA/ IRT
L: 20 tahun/ SMA / swasta
PEMERIKSAAN FISIK
Basofil 1 %
Eosinofil 0 %
Batang 1 %
Neutrofil 87 %
Limfosit 7 %
Monosit 5 %
Ureum 34 15-40 mg/DL
Kreatinin 2,62 0.57-1.11 mg/dL
Natrium (Na) 130 135-145 mEq
Kalium (K) 5,3 3.5-5.1 mEq
Klorida (Cl) 101 98-109 mEq
Kalsium Ion 3,53 4.5-5.6 mEq
Diagnosis
Syok hipovolemik (perbaikan) etcausa perdarahan postpartum etcausa hipotoni uteri pada P3A0 partus
matures spontan (di luar)
Tatalaksana
- Perbaikan keadaan umum
- Tatalaksana syok
- IVFD 2 line :
• RL 500 cc 30 tpm
• RL 500 cc + oksitosin 2 amp + 1 amp metergin 20 tpm
- Rencana Intubasi
- Vascon 0,05 mcg/kgBB/menit titrasi naik max di 0,5
- Suplementasi oksigen, target SpO2 >95%
- Transfusi PRC jika Hb<8 gr/dL sampai Hb>8 gr/dL
- Inj Vit K 1x1
- Konsul Sp.S
- Informed consent pasien dan keluarga
- Observasi ku, ttv, perdarahan, kontraksi
Follow up
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Tatalaksana
26/03/2024 Pasien tampoak Kesadaran: E4V4M6 Syok hipovolemik (perbaikan) - Perbaikan keadaan umum
10.10 gelisah T: 140/90 mmHg etcausa perdarahan postpartum - Tatalaksana syok
N: 120 x/menit etcausa hipotoni uteri pada P3A0 - IVFD 2 line :
Follow Up Obgyn R: 26 x/menit partus matures spontan (di luar) • RL 500 cc 30 tpm
S: 36.4 'C • RL 500 cc + oksitosin 2 amp + 1 amp
POD-0 Sp.O2: 98% nasal canule 3 LPM metergin 20 tpm
- Rencana Intubasi
ASI -/- - Vascon 0,05 mcg/kgBB/menit titrasi naik max
di 0,5
Abdomen: - Suplementasi oksigen, target SpO2 >95%
Datar, lembut - Transfusi PRC jika Hb<8 gr/dL sampai Hb>8
TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi gr/dL
hilsng timbul - Inj Vit K 1x1
- Konsul Sp.S
Perdarahan aktif pervaginam (-) - Informed consent pasien dan keluarga
BAK terpasang kateter, produksi (+) - Observasi ku, ttv, perdarahan, kontraksi
berwarna kuning jernih
Follow up
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Tatalaksana
02/03/2024 sulit dinilai GCS: DPO P3A1 partus maturus dengan seksio - Drip oksitosin 20 IU dalam IVFD RL 500 cc
07.00 TD: 171/100 mmHg sesarea atas indikasi eklamsia dengan 20 tpm sampai 24 jam
N: 119 x/menit bishop score <6 - MgSO4 maintenance dose sampai 24 jam post
Follow Up Obgyn R: 22 x/menit ventilator V SIMV Vt op
350 PEEP 6 FiO2 35% - Ceftrixon 2x1 gram IV
SpO2 100% - Kaltrofen supp 2x100 mg
S: 36.3 C - Metildopa 3x500 mg via NGT
- Tiofental 6cc/jam dalam RL 500 cc
ASI -/- - Mobilisasi bertahap
- Informed consent pasien dan keluarga
Abdomen: - Observasi TTV, KU, perdarahan dan kontraksi
datar lembut
defans muskular (-), nyeri tekan (-)
Pekak samping (-), pekak pindah (-)
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
baik
luka operasi tertutup perban,
rembesan (-)
Abdomen:
datar lembut
defans muskular (-), nyeri tekan (-)
Pekak samping (-), pekak pindah (-)
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
baik
luka operasi tertutup perban,
