LAPORAN JAGA

Sabtu, 12 November 2016 – Jum’at, 18 November 2016

Konsulen VK :

Dr. Deddy Fitri, Sp. OG

Dr. Frita Riningsih, Sp. OG

Penyaji:

Dr. Yulius Adriansyah

Dr. Robby Prawira

Gandar Kesuma, S.Ked

Marlia Novelia Safitri, S.Ked

Lia Windarti, S.Ked

Nopriza Eprianti, S.Ked

Tri Nanda Choirunissa S.Ked

BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. YUNUS BENGKULU

2016
 LAPORAN JAGA

Sabtu, 12 November 2016 – Jum’at, 18 November 2016

Obstetri Fisiologis Pasien

Obstetri Patologis Pasien
Ginekologi Patologis Pasien
Onkologi 0 Pasien
Meninggal 0 Pasien
Total Pasien
OBSTETRI PATOLOGI

1. 11 November 2016 SSTP a.i. JTM + bekas SC 1x

Pukul 16.20 WIB Ny. RIA/32th/GAN/MNS/TCA/NOP/LIA/NSR/
SUR/JK/DM
TD: 120/70 mmHg D/ G3P1A1 hamil 37 minggu belum inpartu dengan
N: 82 x/menit Riwayat SC 1x (a.i partus kering) JTM presentasi
RR: 20 x/menit kepala
T: 36,4°C
M/ Observasi TVI, Tanda inpartu
St. Obstetrik : IVFD RL gtt xx/m
PL: FUT 3 jbpx (25 cm), Inj. Cefotaxim 2x1 gr (IV)
memanjang, puki, kepala, Cek Lab: DR, CT, BT, CM, Kimia Darah, HIV,
penurunan 5/5, His (-), DJJ: (-) HbsAg
x/m, TBJ 2210 gram Rencana partus perabdominam
VT:
portio lunak, posterior, eff 0%, Ø
kuncup, kepala floating, ketuban
dan penunjuk belum dapat dinilai
Lab:
Hb : 12,0 g/dL
Ht: 36 %
Leukosit : 10.000 mm3
Trombosit : 287.000 sel/mm3
HIV : (-)
HbSAg : (-)
CT : 3’00”
BT : 2’00”
Pukul 18.00 WIB Konsul dr. Julianti Kusuma, Sp.OG  Terminasi
perabdominam
Pukul 19.35 WIB Operasi dimulai
Pukul 19.45 WIB Lahir neonatus mati ♀
Pukul 19.50 WIB Plasenta lahir lengkap BP 480 gr, PTP 48 cm, Ø
18X19 cm
Pukul 20.45 WIB Operasi selesai
FOLLOW UP S: Habis operasi melahirkan
12 November 2016 O: St. Present
Pukul 07.00 WIB KU: TSS
Kes: CM
Hb: 9.1 g/dl TD: 110/70 mmHg
N: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T : 37,7°C
St. Obstetrik :
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif
(+), lokhia (+) rubra, vulva tenang, luka bekas
operasi tertutup offset

A : P2A1 post SSTP a.i. riwayat SC 1x (a.i partus

 kering) JTM

P : Observasi TVI, kontraksi, dan perdarahan

IVFD RL gtt xx/m
Mobilisasi bertahap
Inj cefotaxim 2x1 g IV
Inj antrain 3x1 amp IV
Inj asam traneksamat 3x1 amp IV
Paracetamol Tablet 3x500 mg
FOLLOW UP S: -
14 November 2016 O: St. Present
Pukul 07.00 WIB KU: Baik
Kes: CM
TD: 110/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 22 x/menit
T : 36,8°C

St. Obstetrik :
FUT 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),
lokhia (+) rubra, vulva tenang, luka bekas operasi
tertutup offset

