P4A0 Partus Prematurus d/ SC a.

i + PAP
e.c PPT + Ruptur Uteri Komplit + PPCM
+ Riwayat SC + Letak Lintang +
Stillbirth + Anemia + HT

Mohammad Faridza Setyo Hadikusumah

NPM 12100116232
Konsulen :
Dr. H. Rizki Safaat Nurahim, Sp.OG, M.Kes.
Identifikasi Pasien
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. B
Umur : 26 tahun Umur : 31 thn
Alamat : Bayongbong
Alamat :
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Bayongbong
No. Medrek : 90-59-XX Pendidikan : SMK
Masuk RS : 10 Desember 2016 Pekerjaan :
Keluar RS : - Wiraswasta
Pukul masuk : 08.00 WIB
Anamnesis
Dikirim oleh : PONEK
Sifat :
Keterangan : G4P3A0 Gravida 30-31 minggu + PAP
+ Riwayat SC 1 thn yll a.i Letak Lintang + Letak Lintang
+ Susp IUFD
Keluhan Utama

Perdarahan
G4P3A0 merasa hamil 7 bulan. Datang dengan keluhan keluar
darah dari jalan lahir sejak 16 jam SMRS. Darah yang keluar
banyak, berwarna merah, encer dan pasien sampai mengganti
pembalut hingga 2x sehari. Ibu menyatakan sebelumnya
mengeluhkan konraksi yang terus menerus sejak 12 jam SMRS
dan terasa nyeri di bagian bawah perut, tetapi kontraksinya
hilang sejak 4 jam SMRS. Keluhan keluar air dari jalan lahir
disangkal oleh pasien. Gerakan janin dirasakan sejak 3 bulan
SMRS hingga 4 jam SMRS. Anak ke-3 lahir dengan SC atas
indikasi letak lintang. Ibu menyatakan memiliki riwayat
terjatuh 3 hari SMRS. Ibu menyatakan bahwa telah di usg oleh
bidan 3 jam dan diberitahukan bahwa rahimnya robek.
Riwayat Obstetri

Cara Cara Jenis Keadaan:

Kehamilan ke Tempat Penolong BB lahir Usia
kehamilan persalinan kelamin hidup/mati

1 Bidan Bidan Aterm Spontan 2800 L 7 tahun H

2 Bidan Bidan Aterm Spontan 3000 P 4 tahun H

3 RSU dr.Slamet Dr. Kandungan Preterm SC 2100 P 1 tahun H

4 Kehamilan Sekarang
Keterangan Tambahan
Menikah : Pertama kali
: 18 thn, SD, IRT
: 23 thn, SMK, Wiraswasta
HAID
HPHT : 11 Mei 2016
TP : 18 Februari 2017
Siklus : Teratur
Lama : 6 hari
Darah : Banyak
Nyeri : Ya
Menarche : 13 tahun
Kontrasepsi terakhir : -
Pre Natal Care
Pasien melakukan prenatal care Bidan sebanyak 8 kali. Terakhir pasien prenatal
care adalah 3 jam yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit berat sebelumnya.

Keluhan Selama Kehamilan : Nyeri Punggung, Cepat Capek, Sesak Nafas

Penyakit Terdahulu : Gastritis
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Somnolen
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Respirasi : 34 x/menit
Suhu : 37,90C
Kepala : Conjungtiva Anemis(+)/(+), Sklera Ikterik (-)/(-)
Leher : Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorak: Cor : S1 S2 Murni Reguler, Murmur (-), Gallop (+)

Pulmo: VBS Kanan=Kiri,Rhonchi (-)/(-), Wheezing (-)/(-)

Abdomen : Cembung Lembut NT (+) DM (-)
Hepar : S.d.n
Lien : S.d.n
Ekstremitas Edema : (-) Varices : (-)
Status Obstetrik
PEMERIKSAAN LUAR
TFU/LP : 26 cm/ 93 cm
LA : LI : Tidak teraba bagia
LII : Teraba bagian keras seperti kepala dibagian
kanan dan bagian lunak seperti bokong di bagian
kiri
LIII : Tidak teraba bagian
LIV : Tidak teraba bagian
HIS : - X/10 menit, lama his - detik
DJJ :-
TBBA :-

Inspekulo :-
Perabaan Fornises :-
Pemeriksaan Dalam : TDL
Diagnosa Awal
G4P3A0 Gravida 30-31 minggu + PAP + + Letak
Lintang + Riwayat SC + IUFD
Rencana Pengelolaan
Pro USG
Cek Hematologi Rutin
Konsul IPD
Observasi KU, TTV, Perdarahan
Motivasi KB : Setuju MOW
Laboratorium
10-12-2016
Hemoglobin : 10.4 g/dL
Hematokrit : 32 %
Leukosit : 10.000 /mm3
Trombosit : 128.000 /mm3
Eritrosit : 3.56 juta/mm3
Diagnosa Post Pemeriksaan Penunjang
G4P3A0 Gravida 30-31 minggu + PAP e.c PPT +
Ruptur Uterus + Letak Lintang + Riwayat SC +
PPCM + IUFD + Anemia
Rencana Pengelolaan
Rencana Persalinan Perabdominam
Infus RL 500 cc 20 gtt/menit
Koreksi Anemia
Observasi KU, TTV, Perdarahan tiap 4 jam
Konsul Anestesi
Informed consent
Puasa 6 jam
Follow Up
Tanggal Catatan Instruksi
10/12/2016 Hasil USG : Janin tunggal mati,
Plasenta di posterior menutupi OUI.
13.20 Terdapat robekan uterus. Usia
kehamilan seperti 30-31 minggu.
TBBA 1824 gr

Mata: Ca +/+ Si -/- Observasi KU, TTV, HIS, BJA, Perdarahan

Kel: Sesak Oksigen 2 L/m
Abd: cembung lembut, NT-, DM -
Ku: CM Infus RL 500 cc
11/12/206 TFU: 26 cm
TD: 90/60 mmHg Koreksi anemia
BAB/BAK: -/DC
N: 120x/menit regular
BJA : -
R: 30x/ menit
HIS : -
S: 37,20C
Pendarahan :+
Follow Up
Jam KU TD N R S Keterangan
(10/12/16) Somnolen 100/60 120 34 37,9 Oksigen 3
08.00 WIB L/menit

