STUDI KASUS PASIEN

SINUSITIS MAKSILARIS KRONIS PADA PASIEN ANAK DENGAN

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS
KECAMATAN SENEN
PERIODE 8 OKTOBER – 20 OKTOBER 2012

OLEH :
KELOMPOK 2
BENNA ARDIANI RENWARIN
110.2007.060

Pembimbing:
DR. Dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA
PERNYATAAN PERSETUJUAN
1
Laporan Hasil Studi Kasus Pasien dengan judul Sinusitis Maksilaris Kronis Pada
Pasien Anak Dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga Di Puseksmas
Kecamatan Senen Periode 8 Oktober 2012 - 20 Oktober 2012 telah disetujui oleh
pembimbing untuk di presentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas
Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas Yarsi.

BERKAS PASIEN

2
A. Identitas Pasien
Nama : An. R
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 10 tahun
Status : Belum Menikah
Alamat : Jl. Kramat 7 RT 02 RW 05 Kelurahan Senen, Kecamatan
Senen, Jakarta Pusat
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : Sekolah Dasar
Agama : Islam
No.Rekam medis : 09678
Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Senen
Tanggal berobat : 11 Oktober 2012

B. Anamnesa
Autoanamnesa dan alloanamnesa yang dilakukan pada tanggal 11 Oktober 2012:
1. Keluhan Utama
Kedua hidung tersumbat hilang timbul sejak 4 bulan SMRS.

2. Keluhan Tambahan

Hidung berair hilang timbul sejak 4 bulan SMRS.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh ibunya untuk berobat ke Puskesmas
Kecamatan Senen dengan keluhan kedua hidung tersumbat yang hilang timbul
sejak 4 bulan SMRS. Hidung kiri dirasakan sering tersumbat sejak 1 tahun
yang lalu, hilang timbul selanjutnya membaik. Hidung kanan dirasakan pula
tersumbat sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan hidung tersumbat dirasakan hilang
timbul, semakin memberat sejak 4 bulan terakhir dan lebih enakan di pagi hari
berbanding sore.
OS juga mengeluh sejak 1 bulan yang lalu, keluar cairan pada hidung
sebelah kiri berwarna bening, jumlah sedikit, tidak berbau dan tidak ada
darah. OS menyangkal adanya riwayat sering bersin pada pagi hari. Riwayat
pernah mimisan disangkal. OS juga mengalami gangguan dalam penghidu.

3
 Sakit kepala, kepala terasa berat waktu sujud dan terasa seperti tertelan
cairan di tenggorokan juga dialami oleh OS. OS tidak mengeluh terdapat
gangguan pendengaran di kedua telinga.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Riwayat sering
batuk, pilek, dan nyeri tenggorok disangkal. Riwayat penyakit amandel
disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat maag disangkal. Riwayat asma
disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti yang
dialami oleh pasien. Riwayat hipertensi, penyakit kencing manis, dan
penggunaan obat dalam jangka panjang.

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan ayah
pasien yang bekerja sebagai karyawan swasta, dengan penghasilan sebanyak
Rp. 1.500.000 per bulan. Jumlah tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan
makan sehari-hari dengan lauk seadanya. Sedangkan sebagian sisanya
disisihkan untuk kebutuhan rumah tangga lainnya seperti, biaya sekolah anak,
biaya berobat ke dokter, dan lain-lain.

7. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan, seperti es dan chiki yang biasa
dibeli di warung atau pinggir jalan. Pasien juga mengaku bahwa ia tidak suka
mengkonsumsi sayur-sayuran, ia lebih suka memilih makanan mie instant.