A : P2A1 post SSTP a.i. bekas SC 1x (a.i partus

kering) JTM

P : Diet tinggi protein dan kalori

Cefadroxil 2x500 mg P.O
Asam Mefenamat 3x500 mg P.O

Keadaan pasien baik, pasien dipulangkan

2. 12 November 2016 Ekspetatif

Pukul 20.10 WIB Ny.MAR/29th/TCA/GAN/NOP/MNS/LIA/NSR/
SUR/DD/FR
TD: 140/90 mmHg, D/G1P0A0 hamil 30-31 minggu belum inpartu
N: 98x/menit dengan Suspect PEB JTH preskep
RR: 22x/menit
T: 37,20C M/Ekspektatif
O2 5 lpm
PF Pulmo: IVFD RL gtt x/mnt
Rhonki (+) basal paru kanan Inj dexamethason 1x12 IV
Wheezing (+) paru kiri Nifedipine 3x10 mg tab p.o
St. Ginekologi: Cek Lab : DR, UR, SGOT, SGPT, UR/CR,
PL: FUT 2 jari atas pusat (24 Albumin, Elektrolit, LDH
cm), memanjang, kepala, HIS Cek ulang protein urine
(-), DJJ 143x/mnt Konsul PDL
VT:
Portio lunak, eff 100%, Ø
 kuncup, ketuban dan penunujuk
belum dapat dinilai
Lab:
Hb: 10,0 g/dL
Leukosit: 12.000 mm3
Trombosit: 357.000
SGOT: 38
SGPT: 55
Natrium: 137
Kalium: 3,8
Clorida: 113
Albumin: 2,9
Ureum: 12
Creatinin: 0,5
GDS: 105
HbSag : -
HIV : -
Protein: (+)
FOLLOW UP S: Hamil kurang bulan dengan sembab kedua kaki,
13 November 2016 batuk
Pukul 07.00 WIB O: St. Present
KU: Baik
Sens: CM
TD: 170/90 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 32 x/menit
T: 360C
St. Obstetri
PL: FUT 3 japst (23 cm), memanjang, preskep,
floating (+), His (-), DJJ 143x/mnt

A: G1P0A0 hamil 30-31 minggu belum inpartu

dengan hipertensi gestasional JTH Preskep

P: Obs. TVI, DJJ, tanda inpartu

O2 5 L/mnt bila perlu
IVFD RL gtt x/mnt
Inj dexametason 1x12 mg IV
Nifedipin tab 4x10 mg p.o
Ambroxol 3x1 tab p.o
Pukul 13.30 WIB Konsul PDL Cito
Visite dr. Julianti Kusuma,
Sp.OG
Pukul 13.40 WIB Konsul dr. Widya, Sp.PD
Saran: Nebulizer dengan Ventolin k/p
Catat balance cairan
Terapi lain sesuai terapi sejawat obgyn