09.00 WIB Somnolen 100/60 98 32 37,9

10.00 WIB Somnolen 90/60 100 32 37,9 Transfusi darah
11.00 WIB Somnolen 100/60 100 30 AF
12.00 WIB Somnolen 100/60 100 30 AF
13.00 WIB Somnolen 100/60 98 28 AF
14.00 WIB Somnolen 110/60 98 24 AF
15.00 WIB Somnolen 110/60 98 24 AF
16.00 WIB Somnolen 110/60 98 24 AF
17.00 WIB CM 90/60 100 24 AF
18.00 WIB CM 90/60 100 24 AF
19.00 WIB CM 90/60 100 24 AF
 20.00 WIB CM 90/60 100 24 37,6
21.00 WIB CM 90/60 120 30 37,4
22.00 WIB CM 100/60 124 30 37,4
23.00 WIB CM 100/60 128 30 37,4
24.00 WIB CM 90/60 120 28 37,0
11/12/2016 CM 90/60 120 28 37,0
01.00 WIB
02.00 WIB CM 90/60 122 30 37,0
03.00 WIB CM 100/60 125 24 37,0
04.00 WIB CM 90/60 124 28 37,2
05.00 WIB CM 80/60 126 28 37,0
06.00 WIB CM 80/60 120 26 37,0
07.00 WIB CM 90/60 120 28 37,0
08.00 WIB CM 90/60 125 28 37,0
09.00 WIB CM 80/60 125 30 37,4
10.00 WIB Somnolen 80/palpasi 120 35 37,2
11.00 WIB Somnolen 80/palpasi 120 45 37,4
 11-12-2016 (Pre Op)
Hemoglobin : 8.8 g/dL
Hematokrit : 28 %
Leukosit : 19.860 /mm3
Trombosit : 235.000 /mm3
Eritrosit : 3.01 juta/mm3
Laporan Operasi
Nama : Ny. A No CM : 90-59-68 Jam operasi mulai : 11.30
Umur : 26 tahun Ruang : VK Jam operasi selesai : 12.40
Lama operasi : 70
menit

Akut/Terencana : Akut Tanggal : 11-12-2016

Operator : Asisten I : Teh eka Perawat instrument : Teh

Dr. Bowo/dr. Dhanny, Asisten II : Neneng
Sp.OG

Ahli anestesi : Asisten anestesi : Jenis anestesi : Spinal

Dr. Ferra, Sp.An A Ramdan & Teh Obat anestesi : Bupivikain
Neneng

Diagnosa pra-bedah : Indikasi operasi :

G4P3A0 Gravida 30-31 minggu + PAP PPT + Ruptur Uteri + Letak Lintang +
e.c PPT + Ruptur Uteri + Letak Riwayat SC+ PPCM
Lintang + Riwayat SC+ PPCM +
Anemia + Stillbirth
Diagnosa pasca bedah : Jenis operasi :
P4A0 Partus Prematurus d/ SC a.i PPT SCTP + HT
+ Ruptur Uteri Komplit + Letak
Lintang + Riwayat SC+ PPCM +
Stillbirth + Anemia + HT
Kategori operasi : Besar

Desinfeksi kulit dengan : Povidine Jaringan yang di eksisi : tidak dikirim ke

iodine PA
Laporan Operasi
LAPORAN OPERASI LENGKAP :

Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya

Dilakukan insisi mediana inferior sepanjang 10 cm
Setelah peritoneum dibuka tampak darah dan bekuan darah mengisi rongga abdomen
+/- 1000 cc. Pada eksplorasi lebih lanjut tampak uterus membesar sama dengan
uterus kehamilan 30-31 minggu. Tampak ruptur dibagian lateral kiri dengan panjang
+/- 10 cm.tampak kehamilan utuh, ketuban dipecahkan dan bayi dilahirkan
Jam 11.45 : lahir bayi lak-laki mati
BB: 1680 gram PB: 42 cm Kel: -
APGAR 0 Anus : +
Diputuskan dilakukan Histerektomi Totalis
Ligamentum Rotundum kanan dan kiri diklem, digunting dan diikat
Ligamentum Infundibulum pelvicum kanan dan kiri diklem, digunting dan diikat
Ligamentum Sacrouterina kanan dan kiri diklem, digunting dan diikat
Arteri uterina kanan dan kiri diidentifikasi, diklem digunting dan diikat secara ligasi
ganda
Uterus diangkat setinggi tumpul vagina
Tumpul vagina dijahit satu-satu secara angka 8 dengan kromik no I
Setelah yakin tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisaasi dengan peritoneum
kandung kencing
Perdarahan dirawat
Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
Fascia dijahit dengan safil no. 1. Kulit dijahit secara subkutikuler
Perdarahan selama operasi 500 cc
Diuresis selama operasi 150 cc
Laporan Operasi

INTRUKSI PASCA BEDAH :

Observasi : KU, TD, HR, RR, suhu, perdarahan
Puasa :-
Infus :
Antibiotik : cefotaxime 2x1 gr IV
Analgetik : metronidazole 3x500 IV
Lain-lain :
Lain-lain : kaltrofen 2x1 supp
Diagnosis Akhir
P4A0 Partus Prematurus d/ SC a.i PAP e.c PPT +
Ruptur Uteri Komplit + Letak Lintang + Riwayat SC+
PPCM + Stillbirth + Anemia + HT
 11-12-2016 (Post Op)
Hemoglobin : 6.8 g/dL
Hematokrit : 22 %
Leukosit : 33.500 /mm3
Trombosit : 181.000 /mm3
Eritrosit : 2.20 juta/mm3
Followup
11/12/2016 FU Anestesi Post op
15.00 S: - Caeotis : +
O: CNS : Comatous
CVS : TD 55/22 RR:12
HR 83x/m x/menit
SAT 100% S:
Support Dobutamin 15mcg/kg/mnt Hipotermi
n-Adrenalin 1 mcg/kg/mnt
Adrenalin 0,05
mcg/kg/mnt
A: Post SC a.i PPCM DC FC III-IV
Cardiogenic Shock
P: F : Sementara puasa, R/Pasang
NGT, IVFD :RF 1500 cc/24 jam
A : Paracetamol 3x500 mg bila
TD sudah stabil
S:-
T : Heparin 1000 u/jam
H : Head up 300
U : OMT 2x40 ng IV
G : GDP 385
Th : Insulin 10 unit dlm D40%1 Flc
Ca gulonas 2gr Bolus Lambat
R/ Transfusi PRC 2 labu . Post
transfusi Ca gluconas 1 gr IV
Meropenem 3x1gr IV
Metronidazole 1x1500 mg IV
16.45 R/Cek Hb, Ht, Tr, Na, K, Ca, CC

Os apneu, Ventilasi terpasang (+)