rembesan (-)
ASI -/-
Abdomen:
datar lembut
defans muskular (-), nyeri tekan (-)
Pekak samping (-), pekak pindah (-)
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
baik
luka operasi tertutup perban,
rembesan (-)
P:
- fenitoin 3x1 2 amp dalam
- Manitol 20% 200-100-100-100
- Saran CT Scan kepala
- lan-lain sesuai TS Obgyn dan anestesi
Follow up
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Tatalaksana
04/03/2024 telah dilakukan Hidung kanan dan kiri bleeding (+) epistaksis ec HT - tampon dipertahankan 2x24 jam
tampon hidung kanan orofaring posterior nasal bleeding - ganti kassa luar bila rembes/kotor
Follow Up THT dan kiri, terpasang (+) - kalnex 3x500 mg IV
NGT di hidung kiri - lain-lain sesuai TS Anestesi dan Obgyn
05/03/2024 perdarahan (-) terpasang tampon Epistaksis rencana aff tampon besok
04.00
Follow Up THT
05/03/2024 sulit dinilai Kesadaran: E1M1V1 P3A1 partus maturus dengan seksio - Ceftrixon 2x1 gram IV
05.30 T: 114/62 mmHg sesarea atas indikasi eklamsia dengan - Kaltrofen supp 2x100 mg
N: 140 x/menit bishop score <6 - Metildopa 3x500 mg via NGT
Follow Up Obgyn R: 15 x/menit - Mobilisasi bertahap
S: 36.1 'C - Informed consent pasien dan keluarga
Sp.O2: 98% on ventilator - Observasi TTV, KU, perdarahan dan kontraksi
ASI -/-
Abdomen:
datar lembut
defans muskular (-), nyeri tekan (-)
Pekak samping (-), pekak pindah (-)
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
baik
luka operasi tertutup perban,
rembesan (-)
Pupil :
Midriasis total +/+, Reflek cahaya -/-
Dolls eye (-)
EKG: asystole
Diagnosis Akhir:
Respiratory failure; post ROSC 2x pada P3A1 partus maturus dengan seksio sesarea atas indikasi eklamsia dengan bishop score <6
Observasi
Tanggal Jam Kesadaran TD N R Suhu SpO2 I O B UO Keterangan
mmHg x/m x/m
01/03/2024 12.00 DPO 183/96 97 20 36.7 100 56 - +56 -
13.00 DPO 170/106 75 22 36.7 99 112 - +112 -
14.00 DPO 185/102 76 20 36.7 99 165 - +165 -
15.00 DPO 109/99 81 20 36.7 99 224 200 +224 200
16.00 DPO 187/104 71 16 36.7 100 400 - +200 -
17.00 DPO 145/105 90 22 36.7 100 452 - +252 -
18.00 DPO 192/102 87 19 36.7 100 508 - +308 -
19.00 DPO 142/105 88 20 36.7 97 565 - +365 -
20.00 DPO 169/107 107 21 36.7 97 625 - +425 -
21.00 DPO 167/103 105 23 36.7 97 685 - +485 -
22.00 DPO 166/104 95 24 36.7 97 741 - +541 -
23.00 DPO 167/102 97 23 36.7 100 801 - +601 -
02/03/2024 00.00 DPO 146/99 92 26 36.7 97 961 - +761 -
01.00 DPO 144/98 97 22 36.7 97 1021 - +821 -
02.00 DPO 117/93 94 24 36.7 98 1083 - +883 -
03.00 DPO 152/73 95 25 36.7 97 1181 - +981 -
04.00 DPO 156/106 95 25 36.7 98 1251 - +1051 -
05.00 DPO 1455/99 95 25 36.7 97 1311 - +1111 -
Observasi
Tanggal Jam Kesadaran TD N R Suhu SpO2 I O B UO Keterangan
mmHg x/m x/m
06.00 DPO 145/95 95 26 36.7 98 1373 400 +973 200
05.00 DPO 118/79 101 17 36.4 100 1780 800 +990 200
14.00 E1M1Vt 108/92 102 15 36.0 100 491 350 +141 150