3. 13 November 2016 Partum spontan + Manual Plasenta a.i. Retensio

Pukul 01.04 WIB plasenta
 Ny.HAR/36th/MNS/TCA/GAN/NOP/LIA/NSR/
SUR/DD/FR
TD: 120/80 mmHg D/ G5P1A3 hamil 37 minggu inpartu kala I fase laten
HR: 78x/menit dengan KPD 7 jam JTH preskep
RR: 21x/menit
T: 36,5°C M/ Observasi TVI, DJJ, tanda inpartu
IVFD RL gtt xx/m
St.Obstetri: Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam IV
PL :FUT 2 jbpx (29 cm), Cek lab : Darah rutin, Crossmatch, HbSAg, HIV
memanjang, puki, kepala, His Rencana partus pervaginam
(-), DJJ 133x/m, TBJ 2480 gr Evaluasi sesuai partograf WHO modifikasi (fase
Inspekulo : aktif)
Portio livide, OUE terbuka, Ø
2cm, fluor (-), fluxus (+), cairan
ketuban tak aktif, tes lakmus (+)
merah  biru, E/L/P ( -)
VT:
Portio lunak, eff 25%, Ø 2cm,
kepala HI-II, ketuban (-), jernih,
bau (-), penunjuk SSL
USG :
Tampak JTH preskep
BPD : 8,35  33 w 4d
FL : 7,34  37 w 4d
AC : 31,52  35 w 3d
AFI : Cukup
K/ hami 37 minggu JTH preskep
Lab:
Hb: 11,5 g/dl
Leukosit : 14.700 mm3
HbSAg : (-) negatif
HIV : (-) negatif
Pukul 07.00 WIB D/ G5P1A3 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif
TD: 110/70 mmHg dengan riwayat KPD 13 jam JTH preskep
HR: 88x/menit
RR: 21x/menit M/ Observasi TVI, HIS dan DJJ
T: 36,5°C IVFD RL gtt xx/m
St.Obstetri: Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam IV
PL :FUT 2 jbpx (29 cm), Rencana partus pervaginam
memanjang, puki, kepala, U 4/5,
His 3x/10’/25”, DJJ 144x/m,
TBJ 2480 gr
VT:
Portio lunak, Ø 4 cm, kepala,
HI-II, ketuban (-), jernih, bau (-),
penunjuk SSL
Pukul 12.00 WIB D/ G5P1A3 hamil 37 minggu inpartu kala II fase aktif
TD: 110/70 mmHg dengan riwayat KPD 18 jam JTH preskep
HR: 86x/menit
RR: 21x/menit M/ Observasi TVI, HIS dan DJJ
 T: 36,5°C IVFD RL gtt xx/m
Pimpin persalinan
St.Obstetri:
PL :FUT 2 jbpx (29 cm),
memanjang, puki, kepala, U 1/5,
His 4x/10’/25”, DJJ 153x/m,
TBJ 2480 gr
VT:
Portio tak teraba, Ø lengkap,
kepala, HIII +, ketuban (-), jernih,
bau (-), penunjuk UUK kanan
depan
Pukul 12.10 WIB Lahir neonatus hidup, ♀, 2500 gr, PB 48 cm, A/S 8/9
FTAGA
Pukul 12.40 WIB Dilakukan manual plasenta tidak berhasil (pasien
tidak kooperatif)
Lapor dr. Julianty Kusuma, Sp.OG  Acc Manual
Plasenta di OK
Pukul 13.50 WIB P2A3 post partum spontan dengan KPD 18 jam +
TD: 100/70 mmHg HPP dini e.c retensio plasenta
HR: 86x/menit
RR: 20x/menit M/ Observasi TVI, HIS dan DJJ
T: 36,5°C IVFD RL gtt xx/m + drip oksitosin 20 IU

St.Obstetri: R/ manual plasenta cito

PL :FUT setinggi pusat,
kontraksi kurang, perdarahan
aktif (+), tampak tali pusat
terjepit klem di muara OUE,
tanda lepas plasenta (-).
Pukul 14.00 WIB Tindakan manual plasenta di mulai
Pukul 14.20 WIB Plasenta lahir tidak lengkap, BPL 450 g, PTP 46 cm,
Ø 18x17 cm
Pukul 14.35 WIB Tindakan selesai
Follow Up S/ -
14 November 2016 O/ St. Present :
Pukul 07.00 WIB KU : Baik
Kes : CM
Post tranfusi PRC 1 kolf TD : 110/70 mmHg
Hb : 8,7 g/dl Nadi : 82x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu: 36,3°C

A/ Post Partum Spontan dengan riwayat KPD 18 Jam

+ Post manual plasentaa ai retensio plasenta

P/Obs TVI, HIS dan perdarahan

Aff Infus
Cefadroxil tab 2x500 mg p.o
Asam Mefenamat tab 3x500 mg po
 Kondisi Ibu dan Bayi baik, pasien boleh pulang

4. 13 November 2016 SSTP a.i. Ruptur Uteri

Pukul 04.40 WIB Ny.SLH/23th/LIA/MNS/GAN/NOV/TCA/NSR/
SUR/JK/DM
TD: 120/80 mmHg D/ G3P1A1 hamil 36 minggu belum inpartu dengan
N: 106 x/menit bekas SC 1x (a/i hydrocephalus) + susp. Ruptur Uteri
RR: 23 x/menit + JTM letak lintang
T: 36,5°C
St. Obstetrik : M/ Observasi Tanda Vital
PL: FUT setengah px-pst (25 O2 5 lpm
cm), melintang, His 2x/10’/25”, IVFD RL gtt xx/menit
DJJ (-), nyeri perut (+) Cek Lab: Darah rutin, Crossmatch, HbsAg, HIV
VT: CT, BT
Portio tertutup, ketuban dan Rencana terminasi perabdominam cito
penunjuk belum dapat dinilai
Lab :
Hb : 13,0 g/dL
Ht: 40 %
Leukosit : 20.100 mm3
Trombosit : 236.000 sel/mm3
CT : 4’30”
BT : 2’30”
HbSag : -
HIV : -
Pukul 08.15 WIB Operasi dimulai
Pukul 08.30 WIB Lahir neonatus mati ♂
Pukul 08.35 WIB Plasenta lahir lengkap
Pukul 10.15 WIB Operasi selesai
FOLLOW UP S: Habis operasi melahirkan
14 November 2016 O: St. Present
Pukul 07.00 WIB KU: Baik
Kes: CM
TD:
N:
RR:
T :