Dj (-), Midriasis (+)
Os dinyatakan meninggal
PEMBAHASAN
Apakah Diagnosis Pada Pasien Ini Sudah Tepat?
 Ini merupakan kehamilan keempat, dan sudah memiliki 3 orang
anak (G4P3A0)
Pasien mengaku hamil 7 bulan, keluhan keluar darah dari jalan
lahir sejak 6 jam SMRS. Darah yang keluar banyak, berwarna
merah, encer dan pasien sampai mengganti pembalut hingga 2x
sehari. Keluhan mulas-mulas dan keluar air dari jalan lahir
disangkal oleh pasien. HPHT 11 Mei 2016 (Gravida 30-31
minggu)
Gerakan janin dirasakan sejak 3 bulan SMRS hingga 4 jam SMRS.
Hasil pemeriksaan BJA tidak menunjukan denyut jantung bayi.
(IUFD)
Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak 6 jam
SMRS. Darah yang keluar banyak, berwarna merah, encer dan
pasien sampai mengganti pembalut hingga 2x sehari. Dari hasil
usg ditemukan plasenta di posterior menutupi OUI. (Perdarahan
Ante Partum e.c Plasenta Previa Totalis)
 Pasien menyatakan telah diperiksa usg oleh bidan dan menyatakan
terdapat ruptur uterus sehingga melepas IUD. Hasil usg di RS
didapatkan gambaran robekan uterus. (Ruptur Uteri)
Pasien menyatakan pada persalinan ke-3 pasien harus menjalani
SC atas indikasi letak lintang 1 tahun yang lalu. (Riwayat SC 1
tahun yang lalu)
Pasien mengeluhkan sesak nafas dan nyeri dada sehingga
dikonsulkan ke Sp.IPD. Hasil EKG dan jawaban konsultasi
menyatakan bahwa pasien memiliki CHF pada kehamilan (PPCM)
Pada saat pemeriksaan leopold
LI Tidak teraba bagian
LII: Teraba bagian keras seperti kepala dibagian kanan dan bagian
lunak seperti bokong di bagian kiri
LIII: Tidak teraba bagian
LIV: Tidak teraba bagian
(Letak Melintang)
Diagnosa Awal: G4P3A0 Gravida 30-31 minggu + PAP +
Letak Lintang + Riwayat SC + IUFD

Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang

Diagnosa Post Pemeriksaan Penunjang : G4P3A0 Gravida
30-31 minggu + PAP e.c PPT + Ruptur Uterus + Letak
Lintang + Riwayat SC + PPCM + IUFD + Anemia

Pada pasien dilakukan SC yang Tidak terencana

Diagnosa Akhir : P4A0 Partus Prematurus d/ SC a.i PPT +
Ruptur Uterus Komplit + Letak Lintang + Riwayat SC+
PPCM + IUFD + HT
Apakah Penanganan Pasien Ini Sudah Tepat?
Penatalaksanaan pada pasien berdasarkan hasil
pemeriksaan sudah benar. Pertama sudah dilakukan
screening awal yaitu dengan USG untuk mendiagnosis
secara pasti penyebab perdarahan yang dikeluhkan oleh
pasien serta untuk mengkonfirmasi tentang ruptur pada
uterus, Kedua dilakukan pemeriksaan EKG untuk
mengetahui penyebab sesak yang dikeluhkan oleh pasien
sehingga dapat dikonsultasikan ke bagian Penyakit Dalam.
Ketiga, dilakukan observasi pada pasien berupa keadaan
umum pasien, tanda-tanda vital, his, dan bja. Selanjutnya
dilakukan tindakan persalinan perabdominam (SC) akut
dengan indikasi kondisi ibu yang sudah tidak
memungkinkan untuk dilakukan SC elektif.
Bagaimana Prognosis Pada Pasien Ini?
 Quo ad vitam pada pasien ini ad malam karena walaupun
pasien sudah partus, tetapi kondisi jantungnya masih
akan ada sampai +/- 6 bulan post partum.
Quo ad functionam pasien ini untuk fungsi reproduksi ad
malam karena telah dilakukan Histerektomi Totalis.
Quo ad sanationam pasien ini dubia karena ibu sudah
tidak bisa hamil lagi sehingga tidak akan memberatkan
beban jantungnya lagi.
Bagaimanakah pandangan prinsip etika medis pada
pasien ini?
 Beneficence (berbuat baik) : Dokter melakukan tindakan
dengan baik dan benar, sebagai tujuan untuk menyelamatkan
ibu dan bayi.
Non-maleficence (tidak merugikan) : Dokter tidak melakukan
perbuatan yang dapat memperburuk keadaan pasien. Dokter
sudah melakukan tindakan sesuai prosedur yang ada di RS
Dr. Slamet Garut.
Autonomy : Dokter memberikan inform consent kepada
keluarga pasien apa saja tindakan yang harus dilakukan, dan
keluarga pasien memiliki hak untuk menentukannya sendiri.
Justice (adil) : Dokter tidak membeda-bedakan pelayanan,
dan tetap adil dalam melakukan pelayanannya terhadap
pasien ini, tanpa membedakan ras, agama, dan budaya.
Bagaimana menurut pandangan agama islam ?
Allah mengetahui apa yang dikandung oleh setiap
perempuan, dan kandungan rahim yang kurang sempurna
dan yang bertambah. Dan segala sesuatu pada sisi-Nya
ada ukurannya. Yang mengetahui segala ghaib dan yang
tampak; yang maha besar lagi maha tinggi. ( QS. Al-
Raad:8-9)
TINJAUAN PUSTAKA
 Perdarahan Antepartum
A. Definisi
Pendarahan antepartum adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28
minggu. Pendarahan antepartum merupakan pendarahan dari traktus genitalis
yang terjadi antara kehamilan minggu ke 28 awal partus.