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tanggal 11 Oktober 2012:
1. Keadaan Umum : tampak sakit ringan

4
2. Vital Sign
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,60C

3. Status Gizi
- Berat badan : 28 kg
- Tinggi badan : 130 cm

4. Status Generalis
- Kepala : bentuk oval, simetris
- Rambut : hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut
- Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
pupil bulat, isokor
- Hidung : Bentuk hidung normal, deviasi septum -/-,
deformitas -/-, sekret +/+, nyeri tekan pipi kiri +/-
- Telinga : terdapat sedikit serumen
- Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1
- Leher :terdapat pembesaran KGB multipel di regio colli
sinistra, pembesaran kelenjar tiroid (-), trakea di tengah
- Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru, peranjakan paru-hati (+)
Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)
- Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur maupun
gallop

- Abdomen
Inspeksi : simetris, datar, kelainan kulit (-), pelebaran vena (-)
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-), nyeri ketuk (-)
hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-)

- Genitalia : tidak diperiksa

5
 - Ekstrimitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi (posisi water), dilakukan pada tanggal 12 Oktober 2012
Kesan : dari hasil foto rontgen posisi water terdapat perselubungan pada maksilaris
sebelah kiri

BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. Iwan
b. Identitas Pasangan : Ny. Yanti
c. Struktur Komposisi Keluarga : Keluarga inti

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah

Status Keterangan
No. Nama Gender Usia Pendidikan Pekerjaan
keluarga
Kepala -
1. Tn. Iwan L 42 th SMA Karyawan
keluarga
2. Ny. Yanti Istri P 38 th SMP IRT -
3. An. Rizky Anak ke-1 L 10 th SD Pelajar Sinusitis
maksilaris
sinistra
Kronik
eksaserbasi
akut (pasien)
4. An. Yanti Anak ke-2 L 4 th Belum - -
Sekolah

Tn. Iwan dan Ny.Yanti mempunyai dua orang anak. Semua anaknya
tinggal satu rumah dengan mereka. Anak pertama Tn. Iwan dan Ny. Yanti
bernama An. Rizky, saat ini berusia 10 tahun dan bersekolah di SD . Anak
kedua Tn. Iwan dan Ny. Yanti bernama An. Bagas berusia 4 tahun dan
belum bersekolah.

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

6
 a. Lingkungan Tempat Tinggal
Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah: milik sendiri

Daerah perumahan: padat
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 7 x 6 m2 Keluarga tinggal di rumah
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 4 orang
dengan status kepemilikan
Luas halaman rumah: tidak ada
Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkat milik sendiri yang terletak di
Lantai rumah terbuat dari: keramik & semen lingkungan padat penduduk.
Dinding rumah terbuat dari: tembok
Jamban keluarga: ada Rumah tersebut kurang cukup
Tempat bermain: tidak ada nyaman untuk ditempati oleh
Penerangan listrik: 900 watt
Air bersih: ada (PAM) seluruh anggota keluarga
Tempat pembuangan sampah: ada serta tidak memenuhi syarat-
syarat rumah sehat.

b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga

Keluarga Tn. Iwan memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya
antara lain yaitu, satu buah televisi berwarna yang terletak di ruang
keluarga, satu buah radio, dua buah kipas angin yang terletak di ruang
keluarga; 1 buah di ruang keluarga dan 1 buah lagi di kamar tidur, 1 buah
lemari ES ukuran sedang serta satu buah kompor gas. Kemudian, keluarga
Tn. Iwan juga memiliki satu buah sepeda motor yang biasa digunakan oleh
Tn. Iwan untuk bekerja. Dapur Kamar

mandi

c. Denah Rumah
Ruang Keluarga
Gambar 1. Denah rumah Tn. Iwan Kamar tidur 2
8m

Ruang Tamu 7
Kamar tidur 1
 U

7m
2. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Tempat Berobat
Jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit, keluarga Ny. Yanti selalu
membawanya berobat ke Puskesmas kecamatan Senen. Selain karena
harganya yang terjangkau, juga karena tempatnya yang tidak jauh dari
rumah, sehingga dapat ditempuh hanya dengan naik angkutan umum.

b. Balita: KMS
Keluarga Tn. Iwan memiliki 1 orang balita, yaitu An. Bagas yang berusia 4
tahun, dan sudah mendapatkan imunisasi yang lengkap hingga campak,
berat badan saat ini 16 kg.

c. Asuransi/Jaminan Kesehatan
Keluarga Tn. Iwan tergolong keluarga dengan status ekonomi rendah,
namun keluarga ini tidak memiliki asuransi ataupun jaminan kesehatan.
Oleh karena itu seluruh biaya pengobatan harus ditanggung dengan biaya
sendiri.

3. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

8
 Cara mencapai pusat An. Rizky berobat ke
Angkutan Umum
pelayanan kesehatan puskesmas diantar oleh orang
Tarif pelayanan
Terjangkau tuanya dengan menggunakan
kesehatan
angkutan umum . Menurut
keluarganya tarif berobat di

Kualitas pelayanan puskesmas cukup terjangkau,

Memuaskan
kesehatan yaitu hanya Rp. 2000 dan
kualitas pelayanannya pun
dinilai memuaskan.

4. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan Makan
Keluarga Tn. Iwan makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari. Biasanya
mereka makan pada pagi, siang dan malam hari. An. Rizky tidak pernah
membawa bekal ke sekolahnya, hanya diberikan uang saku oleh ibu nya.
Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. Iwan dimasak sendiri oleh Ny.
Yanti. Terkadang mereka juga membeli makanan yang ada di sekitar
rumahnya. Seperti pagi hari, keluarga beliau hampir tiap hari makan pagi
dengan membeli nasi uduk yang ada di dekat rumah mereka. Namun tidak
semua anggota keluarga dapat ikut makan bersama, terutama makan siang,
karena sebagian dari mereka masih beraktivitas di luar rumah. An. Rizky
sudah bersekolah, memiliki kebiasaan jajan sembarangan, seperti membeli
es dan chiki di pinggir jalan atau warung di dekat rumahnya.
Keluarga Tn. Iwan biasa makan di sembarang ruangan karena mereka tidak
memiliki ruang makan khusus. Mereka juga kurang membiasakan diri
untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan serta merapikan dan
membersihkan peralatan makan mereka setelah selesai makan.

b. Penerapan Pola Gizi Seimbang

Adapun menu makanan sehari-hari keluarga Tn. Iwan yang sering dimasak
oleh Ny. Yanti antara lain nasi, sayur-sayuran, tahu, tempe, telur, dan ikan.
Sedangkan menu lainnya seperti daging, susu serta buah-buahan jarang

9
 sekali dikonsumsi. Hal ini menunjukkan masih tidak terpenuhinya syarat
makanan 4 sehat 5 sempurna.

c. Food Recall

An. Rizky datang ke puskesmas selasa 11 Oktober 2012. Di lakukan food

recall selama tiga hari sebelum datang ke puskemas

a. Sabtu, 8 Oktober 2012

Pagi : mie instan

Siang : nasi, tempe orek dan sayur bayam

Malam : nasi, tempe orek dan sayur bayam

b. Minggu, 9 Oktober 2012

Pagi : nasi uduk

Siang : nasi, ikan goreng, sayur sawi

Malam : nasi, ikan goreng

c. Senin, 10 Oktober 2012

Pagi : roti coklat

Siang : nasi dan telur balado

Malam : mie instan

5. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga
Ibu pasien senantiasa memberikan dukungan kepada An. Rizky agar dapat
sembuh dari penyakitnya dengan cara:

10
 - Mengantar An. Rizky berobat ke dokter untuk kontrol penyakit serta jika
terdapat keluhan.
- Mengingatkan An. Rizky untuk minum obat dari dokter secara rutin.
- Menasehati An. Rizky agar lebih banyak mengkonsumsi sayur-sayuran
- Memberikan pengertian kepada An. Rizky bahwa untuk sembuh dari
penyakit ini harus sabar, tidak putus asa dan harus selalu teratur minum
obat agar dapat sembuh.
- Mengingatkan An. Rizky untuk selalu berdoa agar diberi kesembuhan
oleh Allah.