St. Obstetrik :
PL:

A : P2A1 post SSTP a.i. rupture uteri

P : Observasi TVI, kontraksi, dan perdarahan

5. 13 November 2016 Partus spontan

Pukul 05.50 WIB Ny.TRI/29th / NOP/GAN/MNS/TCA/LIA/NSR/
SUR/JK/DM
 TD : 160/100 mmHg D/G2P1A0 Hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif
Nadi : 80 x/menit dengan riwayat KPD 10 Jam JTH Preskep
RR : 20 x/menit
Suhu : 360C M/ Obs. TVI, HIS, DJJ
IVFD RL xx gtt/menit
St. Obstetri: Cek lab DR, UR, HbSAg, HIV
PL: FUT 3 jbpx (32cm), Inj cefotaxime 2x1 gr
memanjang, puka, preskep, U Evaluasi patograf WHO modifikasi (fase aktif)
3/5,his 4x/10’/35”, DJJ Rencana Partus pervaginam
133x/mnt, TBJ 2945 gr.
VT:
Portio lunak, anterior, eff 75%, ø
4 cm, kepala HIII, ketuban (-)
jernih, bau (-).
Lab:
Hb: 11,7 gr/dl
Leukosit: 12.800 mm3
HbsAg : -
HIV : -
Pukul 08.55 WIB D/G2P1A0 Hamil 37 minggu inpartu kala II dengan
TD : 120/70 mmHg KPD 14 Jam JTH Preskep
N : 80 x/m
P : 20X/M M/ Obs TVI, HIS, DJJ
S : 36,2 IVFD RL xx gtt/ menit
Kosongkan kandung kemih
St. Obstetri: Pimpin persalinan
PL: FUT 3 jbpx (32cm),
memanjang, puka, preskep, U
1/5,his 4x/10’/40”, DJJ
133x/mnt, TBJ 2945 gr.
VT:
Portio tek teraba, anterior, eff
75%, ø lengkap, kepala HIII (+),
ketuban (-), penunjuk UUK
Pukul 09.05 WIB Lahir neonatus hidup, ♂, BBL 3000 gr, PB 50 cm,
LK/LD 32/31, AS 8/9 FTAGA , Anus (+)
Pukul 09.15 WIB Plasenta lahir lengkap BPL 500 gr PTP 48 cm Ø
18x19cm
Follow Up S:-
14 November 2016 O : St. Present :
Pukul 07.00 WIB KU : Baik
Kes : CM
TD : 120/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 36,20c
St. Obstetrik :
TFU 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),
lokhea (+) rubra, vulva tenang
 A/ P2A0 post partum spontan dengan riwayat KPD 14
jam
P/ Obs TVI, HIS, perdarahan
Aff infus
Cefadroxil tab 2x500 mg p.o
Asam Mefenamat tab 3x500 mg po
Kondisi Ibu dan Bayi baik, pasien boleh pulang