B. Etiologi
Bersumber dari kelainan plasenta
1. Plasenta Previa
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen
bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan
lahir. Pada keadaan normal, plasenta terletak di bagian atas uterus, biasanya di
depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri.
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen
bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan
lahir pada kehamilan 28 minggu atau lebih.
Klasifikasi Plasenta Previa
Terhadap jalan lahir ada 4 kemungkinan jenis plasenta previa, yakni :
1. Placenta previa totalis
Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Pada posisi ini, jelas tidak mungkin bayi
dilahirkan per-vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat
hebat.
2. Placenta previa partialis
Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada posisi
inipun risiko perdarahan masih besar, dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui
per-vaginam.
3. Placenta previa marginalis
Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir. Bisa dilahirkan per-
vaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.
4. Low-lying placenta (plasenta letak rendah, lateralis placenta atau kadang
disebut juga dangerous placenta)
Posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir. Risiko perdarahan tetap
ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam dengan aman,
asal hat-hati.
Faktor Risiko Plasenta Previa
Riwayat plasenta previa sebelumnya.
Riwayat seksio caesarea.
Riwayat aborsi.
Kehamilan ganda.
Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun.
Multiparitas.
Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga
mempersempit permukaan bagi penempatan plasenta.
Endometriosis.
Gambaran Klinis
Perdarahan tanpa nyeri
Perdarahan berulang
Warna perdarahan merah segar
Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan
keluarnya darah
Timbulnya perlahan-lahan
His biasanya tidak ada
Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi
Denyut jantung janin ada
Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul
Penatalaksanaan
Aktif - Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa
maut, misalnya : kehamilan cukup bulan, perdarahan banyak, parturien, dan
anak mati (tidak selalu).
a. Cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang
dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (tamponade
pada plasenta). Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis atau
plasenta previa lateralis di anterior (dengan anak letak kepala). Dilakukan
oksitosin drip disertai pemecahan ketuban.
b. Dengan seksio sesarea, dimaksudkan untuk mengosongkan rahim hiugga rahim
dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Seksio sesarea juga mencegah
terjadinya robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan per vaginam.
Dilakukan pada keadaan plasenta previa dengan perdarahan banyak, plasenta
previa totalis, plasenta previa lateralis di posterior, plasenta letak rendah dengan
anak letak sungsang.
Ekspektatif Dilakukan apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup
di dunia luar baginya kecil sekali. Sikap ekspektatif hanya dapat dibenarkan
jika keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali.
Ruptur Uteri
Ruptur Uteri adalah robekan pada rahim sehingga rongga
uterus dan rongga peritoneum dapat berhubungan. Yang
dimaksud dengan ruptur uteri komplit adalah keadaan
robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan
langsung antara rongga amnion dan rongga peritoneum
sehingga janin memiliki kemungkinan masuk ke rongga
peritoneum. Pada ruptura uteri inkomplit hubungan kedua
rongga tersebut masih dibatasioleh peritoneum viserale.
Pada keadaan yang demikian janin belum masuk ke dalam
rongga peritoneum.
Epidemiologi
Frekuensi ruptur di rumah sakit-rumah sakit di Indonesia
berkisar antara 1:92 sampai 1:294 persalinan. Angka-
angka ini tinggi dibandingkan dengan negara-negara maju
(antara 1:1250 dan 1:2000 persalinan). Insidensi ruptur
uterine menurut ACOG terjadi pada 1:67 sampai 1:500
wanita.
Etiologi
Akhir-akhir ini, penyebab ruptur uteri yang paling sering
adalah terpisahnya jaringan parut akibat seksio sesarea
sebelumnya dan peristiwa ini kemungkinan semakin
sering terjadi bersamaan dengan timbulnya
kecenderungan untuk memperbolehkan partus
percobaan pada persalinan dengan riwayat seksio
sesarea.
Faktor predisposisi lainnya yang sering ditemukan pada
ruptur uteri adalah riwayat manipulasi yang
mengakibatkan trauma seperti kuretase yang dapat
menyebabkan perforasi.
Presentasi Abnormal yang disertai penipisan SBR
Gejala Klinis
Lingkaran Brandl yang tinggi akibat penegangan dan
penipisan SBR
Nyeri tajam diantara kontraksi atau nyeri tajam di
tempat jaringan parut bekas luka
Kontraksi yang semakin lama semakin lambat
Nyeri tekan
Teraba bagian kepala di bagian pubis
Denyut jantung janin hilang
Perdarahan melalui jalan lahir (dapat sedikit atau
banyak)
Gejala syok (Nadi meningkat, TD menurun, Nafas
pendek)
Klasifikasi
1. Berdasarkan Waktu
1. R.u Gravidarum
2. R.u Durante Partum
2. Berdasarkan Lokasi
1. Korpus Biasanya terjadi pada pasien yang sudah pernah
menjalani operasi seperti SC atau Miomektomi
2. SBR Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama yang
membuat SBR regang dan tipis
3. Serviks Biasanya terjadi pada waktu ekstraksi menggunakan
forsep
3. Berdasarkan Robekan
1. R.u Komplit
2. R.u Inkomplit
4. Berdasarkan etiologi
1. Dinding rahim lemah
- Bekas SC
- Bekas Miomektomi
- Bekas perforasi waktu kuretase
- Bekas histerorafi
- Bekas manual plasenta
2. Peregangan rahim yang hebat
- Makrosomia
- Kelainan letak janin
- Adanya tumor di jalan lahir
Tatalaksana
Berikan segera cairan isotonik (ringer laktat atau garam fisiologis)
500 ml dalam 15-20 menit dan siapkan laparotomi
Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas
pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit
rujukan
Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan
memungkinkan, lakukan reparasi uterus
Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien
mengkhawatirkan lakukan histerektomi
Antibiotika dan serum anti tetanus.
Bila terdapat tanda-tanda infeksi segera berikan antibiotika
spektrum luas. Bila terdapat tanda-tanda trauma alat
genetalia/luka yang kotor, tanyakan saat terakhir mendapat
tetanus toksoid. Bila hasil anamnesis tidak dapat memastikan
perlindungan terhadap tetanus, berikan serum anti tetanus 1500
IU/IM dan TT 0,5 ml IM
 Sikap bidan dalam puskesmas

Penanganan ruptura uteri - Observasi persalinan

- Merujuk penderita saat ruptura
Rupture uteri membakat/ uteri membakat
mengancam : - Ruptura uteri segera dirujuk ke
rumah sakit
- Gelisah kesakitan
- Persiapan rujukan :
- Nadi, pernapasan meningkat
- Infus-cairan
- Ligamentum rotun dan tegang
- Antibiotika dan antipiretik
- Lingkaran bandle meningkat
- Diantar petugas
- Dapat terjadi gawat janin
- Bagian terendah terfiksir

