PRESENTASI KASUS

Oleh:
dr. Amarita Sridevi Laksmawati
dr. Nadira Nursandi
dr. Fauzan Pratita
dr. Galih Al-Qarana

Pembimbing:
dr. Agoes Kooshartoro, Sp.PD-KKV

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS HERMINA DEPOK
2020
DAFTAR ISI
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Tanggal lahir/Usia : 27 Maret 1961 / 59 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. R Sanum, Beji Depok
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Suku Bangsa : Sunda
No. RM : D348686
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2020, 13.57 wib
Tanggal Keluar : 02 November 2020

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas 1 hari SMRS
Pasien dibawa ke IGD RS Hermina depok oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas
sejak 2 jam SMRS. Keluhan sesak nafas yang dirasakan memberat sejak 2 hari terakhir. keluhan
sesak nafas disertai dengan batuk, batuk dirasakan sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan batuk
sering pada malam hari dan berdahak. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas sejak
kemarin. Tidak ada keluhan demam, mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sejak November 2019, pasien di diagnosis dengan CKD dan rutin menjalani Hemodialisa
Setiap Selasa dan Jumat di RS Hermina Depok

Riwayat Pengobatan:

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama

Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal kebiasaan merokok

Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi

C.Pemeriksaan Fisik (30/10/20)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS 15 E4M6V5
Tanda vital
T: 200/100 mmHg N: 97x/menit RR: 32 x/menit S: 36.7oC

Antropometri
BB: 55 kg PB: 158 cm

Status Gizi
IMT: 22 kg/m2 (ideal)

Kepala
Normosefal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Thorax
Inspeksi: Bentuk dan Gerak simetris
Cor: dbn, Pulmo : RH(+/+) WH(+/+)
Abdomen
Inspeksi: Cembung
Palpasi: Lembut, NT(-), NL(-), asites(-)
Auskultasi: bising usus normal (+)
Ekstremitas
Akral dingin
Capillary refill <2”
Edema (-/-)

Hasil laboratorium:
Hb: 9,6 g/dL
Ht: 31 %
Leuko: 11.200 u/L
Trombo: 390.000 u/L
Hitung Jenis :
Basofil: 0 %
Eosinofil: 1 %
Neutrofil batang: 0 %
Neutrofil segmen: 81 %
Limfosit: 14 %
Monosit: 4 %

Na : 144
K: 5,3
Cl: 105

Rapid test (30-10-20) : Non Reaktif

D. Diagnosa Kerja
- overload syndrome pada CKD on HD
- Pneumonia dd/ TB
- PPOK eksaserbasi akut
E. Tatalaksana
Farmakologi (IGD)
 ISDN 5mg (14.05)
 Lasix 1x40mg (14.10)
 Omeprazole 1x4mg (14.20)
 Ondansentron 1x40mg (14.20)
 Drip ISDN 5mg/jam
Konsul dr. SpPD
 HD cito  lama HD 5 jam
Qb 250 cc
Qd 500cc
Suhu 36
Natrium 138
Heparin Standard
UF 2,5 L
 Ondansentron inj 3x4mg
 Pantroprazole 2x1 amp
 Bicnat 3x1
 Candesartan 1x16mg
 Amlodipin 1x10mg
 Ceftazidine 3x1 gr

F. Follow UP
Perawatan hari 1 – 30/10/2020

S : Sesak semakin memberat saat HD berlangsung selama 3 jam. Pasien tidak tahan dan
menolak melanjutkan HD. (18.35). keluarga pasien mengeluhkan perpindahan ke
ruangan yang lama.

O :
TD : 180/100mmHg
N : 98 x per menit
R : 28 x per menit

EKG :
Cor : Kardiomegali, elongation arcus aortae, LVH
Pulmo : Sesuai gambaran proses TB duplex aktif

A : CKD on HD, pneumonia dd/TB

P : Pasien dipindahkan ke ruang rawat biasa (22.41)

- Levofloxacin 1x750mg IV
- Azitromycin 1x500mg P.O
- Konsul dokter SpP
G. Prognosis

– Ad vitam : dubia

– Ad functionam : dubia

– Ad sanationam : dubia