6 13 November 2016 Kuretase a.i sisa placenta

Pukul 08.45 WIB Ny.NUR/29th/GAN/MNS/TCA/NOP/LIA/NSR/
SUR/JK/DM
TD: 100/60 mmHg D/ P1A2 dengan HPP Lanjut e.c Sisa Placenta +
N: 90x/menit anemia berat
RR: 20x/menit
T: 37,10C M/ Obs TVI, Perdarahan
IVFD RL gtt xx/menit
St. Obstetri: Inj. Cefotaxim 2x1 gr (vial)
PL: FUT sepusat, NT (-), Cek lab : Darah rutin, crossmatch, HbSag, dan
TCB(-), perdarahan (+) tak aktif HIV
Inspekulo: Rencana kuretase
Portio tak livide, OUE terbuka 2
cm, Stosel (+) fluor (+), fluxus
(+) darah tak aktif, E/L/P (-)
VT:
Portio kenyal, OUE terbuka 2
cm, AP kanan/kiri lemas, CD tak
menonjol
USG:
Tampak uterus bentuk normal uk
lebih besar dari normal
Tampak massa hiperekoik uk
3x3 cm dalam cavum uteri
kemungkinan suatu sisa konsepsi
Kesan: sisa plasenta
Lab:
Hb: 6,4 g/dL
HbSag : -
HIV : -
Pukul 15.15 WIB Dilakukan kuretase
Didapatkan Uterus AF 12 cm
Didapatkan darah dan jaringan ± 80cc
Pukul 15.30 WIB Kuretase selesai
FOLLOW UP S: Kel: -
14 November 2016 O: St. Present
Pukul 07.00 WIB KU: Baik
Sens: CM
TD: 120/80 mmHg
N: 85 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,50C
 St. Obstetri
Hasil lab: PL: FUT sepusat, kontraksi baik, perdarahan aktif
Hb: ?? g/dl (-), lokia (+) rubra, vulva tenang

A: Post kuretase a.i sisa placenta + anemia sedang

P: Observasi TVI, HIS, perdarahan

Aff infus
Cefadroxil tab 2x500 mg p.o
Asam Mefenamat tab 3x500 mg po
Kondisi Ibu baik, pasien boleh pulang

7. 13 November 2016 Partus spontan

Pukul 19.20 WIB Ny.NAD/32th /MNS/NOP/GAN//TCA/LIA/NSR/
SUR/DD/FR
TD : 100/70 mmHg D/G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif
Nadi : 82 x/menit dengan riwayat HbSAg (+) JTH Preskep
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,50C M/ Obs. TVI, HIS, DJJ
IVFD RL xx gtt/menit
St. Obstetri: Cek lab DR, UR, HbSAg, HIV
PL: FUT 3 jbpx (32cm), Evaluasi patograf WHO modifikasi (fase aktif)
memanjang, puka, preskep, U Rencana Partus pervaginam
4/5,his 2x/10’/35”, DJJ
134x/mnt, TBJ 3100 gr.
VT:
Portio lunak, medial, eff 75%, ø
2 cm, kepala HI-II, ketuban(-),
jernih, bau (-), penunjuk SSL
Lab:
Hb: 10,7 gr/dl
Leukosit: 8.400 mm3
HbsAg : +
HIV : -
GDS : 97 mg/dl
Ureum : 15 mg/dl
Ceratinin : 0,6 mg/dl
Pukul 22.30 WIB Lapor dr. Julianty Kusuma, Sp.OG  siapkan
imunoglobulin buat bayi
Acc terminasi perabdominam/ partus pervaginam
Pukul 22.30 WIB Drip oksitosin 5 IU dalam RL gtt xx/menit
Pukul 23.30 WIB D/ G5P1A3 hamil 37 minggu inpartu kala II fase aktif
TD: 110/70 mmHg dengan riwayat HbSAg (+) JTH Preskep
HR: 86x/menit
RR: 21x/menit M/ Observasi TVI, HIS dan DJJ
T: 36,5°C IVFD RL gtt xx/m
Pimpin persalinan
St.Obstetri:
PL :FUT 2 jbpx (29 cm),
memanjang, puka, kepala, U 1/5,
His 4x/10’/25”, DJJ 149x/m,
TBJ 3100 gr
VT:
Portio tak teraba, Ø lengkap,
kepala, HIII +, ketuban (-), jernih,
bau (-), penunjuk UUK kanan
depan
Pukul 23.50 WIB Lahir neonatus hidup, ♂, BBL 3300 gr, PB 50 cm,
LK/LD 32/31, AS 8/9 FTAGA , Anus (+)
Pukul 24.00 WIB Plasenta lahir lengkap BPL 480 gr PTP 48 cm Ø
18x19cm
Follow Up S:-
14 November 2016 O : St. Present :
Pukul 07.00 WIB KU : Baik
Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 36,20c
St. Obstetrik :
TFU 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),
lokhea (+) rubra, vulva tenang