Rupture uteri Sikap rumah sakit

Perawatan :
- Tampak sakit, nadi, pernapasan - Perbaikan keadaan umum
- Perawatan post
cepat penderita
operasi
- Tekanan darah rendah, bagian - Ruptura uteri membakat
- Infus dan tranfusi
ujung dingin - Selesaikan persalinan dengan
- Antibiotika dan
- Janin di bawah kulit abdomen tindakan yang adekuat
antipretika
- Janin dalam kavum abdomen - Ruptura uteri
- Mobilisasi
- Tanda cairan bebas dalam - Perbaikan keadaan umum
bertahap
abdomen - Histerorafi dan histerektomi
Prognosis
Harapan hidup bagi janin sangat suram. Angka mortilitas yang
ditemukan dalam berbagai penelitian berkisar dari 50 hingga 70
persen. Tetapi jika janin masih hidup pada saat terjadinya peristiwa
tersebut, satu-satunya harapan untuk mempertahankan jiwa janin
adalah dengan persalinan segera, yang paling sering dilakukan lewat
laparotomi. Jika tidak diambil tindakan, kebanyakan wanita akan
meninggal karena perdarahan atau mungkin pula karena infeksi
yang terjadi kemudian, kendati penyembuhan spontan pernah pula
ditemukan pada kasus-kasus yang luar biasa. Diagnosis cepat,
tindakan operasi segera, ketersediaan darah dalam jumlah yang
besar dan terapi antibiotik sudah menghasilkan perbaikan prognosis
yang sangat besar dan terapi antibiotik sudah menghasilkan
perbaikan prognosis yang sangat besar bagi wanita dengan ruptura
pada uterus yang hamil.
PPCM
Definisi
Kardiomiopati peripartum (peripartum cardiomyopathy,
PPCM) adalah keadaan kardiomiopati idiopatik,
berhubungan dengan kehamilan, bermanifestasi sebagai
gagal jantung karena disfungsi sistolik ventrikel kiri,
biasanya terjadi selama 1 bulan terakhir kehamilan
sampai 5 bulan postpartum. PPCM adalah diagnosis
eksklusi, terjadi pada wanita tanpa penyakit
kardiovaskular lain, tidak harus disertai dengan dilatasi
ventrikel kiri, namun fraksi ejeksi biasanya selalu <45%.
Kriteria
Kriteria kardiomiopati peripartum adalah :
Terjadi pertama kali antara trimester III kehamilan
sampai 5 bulan pertama setelahmelahirkan
Etiologi tidak dapat ditemukan
Tidak pernah menderita penyakit jantung sebelumnya
Epidemiologi
Tidak banyak yang diketahui tentang PPCM; dari berbagai
literatur, kejadian PPCM sekitar 1:2200-4000 (USA), 1:1000
(Afrika Selatan), dan 1:300 (Haiti). Di Asia didapati 1:1374
(Rumah Sakit Tersier di India), 1:1000 (Jepang), 1:837
(Pakistan), 34:100000 (Malaysia).1,3,4 Analisis retrospektif
di pusat kesehatan tersier di Singapura mendapatkan insiden
0.89:1000 kelahiran hidup. Kasus tertinggi dilaporkan di
Nigeria, sebesar 1% dari semua kelahiran hidup.
Di Amerika didapatkan umur rerata penderita 31 6 tahun,
sedangkan di India 31,81 3,7 tahun.6,7 Sebagai acuan,
umur rerata kejadian PPCM adalah wanita antara 19-38
tahun.
Etiologi
1. Stres oksidatif adalah suatu stimulus poten untuk
mengaktivasi Cathepsin D dan Matrix Metalloproteinase-2
(MMP-2), suatu enzim yang dapat menggenerasi prolaktin 16
kDa.
2. Fragmen prolaktin 16 kDa mempunyai efek merusak
kardiovaskular yang dapat menjelaskan patofisiologi PPCM.
Fragmen tersebut menginhibisi proliferasi dan migrasi sel
endotel, menginduksi apoptosis dan merusak struktur kapiler
yang telah terbentuk. Bentuk prolaktin ini meningkatkan
vasokonstriksi dan merusak fungsi kardiomiosit. Kadar
prolaktin 16kDa yang tinggi tanpa keadaan PPCM telah terbukti
merusak mikrovaskuler jantung, menurunkan fungsi jantung
dan meningkatkan dilatasi ventrikel
Faktor Risiko
Multiparitas
Usia maternalyang lanjut (walaupun penyakit ini dapat
mengenai semua usia,insidensi akan meningkatpada
wanita berusia > 30 tahun)
Kehamilan multifetal
Pre-eklamsia
Hipertensi gestasional
Ras Afrika Amerika
Gejala Klinis
Edem pedis
Dyspneu deffort
Ortopnea
Paroxysmal nocturnal dyspnea
Abdominal discomfort
Nyeri dada dan epigastrium
Palpitasi
Hipotensi postural
Gallop S3 dan S4 .
Kriteria
Gejala PPCM diklasifikasikan menggunakan sistem New
York Heart Association sebagai berikut :
Class I Keadaan tanpa gejala
Class II Gejala ringan hanya pada aktivitas berat
Class III Gejala dengan aktivitas ringan
Class IV Gejala pada saat istirahat
Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan awal PPCM adalah istirahat,
pembatasan garam, dan terapi diuretik. Pembatasan
garam kurang dari 2 g/ hari dapat mencegah retensi air
2. Oksigen dapat diberikan lewat face mask atau
continuous positive airway pressure (CPAP) untuk
mendapatkan saturasi oksigen arteri 95%.
3. Digoxin, digitalis dengan efek inotropik, aman untuk
kehamilan, dapat digunakan untuk memaksimalkan
kontraksi dan kontrol laju denyut jantung, tetapi kadar
dalam serum harus dipantau, karena jika berlebihan
dapat menyebabkan prognosis buruk.
4. Beta-blockers digunakan sebagai terapi lini kedua karena
penggunaan jangka panjang pada masa prenatal dapat
menyebabkan berat badan lahir rendah (BBLR) pada bayi,
meskipun beta-blocker relatif aman untuk wanita menyusui. -
1 selective beta blocker lebih disukai dibanding -2 receptor
blockade, karena secara teori -2 dapat mempunyai aksi anti-
tocolytic. Diuretik harus digunakan secara terbatas pada
kehamilan karena dapat mengurangi peredaran darah plasenta.
Diuretik terutama yang digunakan adalah loop diuretic
(furosemide) dan golongan thiazide (hydrochlorothiazide/
HCT).
5. Levosimendan merupakan agen kardiotropik yang dapat
memperbaiki cardiac output dengan meningkatkan respons
miofi lamen terhadap kalsium intraseluler, dan peningkatan
kadar kalsium intraseluler. Levosimendan telah terbukti efektif
meningkatkan cardiac output dan menurunkan mortalitas.
Prognosis
Faktor prediksi mortalitas independen yang masih perlu
dipelajari lebih lanjut adalah gejala, kelas NYHA, LVEF,
durasi QRS, dan onset lambat. Pada penelitin, angka
mortalitas untuk 29 wanita berkisar antara 32%,
sedangkan pada penelitian besar pada populasi di Haiti
oleh Fett, et al, angka mortalitas berkisar antara 15,8%.
 Letak Lintang
1. Definisi
Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu
panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan
sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik biasanya hanya
bersifat sementara, sebab hal ini merupakan
perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau
memanjang pada persalinan.
2. Etiologi
Penyebab letak lintang adalah :
Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan
oleh kehamilan multivaritas pada ibu hamil dengan paritas 4
atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding
ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut
yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan
uterus berali kedepan. Hal ini mengakibatkan defleksi sumbu
panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi
posisi oblik atau melintang
Janin prematur, pada janin prematur letak janin belum
menetap, perputaran janin sehingga menyebabkan letak
memanjang
Placenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya
placenta atau tumor dijalan lahir maka sumbu panjang janin
menjauhi sumbu jalan lahir.
 Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak
normal menyebabkan janin tidak dapat engagement
sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan
lahir
Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit
mengakibakan bagian presentasi tidak dapat masuk
kedalam panggul (engagement) sehingga dapat
mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu
jalan lahir.
Bayi kembar
Letak lintang pada bayi sebelumnya
3. Diagnosis
Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja.
Abdomen biasanya melebar kearah samping dan fundus uteri
melebar di atas umbilikus
Pemeriksaan abdomen dengan palpasi leopold mendapatkan
hasil :
Leopold 1 fundus uteri tidak ditemukan bagian janin
Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan
bokong pada fosa iliaka yang lain
Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat
persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam rongga
panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran keras
yang melintang maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian
perut ibu teraba bagian bagian yang tidak beraturan atau bagian
kecil janin berarti punggung posterior
Pemeriksaan penunjang
USG di lakukan pada usia kehamilan 32-34 minggu untuk
mengetahui:
Kelainan janin ataupun Rahim yang menyebabkan letak
lintang
Kelainan di luar janin yang menyebabkan letak lintang
Pada tahap awal persalinan, bila bagian dada dapat di raba
teraba bagian dari kosta. Bila pembukaan makin lebar
scapula dan clavicular dapat di bedakan
Posisi axilla posisi ibu terhadap arah bahu, atau
menunjukkan arah kepala janin.
Versi luar Perdarahan antepartum
Penangangan letak lintang menurut buku Hipertensi
protap RSHS : Kelainan bentuk uterus
Suatu tindakan untuk mengubah letak janin Hidrosefalus dan anensefalus
dalam rahim yang dikerjakan dari luar untuk Kehamilan kembar
: Dugaan disproporsi kepala panggul
Mengubah letak lintang menjadi
memanjang (letak kepala atau sungsang) Kepala janin defleksi pada letak sungsang
Indikasi :
Syarat :
Letak lintang pada kehamilan 34 minggu
Umur kehamilan 34 minggu
Kontraindikasi :
Bunyi jantung janin baik
Bekas seksio sesarea
Ketuban belum pecah
Pasca miomektomi
Pada persalinan pembukaan serviks < 4 cm
Panggul sempit absolut
Pemeriksaan USG
Hidramnion
Insersi plasenta pada dinding anterior
Penanganan
Dalam kehamilan di lakukan versi luar pada kehamilan
37 minggu
Dalam persalinan : bila syarat terpenuhi dan tidak ada
kontra indikasi di lakukan versi luar
Bila berhasil : persalinan pervaginam
Bila tidak berhasil :
Janin hidup : partus pervaginam bila usia kehamilan <28
minggu
SC bila usia kehamilan > 28 minggu
 Janin mati :
TBBJ < 1700 gr; persalinan spontan dengan cara
konduplikasio korpore dan evolusi spontan dan bisa di bantu
dengan traksi beban
TBBJ > 1700 gr; di lakukan dengan embriotomi bila syarat
terpenuhi dan harus di lakukan eksplorasi jalan lahir
TBBJ > 2500 gr dan bag. Terendah janin mati masih tinggi; di
lakukan SC
Letak lintang kasip; di lakukan embriotomi dengan dekapitasi
atau eviserasi
 Histerektomi
a. Definisi
Istilah histerektomi berasal dari bahasa latin histeria
yang berarti kandungan, rahim, atau uterus, dan ectomi
yang berarti memotong, jadi histerektomi adalah suatu
prosedur pembedahan mengangkat rahim yang
dilakukan oleh ahli kandungan. Histerektomi obstetrik
adalah pengangkatan rahim atas indikasi obstetrik.
Histerektomi adalah suatu prosedur operatif dimana
seluruh organ dari uterus diangkat. Histerektomi
merupakan suatu prosedur non obstetrik untuk wanita di
negara Amerika Serikat.
Indikasi
Ruptur uteri
Perdarahan yang tidak dapat dikontrol dengan cara-cara
yang ada, misalnya pada :
Atonia uteri
Afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia pada solusio
plasenta dan lainnya.
Couvelaire uterus tanpa kontraksi.
Arteri uterina terputus.
 Plasenta inkreta dan perkreta.
Hematoma yang luas pada rahim.
Infeksi intrapartal berat.
Pada keadaan ini biasanya dilakukan operasi Porro, yaitu
uterus dengan isinya diangkat sekaligus.
Uterus miomatosus yang besar.
Kematian janin dalam rahim dan missed abortion dengan
kelainan darah.
Kanker leher rahim.
Kontraindikasi
Atelektasis
Luka infeksi
Infeksi saluran kencing
Tromoflebitis
Embolisme paru-paru.
Terdapat jaringan parut, inflamasi, atau perubahan
endometrial pada adneksa
Riwayat laparotomi sebelumnya (termasuk perforasi
appendix) dan abses pada cul-de-sac Douglas
karenadiduga terjadi pembentukan perlekatan.
Jenis
1. Histerektomi parsial (subtotal)
Pada histerektomi jenis ini, rahimn diangkat, tetapi mulut rahim
(serviks) tetap dibiarkan. Oleh karena itu, penderita masih dapat
terkena kanker mulut rahim sehingga masih perlu pemeriksaan
pap smear (pemeriksaan leher rahim) secara rutin.
2. Histerektomi total
Pada histerektomi ini, rahim dan mulut rahim diangkat secara
keseluruhan. Keuntungan dilakukan histerektomi total adalah ikut
diangkatnya serviks yang menjadi sumber terjadinya karsinoma
dan prekanker. Akan tetapi, histerektomi total lebih sulit daripada
histerektomi supraservikal karena insiden komplikasinya yang
lebih besar.
3. Histerektomi dan salfingo-ooforektomi bilateral
Histerektomi ini mengangkat uterus, mulut rahim, kedua
tuba falopii, dan kedua ovarium. Pengangkatan ovarium
menyebabkan keadaan penderita seperti menopause
meskipun usianya masih muda.
4. Histerektomi radikal
Histerektomi ini mengangkat bagian atas vagina,
jaringan dan kelenjar limfe disekitar kandungan. Operasi
ini biasanya dilakukan pada beberapa jenis kanker
tertentu untuk bisa menyelamatkan nyawa penderita.
Pemeriksaan Penunjang
USG
Untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan
keadaan adnexa dalam rongg apelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT
scan ataupun MRI, tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak
memvisualisasi uterus sebaik USG. Untungnya leiomiosarkoma sangat jarang
karena USG tidak dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya
membutuhkan diagnose jaringan.
Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai masaa di rongga pelvis
serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter
Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai
dengan infertilitas.
Laparoskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis
Laboratorium, darah lengkap, urine lengkap, gula darah, tes fungsi hati, ureum,
kreatinin darah.
Tes kehamilan
D/K (dilatasi dan kuretase) pada penderita yang disertai perdarahan untuk
menyingkirkan kemungkinan patologi pada rahim (hyperplasia atau
adenokarsinoma endometrium).
1. Histerektomi abdominal
Pengangkatan kandungan dilakukan melalui irisan pada
perut, baik irisan vertikal maupun horisontal (Pfanenstiel).
Keuntungan teknik ini adalah dokter yang melakukan operasi
dapat melihat dengan leluasa uterus dan jaringan sekitarnya
dan mempunyai cukup ruang untuk melakukan pengangkatan
uterus. Cara ini biasanya dilakukan pada mioma yang
berukuran besar atau terdapat kanker pada uterus.
Kekurangannya, teknik ini biasanya menimbulkan rasa nyeri
yang lebih berat, menyebabkan masa pemulihan yang lebih
panjang, serta menimbulkan jaringan parut yang lebih
banyak.
2. Histerektomi vaginal
Dilakukan melalui irisan kecil pada bagian atas vagina.
Melalui irisan tersebut, uterus (dan mulut rahim)
dipisahkan dari jaringan dan pembuluh darah di
sekitarnya kemudian dikeluarkan melalui vagina.
Prosedur ini biasanya digunakan pada prolapsus uteri.
Kelebihan tindakan ini adalah kesembuhan lebih cepat,
sedikit nyeri, dan tidak ada jaringan parut yang tampak.
3. Histerektomi laparoskopi
Teknik ini ada dua macam yaitu histeroktomi vagina yang
dibantu laparoskop (laparoscopically assisted vaginal
hysterectomy, LAVH) dan histerektomi supraservikal
laparoskopi (laparoscopic supracervical hysterectomy, LSH).
LAVH mirip dengan histerektomi vagnal, hanya saja dibantu
oleh laparoskop yang dimasukkan melalui irisan kecil di perut
untuk melihat uterus dan jaringan sekitarnya serta untuk
membebaskan uterus dari jaringan sekitarnya. LSH tidak
menggunakan irisan pada bagian atas vagina, tetapi hanya
irisan pada perut. Melalui irisan tersebut laparoskop
dimasukkan. Uterus kemudian dipotong-potong menjadi
bagian kecil agar dapat keluar melalui lubang laparoskop.
Kedua teknik ini hanya menimbulkan sedikit nyeri, pemulihan
yang lebih cepat, serta sedikit jaringan parut.
Komplikasi
Hemoragik
Keadaan hilangnya cairan dari pembuluh darah yang biasanya
terjadi dengan cepat dan dalam jumlah yang banyak. Keadaan ini
diklasifikasikan dalam sejumlah cara yaitu, berdasarkan tipe
pembuluh darah arterial, venus atau kapiler, berdasarkan waktu
sejak dilakukan pembedahan atau terjadi cidera primer, dalam
waktu 24 jam ketika tekanan darah naik reaksioner, sekitar 7-10
hari sesudah kejadian dengan disertai sepsis sekunder, perdarahan
bisa interna dan eksterna.
Thrombosis vena
Komplikasi hosterektomi radikal yang lebih jarang terjadi tetapi
membahayakan jiwa adalah thrombosis vena dalam dengan emboli
paru-paru, insiden emboli paru-paru mungkin dapat dikurangi
dengan penggunaan ambulasi dini, bersama-sama dengan heparin
subkutan profilaksis dosis rendah pada saat pembedahan dan
sebelum mobilisasi sesudah pembedahan yang memadai.
Infeksi
Infeksi oleh karena adanya mikroorganisme pathogen,
antitoksinnya didalam darah atau jaringan lain membentuk pus.
Pembentukan fistula
Saluran abnormal yang menghubungkan 2 organ atau
menghubungkan 1 organ dengan bagian luar. Komplikasi yang
paling berbahaya dari histerektomi radikal adalah fistula atau
striktura ureter. Keadaan ini sekarang telah jarang terjadi, karena
ahli bedah menghindari pelepasan ureter yang luas dari
peritoneum parietal, yang dulu bisa dilakukan. Drainase
penyedotan pada ruang retroperineal juga digunakan secara
umum yang membantu meminimalkan infeksi.
 KEMATIAN JANIN DALAM KANDUNGAN
(INTRA UTERINE FETAL DEATH / IUFD)
DEFINISI
Kematian janin dalam kandungan disebut Intra Uterin Fetal
Death (IUFD), yakni kematian yang terjadi saat usia kehamilan
lebih dari 20 minggu atau pada trimester kedua dan atau yang
beratnya 500 gram.
Pendapat lain: kematian janin dalam kehamilan sebelum
proses persalinan berlangsung pada usia kehamilan 28 minggu
ke atas atau berat janin 1000 gram ke atas.
ETIOLOGI
1. Fetal (Penyebab 25-40%)
Anomali/malformasi kongenital mayor : Neural tube defek, hidrops, hidrosefalus,
kelainan jantung congenital.
Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan.
- biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melalui otopsi bayi.
- Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan.
Kelainan kongenital (bawaan) bayi
- hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi
cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung
menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi
mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya.
 Janin yang hiperaktif
Gerakan janin yang berlebihan -apalagi hanya pada satu
arah saja- bisa mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan
ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang
mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke
janin akan tersumbat.
Tak hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat
tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan janin
menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat
terpelintir atau tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga, perlu
diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasa saat hamil.
2. Placental (penyebab 25-35%)
Abruption
Kerusakan tali pusat
Infark plasenta
Infeksi plasenta dan selaput ketuban
Intrapartum asphyxia
Plasenta Previa
Twin to twin transfusion S
Chrioamnionitis
Perdarahan janin ke ibu
Solusio plasenta
3. Maternal (penyebab 5-10%)
DM
Hipertensi
Trauma
kehamilan lewat waktu (posterrm)
Ruptur uterus
Postterm pregnancy
Obat-obat
 Kehamilan lebih dari 42 minggu.
- Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan
mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang.
- Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen.
Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau,
akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru
janin.
- Dapat dievaluasi melalui USG dengan color doppler
sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin.
Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan
dengan cara diinduksi.
 C. TANDA DAN GEJALA