b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

Adapun faktor-faktor yang menghambat dalam kesembuhan An. Rizky
antara lain:
- Keluarga dari An. Rizky tidak memiliki biaya untuk berobat ke dokter
yang lebih ahli dan melakukan pemeriksaan yang lebih akurat.
- Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh
An. Rizky, sehingga mereka tidak dapat mencegah faktor-faktor yang
dapat memperburuk atau faktor-faktor yang dapat menyebabkan
berulangnya penyakit.
- Kurangnya kesadaran anggota keluarga untuk hidup sehat, seperti tidak
membiasakan diri untuk berolah raga, sarapan pagi, dan makan dengan
makanan yang bergizi seimbang ataupun yang memenuhi syarat 4 sehat
5 sempurna.
- Keadaan rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan. Ventilasi udara
yang sangat kurang, sehingga membuat sirkulasi udara di dalam rumah
tidak baik.
- Keadaan rumah yang kotor, seperti kipas angin dan barang perabotan
yang jarang dibersihkan, sehingga debu-debu menumpuk.

B. Genogram
1. Bentuk Keluarga: Keluarga Inti
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Tn. Iwan

11
 berada pada tahapan siklus keluarga yang keempat, yaitu keluarga dengan anak
usia sekolah. Dimulai ketika anak pertama telah berusia enam tahun dan mulai
masuk sekolah dasar dan berakhir pada usia 13 tahun, awal dari masa remaja.
Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu:
- Mensosialisasikan anak-anak, termasuk meningkatkan prestasi sekolah
dan mengembangkan hubungan dengan teman sebaya yang sehat.
- Mendidik anak, mengajari anak untuk mempersiapkan masa depannya,
membiasakan anak belajar secara teratur, mengontrol tugas-tugas sekolah
anak, dan meningkatkan pengetahuan umum anak.
- Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan
- Memenuhi kebutuhan kesehatan fisik anggota keluarga.
- Menyediakan lingkungan yang meningkatkan kesehatan
3. Family map

Tn. Hasan Ny. Rodiyah Tn. Masnan Ny. Maryati

(72 th) (68 th) (70 th) (69 th)

Tn. Rusli
(40 th)

Ny. Wati
Ny. Iwan Ny. Yanti Tn. Mahmud
( 28 th)
(38 th) ( 35 th) ( 26 th)

Keterangan :

: Pasien Laki-laki sakit

An. Bagus
An. Rizky
( 10 th)
: Laki-laki ( 5 th)

: Perempuan

: Garis Keturunan

: Garis Perkawinan

12
 : Tinggal serumah

C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga

Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu:
1. Keadaan sosial ekonomi yang rendah.
Keadaan sosial ekonomi yang rendah menyebabkan keluarga ini belum dapat
membiayai An. Rizky untuk berobat kepada dokter yang lebih ahli dengan
pengobatan dan pemeriksaan yang lebih baik. Selain itu, keluarga dari An.
Rizky juga tidak memiliki asuransi ataupun jaminan kesehatan.

2. Keadaan rumah pasien yang tidak layak dimana tidak memenuhi syarat rumah
sehat, seperti kurangnya ketersediaan ventilasi udara.

3. Keadaan rumah yang kotor, seperti kipas angin dan barang perabotan yang
jarang dibersihkan, sehingga debu-debu menumpuk

D. Diagnosis Holistik

1. Aspek Personal
Pasien datang berobat ke puskesmas karena dorongan dari orang tua yang
menginginkan anaknya untuk sembuh dari penyakitnya. Orang tua pasien
mengkhawatirkan penyakit yang diderita pasien akan dapat mengganggu
tumbuh kembang dari anaknya. Dengan datangnya pasien ke puskesmas, orang
tua pasien berharap pasien dapat sembuh sempurna dari penyakit yang
dideritanya.

