dr.

Oon Kurniawan
dr. Lira Fitrianti (dokter Internship)

PRESENTASI KASUS
Identitas pasien

Nama : Ny. M
Umur : 71 tahun
Alamat : Sukapura
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SD
Status : Menikah
No. RM : 194019
Anamnesa (Alloanamnesa tanggal 5 Februari 2017)
Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang perempuan 71 tahun datang diantar keluarganya ke IGD
RS Islam Sukapura dengan keluhan utama penurunan kesadaran.
Menurut kesaksian keluarga, pasien terjatuh di kamar mandi 10
menit yang lalu. Keluhan disertai kejang. Muntah disangkal
keluarga pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Diabetes Mellitus tipe II 20 tahun
Hipertensi tidak terkontrol
Chronic Kidney Disease
Hemodialisa 2x seminggu
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada yang memiliki keluhan seperti ini di keluarganya.
Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah mendapat terapi untuk DM dan Hipertensi tetapi tidak
rutin minum obat
Hemodialisa 2x seminggu
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

GCS : E2 V3 M5
Vital Sign : TD : 200/100 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 32x/menit
Suhu : 36,8 C

Satus Generalis
Kepala
Rambut : Hitam dan distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
Hidung : Sekret -/-
Telinga : DBN
Mulut : Hiperemis, lesi -/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Bentuk dada simetris
Jantung : Bunyi jantung ireguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
Abdomen : Datar, supel, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Resume

Ny.M, 71thn, datang diantar keluarganya ke IGD RS Islam

Sukapura dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Menurut
kesaksian keluarga, pasien terjatuh di kamar mandi 10 menit
yang lalu. Keluhan disertai kejang. Muntah disangkal keluarga
pasien. Pada riwayat penyakit dahulu, pasien mempunyai riwayat
Diabetes Mellitus tipe II 20 tahun, hipertensi tidak terkontrol dan
CKD. Hingga sekarang pasien menjalani hemodialisa 2x seminggu.
Pada pemeriksaan di dapatkan GCS E2V3M5, tensi 200/100
mmHg, RR 32x/menit, dan pada auskultasi jantung didapatkan
bunyi jantung irreguler.
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
GDS :543
saran periksa darah rutin, ureum dan creatinin

Radiologi
CT Scan kepala

EKG
Laboratorium (5Februari 2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Ureum 153 P=15-40 L=15-44
Creatinin 6.7 P=0.6-1.1 L0.9-1.3
Natrium 131 134-146
Kalsium 4.4 3.4-4.5
Cloride 106 96-106
Hb 10.5 L=13.8-17.0 P11.3-15.5
Leukosit 9.15 L=4.5-10.8 P=4.3-10.4
Ht 30.0 L=42.2-50.0 P=36.0-46.0
Trombosit 256 L=185-402 P=132-440
CT Scan (5Februari 207)
EKG (5Februari 2017)
 Diagnosa
Krisis HT, CKD on, Susp CVD, Hiperglikemia

Konsul DPJP dr. yoga, Sp.S

CT Scan kepala
Bone Window
Nicardipin 4mg/jam 160/90
Clonidin 3x1
Captopril 2x50mg
PCT 3x500mg
Amlodipin 1x10mg
Insulin 3U/jam
Kateter & NGT
Konsul Sp.PD
Intubasi
ICU