A/ P2A0 post partum spontan dengan riwayat KPD 14

jam dengan riwayat HbSAg (+)
P/ Obs TVI, HIS, perdarahan
Aff infus
Cefadroxil tab 2x500 mg p.o
Asam Mefenamat tab 3x500 mg po
Kondisi Ibu dan Bayi baik, pasien boleh pulang
GINEKOLOGI

1. 30 September 2016 Medisinalis

Pukul 19.00WIB Ny.Rik/18thn/ENG/TNS/NOV/MNS/GAN/NIC/
ULI/ROB/DD/FR
Kes/Ku: CM/baik D/G1P0A0 hamil 12 minggu dengan Hiperemesis
TD: 90/60 mmHg Gravidarum grade II JTH intrauterine
N: 112 x/m
M/ Observasi TVI
RR: 20 x/m
IVFD RL : D5% = (2:1) gtt xxx/m
S: 36,50C Inj. Ondasentron 3x1 (IV)
Inj. Neurobion 1x1 (IM)
St.Obstetri: Cek lab: DR, UR
PL : Abdomen datar, lemas,
simetris, FUT sesimphysis,
nyeri tekan (-), TCB (-)

USG:
K/hamil 12 minggu JTH
intrauterine

Lab:
Hb: 13,0 g/dl
Ht: 38%
Leukosit: 12.500/mm3
Trombosit: 344.000mm3
Benda keton (+++)
Follow Up
03 Oktober 2016
Pukul 07.00 WIB
St.Obstetri:
PL : Abdomen datar, lemas,
simetris, FUT sesimphysis,
nyeri tekan (-), TCB (-)
Lab:
Benda keton (+)
S/-
O/St.Present
KU/Kes: sedang/CM
TD: 100/70 mmHg
N: 89 x/m
RR: 20 x/m
T: 36,9 0C
A/G1P0A0 hamil 12 minggu dengan hiperemesis
gravidarum grade II JTH intrauterin
P/ Observasi TVI
Aff infus
Ondasentron tab 3x1 po
As. folat tab 1x1 po

Keadaan umum pasien baik, pasien dipulangkan

2. 01 Oktober 2016 Kuretase ai abortus inkomplit

Pukul 01.50 WIB Ny.Lil/25thn/NOV/ENG/TNS/MNS/GAN/NIC/ULI
 /ROB/DM/JK
Kes/ku : CM/TSS D/ Abortus inkomplit
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m M/ Obs TVI dan perdarahan
RR : 20 x/m IVFD RL xx gtt/m
T : 36,5 OC Cek DR, KD dan CM

St.ginekologi: R/ Kuretase
PL : Abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tak teraba, massa
(-), nyeri tekan (-), TCB (-)

Insp : Portio livide, OUE

terbuka, tampak jaringan di
muara OUE, fluor (-), fluxus
(+), darah tak aktif, E/L/P (-)

VT : portio lunak, OUE

terbuka, CUT ~ 11 mgg, AP
kanan/kiri lemas, CD tak
menonjol.

Lab:
Hb: 11,5 gr/dl
Ht: 34 %
Leukosit: 9.000/mm3
Trombosit: 251.000 sel/mm3
HbsAg : -
HIV : -
Pt test : +

Pukul 10.00 WIB Dilakukan kuretase

Didapatkan uterus AF 8 cm
Didapatkan darah dan jaringan ± 50cc
Follow up S/ post kuretase
02 Oktober 2016
O/ St Present :
Hb: 10,5 gr/dl KU : Baik
Kes : CM
TD : 100/60 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,7 °C
St.ginekologi:
PL : Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak
teraba, massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-)
 A/ Post kuretase a.i abortus inkomplit

P/ Obs TVI dan perdarahan

Aff infus
Cefadroxil 500mg/ 12 jam po
Asam mefenamat 500mg/ 8 jam po

Keadaan umum pasien baik, pasien boleh pulang

3. 03 Oktober 2016 Medisinalis

Pukul 13.25 WIB Ny.Eri/31thn/NOV/ENG/TNS/MNS/GAN/NIC/ULI
/ROB/DM/JK
Kes/Ku: CM/TSS D/G2P1A0 hamil 8 minggu dengan Hiperemesis
TD: 90/60 mmHg Gravidarum grade II JTH intrauterine
N: 108 x/m
M/ Observasi TVI
RR: 20 x/m
IVFD RL : D5% (2:1) gtt xxx/m
S: 36,50C Inj. Ondasentron 3x1 (iv)
Inj. Neurobion 1x1 (im)
St.Obstetri: Cek lab: DR, UR
PL : Abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tak teraba, massa
(-), nyeri tekan (-), TCB (-)