2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
dapat disimpulkan sebagai berikut:
- Diagnosis Kerja : Sinusitis maksilaris kronis sinistra eksaserbasi akut
- Diagnosis Banding : -

3. Aspek Resiko Internal

Penyakit sinusitis maksilaris kronis dapat dipengaruhi oleh faktor internal
antara lain adalah kebersihan rumah dan lingkungan sekitar dan prilaku pasien

13
 itu sendiri. Pada pasien ini faktor yang berpengaruh adalah kebiasaan anak
yang kurang sehat, seperti kebiasaan jajan sembarangan. Kurangnya
pengetahuan faktor pencetus, sehingga anak kurang memperhatikan kebersihan
kamar dan lingkungan sekitar.

Namun karena pasien ini masih anak-anak, maka orang dewasa lah yang
sangat berpengaruh terhadap penyakit yang diderita pasien. Dan kemungkinan,
karena pengetahuan orang tua pasien, keadaan rumah dan lingkungan yang
tidak sehat yang akhirnya mengakibatkan An. Rizky menderita penyakit
Sinusitis Maksilaris kronik.

4. Aspek Psikososial Keluarga

Selain dari sisi An. Rizky, di keluarga terdapat faktor-faktor yang dapat
menghambat dan mendukung kesembuhannya. Di antara faktor-faktor yang
dapat menghambat kesembuhan pasien yaitu, keterbatasan ekonomi keluarga
dan kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit Sinusitis Kronik.
Sedangkan faktor yang dapat mendukung kesembuhan pasien yaitu, adanya
dukungan dan motivasi dari semua anggota keluarga baik secara moral dan
materi untuk kesembuhan An. Rizky. Dalam kehidupan sehari-hari, An. Rizky
merupakan anak yang baik, penurut serta penyayang. An. Rizky juga jarang
bertengkar dengan adiknya di rumah.

5. Aspek Fungsional
Secara aspek fungsional, pada penyakit pasien ini, pasien masih dapat
melakukan aktivitas sehari-hari baik di dalam maupun di luar rumah.

E. Rencana Pelaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil Biaya

diharapkan
Aspek Menjelaskan bahwa Pasien dan Pada saat di Pemahaman Tiap kali
personal  Sinusitis maksilaris kronik orang tua puskesmas pasien dan kunjungan
adalah penyakit kronik yang orang tua pasien membayar
membutuhkan pengobatan serta tentang penyakit sebesar
menghindari segala faktor yang dideritanya Rp.2000 ,-

14
 pencetus dan pasien mau
 Sinusitis Kronik merupakan terus berobat Transportasi
penyakit yang dapat ….. Rp. 7.000,-

Aspek  Memberikan obat sesuai gejala Pasien Pada saat di Tiap kali
Klinik yang dirasa. puskesmas kunjungan
 Obat Sinusitis : dan membayar
kunjungan ke sebesar
- Asam
rumah Rp.2000,-
Mefenamat
500 mg Transportasi
3x1 /hari Rp. 7.000,-
- Cefadroxil
cap 500 mg
3x1/hari

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan Biaya

Aspek risiko Menganjurkan untuk Pasien dan Pada saat di Pasien Tiap kali
internal menerapkan pola hidup sehat keluarga puskesmas melakukan kunjungan
dengan selalu berolahraga dan aktivitas fisik membayar
memakan makanan bergizi secara rutin dan sebesar
seimbang. memakan Rp.2000,-
makanan bergizi
seimbang
Aspek psiko Menganjurkan keluarga Pasien dan Pada saat Keluarga
sosial memberi dukungan kepada keluarga kunjungan ke memberi
keluarga pasien agar selalu menjaga rumah perhatian dan
kesehatannya dan rajin untuk dukungan lebih
membersihkan kamarnya kepada pasien

15
 sendiri.
Aspek Menyarankan pasien untuk Pasien Pada saat Kualitas hidup
fungsional tidak melakukan hal-hal yang kunjungan ke pasien
dapat membuat pasien kambuh rumah meningkat
terhadap penyakitnya.
Total Rp. 20.000,-

F. Prognosis

1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad sanationam : dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : ad bonam

16