1. Ibu tidak merasakan gerakan janin

2. Gerakan janin tidak dirasakan lagi
3. Uterus tegang / kaku
Faktor Risiko
a) Faktor ibu
Ketidakcocokan rhesus darah ibu dengan janin.
Akan timbul masalah bila ibu memiliki rhesus negatif, sementara bapak rhesus
positif. Sehingga anak akan mengikuti yang dominan; menjadi rhesus positif.
"Akibatnya antara ibu dan janin mengalami ketidakcocokan rhesus."
Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi kondisi janin tersebut. Misalnya, dapat
terjadi hidrops fetalis; suatu reaksi imunologis yang menimbulkan gambaran
klinis pada janin, antara lain pembengkakan pada perut akibat terbentuknya
cairan berlebih dalam rongga perut (asites), pembengkakan kulit janin,
penumpukan cairan di dalam rongga dada atau rongga jantung.
Ketidakcocokan golongan darah antara ibu dan janin.Terutama pada golongan
darah A,B,O. "Yang kerap terjadi antara golongan darah anak A atau B dengan
ibu bergolongan O atau sebaliknya." Sebab, pada saat masih dalam kandungan,
darah ibu dan janin akan saling mengalir lewat plasenta. Bila darah janin tidak
cocok dengan darah ibunya, maka ibu akan membentuk zat antibodinya.
Berbagai penyakit pada ibu hamil.Salah satu contohnya preeklampsia dan
diabetes. Itulah mengapa pada ibu hamil perlu dilakukan cardiotopografi (CTG)
untuk melihat kesejahteraan janin dalam rahim.
 Trauma saat hamil.Trauma bisa mengakibatkan terjadi solusio
plasentae atau plasenta terlepas. Trauma terjadi, misalnya, karena
benturan pada perut, entah karena kecelakaan atau pemukulan.
"Benturan ini bisa saja mengenai pembuluh darah di plasenta,
sehingga timbul perdarahan di plasenta atau plasenta lepas
sebagian. Akhirnya aliran darah ke bayi pun jadi tak ada."
Infeksi pada ibu hamil.Ibu hamil sebaiknya menghindari berbagai
infeksi, seperti infeksi akibat bakteri maupun virus. "Bahkan
demam tinggi pada ibu hamil bisa menyebabkan janin tak tahan
akan panas tubuh ibunya."
Ganggguan gizi dan anemia dalam kehamilan
Ibu dengan riwayat kehamilan / persalinan sebelumnya tidak baik
seperti bayi lahir mati
 b) Faktor bayi
Gerakan bayi yang berlebihan / liarGerakan bayi dalam rahim yang sangat berlebihan,
terutama jika terjadi gerakan satu arah saja. karena gerakannya berlebihan, terlebih satu
arah saja, maka tali pusat yang menghubungkan janin dengan ibu akan terpelintir. Kalau
tali pusat terpelintir, maka pembuluh darah yang mengalirkan plasenta ke bayi jadi
tersumbat." Kalau janin sampai memberontak, yang ditandai gerakan "liar", biasanya
karena kebutuhannya ada yang tidak terpenuhi, entah itu karena kekurangan oksigen,
atau makanan. Karena itu, harus segera dilakukan tindakan yang mengarah pada
pemenuhan kebutuhan janin. Misalnya, apakah oksigen dan gizinya cukup? Kalau ibu
punya riwayat sebelumnya dengan janin meninggal, maka sebaiknya aktivitas ibu jangan
berlebihan. "Sebab, dengan aktivitas berlebihan, maka gizi dan zat makanan hanya
dikonsumsi ibunya sendiri, sehingga janin relatif kekurangan."
Kelainan kromosom.Bisa disebut penyakit bawaan, misalnya, kelainan genetik berat
trisomy. "Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian
udah terjadi, yaitu dari otopsi bayi." Sebab, ungkap Nasdaldy, jarang sekali dilakukan
pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. "Selain biayanya mahal,
risikonya juga tinggi. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga
berisiko besar terinfeksi, juga bisa lahir prematur. Kecuali kalau memang ada keganjilan
dalam kehamilan tersebut yang dicurigai sebagai kelainan kromosom."
Kelainan bawaan bayi.Kelainan bawaan pada bayi sendiri, seperti jantung atau paru-paru,
bisa engakibatkan kematian di kandungan.
Etiopatogenesis
1. Hipertensi atau tekanan darah tinggi
2. Preeklampsia dan eklampsia
3. Perdarahan
Waspada jika ibu mengalami perdarahan hebat akibat plasenta previa (plasenta yang
menutupi jalan lahir) atau solusio plasenta (terlepasnya plasenta dari tempat
implantasinya di dalam uterus sebelum bayi dilahirkan). Otomatis Hb janin turun dan
bisa picu kematian janin.

4. Kelainan kongenital (bawaan) bayi

Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan
dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan
hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan
dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada
paru-parunya.

5. Ketidakcocokan golongan darah ibu dan janin

Terutama pada golongan darah A, B, O. Kerap terjadi golongan darah anak A atau B,
sedangkan Moms bergolongan O atau sebaliknya. Pasalnya, saat masih dalam kandungan
darah ibu dan janin akan saling mengalir lewat plasenta. Bila darah janin tidak cocok
dengan darah ibunya, maka Moms akan membentuk zat antibodi.
 6. Janin yang hiperaktif
Gerakan janin yang berlebihan, apalagi hanya pada satu arah saja, bisa mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan
ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta
ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang
mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau tersimpul tidak bisa
terdeteksi. Sehingga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasa saat hamil.

7. Gawat janin
Bila air ketuban habis otomatis tali pusat terkompresi antara badan janin dengan ibunya. Kondisi ini bisa mengakibatkan
janin tercekik karena suplai oksigen dari Moms ke janin terhenti. Gejalanya dapat diketahui melalui cardiotopografi (CTG).
Mula-mula detak jantung janin kencang, lama-kelamaan malah menurun hingga di bawah rata-rata.

8. Kehamilan lewat waktu (postterm)

Kehamilan lebih dari 42 minggu.Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya
akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental
dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan
color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera
dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui
USG.

9. Infeksi saat hamil

Saat hamil sebaiknya menjaga kondisi tubuh dengan baik guna menghindari berbagai infeksi bakteri atau virus. Bahkan,
demam tinggi pada ibu bisa mengakibatkan janin tidak tahan akan panas tubuh ibunya.

10. Kelainan kromosom

Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat
kematian sudah terjadi, melalui otopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan.
Selain biayanya mahal, juga sangat berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko
besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur.
Penatalaksanaan
Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim tidak usah
terburu-buru bertindak, sebaiknya diobservasi dulu dalam 2-3 minggu
untuk mencari kepastian diagnosis.
Biasanya selama masih menunggu ini 70-90 % akan terjadi persalinan
yang spontan
Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah
5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi
columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema
scalp.
USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk
memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin
tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala
janin dan cairan ketuban berkurang.
 Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya
pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa
kemungkinan besar dapat lahir pervaginam.
Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun
ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum
keputusan diambil.
Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan
spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan
akan terjadi tanpa komplikasi
Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan,
lakukan penanganan aktif.
Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu Jika servik
matang,lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.
 Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau
kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi
Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir
Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.
Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah,
waspada koagulopati
Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan
ritual bagi janin yang meninggal tersebut.
Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta
dan infeksi
Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu setelah diagnosis.
Partus belum mulai maka wanita harus dirawat agar dapat dilakukan induksi persalinan
Induksi partus dapat dimulai dengan pemberian esterogen untuk mengurangi efek
progesteron atau langsung dengan pemberian oksitosin drip dengan atau tanpa
amniotomi.
Terima Kasih