USG:
K/hamil 8 minggu JTH
intrauterine

Lab:
Hb: 12,4 g/dl
Ht: 36%
Leukosit: 9.200/mm3
Trombosit: 205.000mm3
Benda keton (+++)
Follow Up S/ -
05 Oktober 2016
Pukul 07.00 WIB O/St.Present:
KU/Kes: Baik/CM
TD: 100/70 mmHg
N: 84 x/m
RR: 20 x/m
Lab:
T: 36,5 0C
Benda keton (+)
St.Obstetri:
PL: Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak
teraba, massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-)
 D/G2P1A0 hamil 8 minggu dengan Hiperemesis
Gravidarum grade II JTH intrauterine

P/ Observasi TVI
Ondansentron tab 3x1 P.O)
Asam folat tab 1x1 (P.O)
Bed rest

Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang

4. 03 Oktober 2016 Kuretase a.i abortus inkomplit

Pukul 23.15 WIB Ny.Det/30thn/NOV/ENG/TNS/MNS/GAN/NIC/ULI
/ROB/DM/JK
TD : 100/70 mmHg D/ Abortus inkomplit + anemia berat
N : 92 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 OC
M/ Obs TVI dan perdarahan
IVFD RL xx gtt/m
St.ginekologi: Cek DR, KD dan CM
PL : Abdomen datar, lemas, simetris, Transfusi PRC sd Hb> 8 g/dl
FUT 2 jr atas symphisis, massa (-),
nyeri tekan (-), TCB (-) R/ Kuretase setelah perbaikan KU

Insp : Portio livide, OUE terbuka,

tampak jaringan di muara OUE,
fluor (-), fluxus (+), darah tak aktif,
E/L/P (-)

VT : portio lunak, OUE terbuka,

CUT ~ 16 mgg, CD tak menonjol.

Lab:
Hb: 5,9 gr/dl
Ht: 27 %
Leukosit: 10.7000/mm3
Trombosit: 267.000 sel/mm3
HbsAg : -
HIV : -
Pt test : +

Follow up S/ Perdarahan dari kemaluan

04 Oktober 2016
Pukul 07.00 WIB O/ St Present :
KU : Tampak sakit sedang
Kes : CM
TD : 100/70 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,2 °C
St.ginekologi:
PL : Abdomen datar, lemas, simetris, FUT 2 jr atas
symphisis, massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-)
 A/ Abortus inkomplit

P/ Obs TVI dan perdarahan

IVFD RL xx gtt/m
Transfusi PRC s.d Hb ≥ 8 gr/dl
Kuretase

Pukul 11.00 WIB Dilakukan kuretase

Didapatkan uterus RF 10 cm
Didapatkan darah dan jaringan ± 100cc
Follow up S/ post kuretase
05 Oktober 2016
O/ St Present :
Hb: 6,5 gr/dl KU : Baik
Kes : CM
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 °C
St.ginekologi:
PL : Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak
teraba, massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-)

A/ Post kuretase a.i abortus inkomplit + anemia

sedang

P/ Obs TVI dan perdarahan

IVFD RL xx gtt/m
Cefadroksil 500mg/ 12 jam
Asam mefenamat 500mg/ 8 jam
Transfusi PRC s.d Hb ≥ 8 gr/dl

Follow up S/ post kuretase

07 Oktober 2016
O/ St Present :
Hb: 8,2 gr/dl KU : Baik
Kes : CM
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36,5 °C
St.ginekologi:
PL : Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak
teraba, massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-)

A/ Post kuretase a.i abortus inkomplit

P/ Obs TVI dan perdarahan

 Aff Infus
Cefadroksil 500mg/ 12 jam
Asam mefenamat 500mg/ 8 jam

Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang

5. 6 Oktober 2016 Biopsi a.i Susp. Ca Cervix

Pukul 10.15 WIB Ny.SUR/26th/GAN/ENG/NOV/MNS/TNS/NIC/
ULI/ ROB/DD/FR
TD: 130/80 mmHg D/ Susp. Ca Cervix
N: 82 x/menit
RR: 20 x/menit M/ Observasi TVI, Perdarahan
T: 36,8°C IVFD RL gtt xx/menit
Cek Lab: DR, CM
Inj Transamin 3 x 500 mg (IV)

St. Ginekologi : R/ Biopsi

PL: Abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tak teraba,
Massa (-), NT (-), TCB (-)

Inspekulo: Portio berdungkul-

dumgkul, rapuh, mudah
berdarah, tampak massa
eksofitik ukuran 4x4 cm,
perdarahan aktif (-)

VT: Portio berdungkul-

dungkul, rapuh, mudah
berdarah, teraba massa
eksofitik ukuran 4x4 cm, AP
kanan-kiri tegang, CD tak
menonjol

RT: TSA baik, mukosa licin,

ampula recti kosong, AP
kanan-kiri tegang, CD tak
menonjol

Hb : 11,5 g/dL
Ht: 35 %
Leukosit : 8.900 mm3
Trombosit : 134.000 sel/mm3

Pukul 10.30 WIB Dilakukan Biopsi

Didapatkan Jaringan
Fiksasi Jaringan Menggunakan Formalin
Jaringan di PA-kan
Pukul 10.45WIB Tindakan selesai
 FOLLOW UP S: -
7 Oktober 2016 O: St. Present
Pukul 07.00 WIB KU: Baik
Kes: CM
TD: 130/80 mmHg
N: 84 x/menit
RR: 22 x/menit
T : 36,9°C

St. Ginekologi :
PL: Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak teraba,
Massa (-), NT (-), TCB (-)

A : Susp. Ca Cervix
P : Aff tampon
Aff Infus
Cefadroxil Tablet 2 x 500 mg (PO)
Asam Mefenamat Tablet 3 x 500 mg (PO)
Asam Traneksamat Tablet 3 x 250 mg (PO)
Pasien pulang

6. 6 Oktober 2016 Biopsi a.i Susp. Ca Cervix

Pukul 09.25 WIB Ny.MUR/42th/MNS/GAN/ENG/NOV
/TNS/NIC/ULI/ ROB/DD/FR
TD: 120/80 mmHg D/ Susp. Ca Cervix
N: 82 x/menit
RR: 20 x/menit M/ Observasi TVI, Perdarahan
T: 36,8°C IVFD RL gtt xx/menit
Cek Lab: DR, CM
St. Ginekologi : Inj. Transamin 3 x 500 mg (IV)
PL: Abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tak teraba, R/ Biopsi
Massa (-), NT (-), TCB (-)

Inspekulo: Portio berdungkul-

dungkul, rapuh, mudah
berdarah, tampak lesi eksofitik
uk 3x3cm

VT: Porsio berdungkul-

dungkul, rapuh, mudah
berdarah, teraba lesi eksofitik
uk 3x3cm, AP kanan/kiri
tegang, CD tak menonjol.

RT: TSA baik, mukosa licin,

ampula recti kosong, AP
kanan-kiri tegang, CD tak
menonjol
 Hb : 7.9 g/dL
Ht: 25 %
Leukosit : 7.200 mm3
Trombosit : 268.000 sel/mm3

Pukul 09.40 WIB Dilakukan Biopsi

Didapatkan Jaringan
Fiksasi Jaringan Menggunakan Formalin
Jaringan di PA-kan
Pukul 10.05 WIB Tindakan selesai
FOLLOW UP S: -
7 Oktober 2016 O: St. Present
Pukul 07.00 WIB KU: Baik
Kes: CM
TD: 140/80 mmHg
N: 82 x/menit
RR: 21 x/menit
T : 36,9°C

St. Ginekologi :
PL: Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak teraba,
Massa (-), NT (-), TCB (-)

A : Susp. Ca Cervix
P : Aff tampon
Aff Infus
Cefadroxil Tablet 2 x 500 mg (PO)
Asam Mefenamat Tablet 3 x 500 mg (PO)
Asam Traneksamat Tablet 3 x 250 mg (PO)

Keadaan umum pasien baik, pasien dipulangkan