Laporan Kasus (20 Februari 2017)

Pembimbing : dr. Hendry Tanjung, MM

Internship : dr. Lira Fitrianti
Identitas pasien
Nama : By. AZ
Umur : 25 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semper Barat, Cilincing
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir :-
No. RM : 23 62 87
Anamnesa (Alloanamnesa tanggal 20 Februari 2017)
Keluhan Utama :
Kebiruan pada bibir, tangan dan kaki

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dibawa orangtuanya dengan keluhan utama kebiruan
pada bibir, tangan dan kaki sejak 5menit sebelum tiba di rumah
sakit. Saat tiba di IGD pukul 21.35 WIB nafas satu-satu dan
penurunan kesadaran. Sebelumnya pasien batuk pilek sejak 4 hari
yang lalu. Pasien sudah dibawa berobat ke klinik tetapi belum
membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit Jantung di sangkal.
Riwayat ANC Ibu :
Ibu pasien selama hamil rajin kontrol ke bidan.
Ibu selama hamil tidak mempunyai penyakit DM, HT, Hepatitis, dan
Sifilis
Bayi lahir umur kehamilan 38 minggu secara normal spontan tanpa
lilitan, ketuban jernih. BBL 3200gram, PB 49cm.
Perawatan Bayi Setelah Lahir :
Rawat tali pusat ditutup dengan kassa kering. Tetapi oleh tukang
urut bayi, tali pusat di beri Bethadine.
Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah berobat 2 hari yang lalu untuk batuk pileknya tetapi
belum membaik.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
GCS : E2 V2 M1
Vital Sign : TD :-
Nadi : tidak terukur, teraba lemah
RR : 10x/menit, thoracoabdominal
Suhu : 35,4 C

Satus Generalis
Kepala
Rambut : Hitam dan distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
Hidung : Sekret -/-, nafas cuping hidung +/+, keluar darah
segar berbusa
Telinga : DBN
Mulut : Hiperemis, lesi -/-, keluar darah segar berbusa
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Bentuk dada simetris, dinding thorax bagian bawah
retraksi (+)
Jantung : Bunyi jantung reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Vesikuler -/-, Wheezing -/-, Rhonki Basah Kasar+/+
Abdomen : Distensi, pernafasan bantuan otot perut (+)
Ekstremitas : Akral dingin, sianosis kadang-kadang
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 13.6 L=13.8-17.0 P11.3-
15.5
Ht 39.1 L=42.2-50.0 P=36.0-
46.0
Leukosit 36.400 L=4.5-10.8 P=4.3-
10.4
Trombosit 406.000 L=185-402 P=132-
440
GDS 273 <200
Resume
By. AZA, 25 hari, Pasien datang dibawa orangtuanya dengan
keluhan utama kebiruan pada bibir, tangan dan kaki sejak 5menit
sebelum tiba di rumah sakit. Saat tiba di IGD pukul 21.35 WIB
nafas satu-satu dan penurunan kesadaran. Sebelumnya pasien batuk
pilek sejak 4 hari yang lalu. Pasien sudah dibawa berobat ke klinik
tetapi belum membaik. Keadaan umum tampak sakit berat. GCS
E2V2M1. nadi tidak terukur, teraba lemah. RR 10x/menit
thoracoabdominal. Status generalis terdapat nafas cuping hidung,
pada hidung dan mulut menegeluarkan darah segar berbusa, adanya
bantuan otot pernapasan perut, akral dingin, sianosis kadang-
kadang. Hasil laboratorium meningkat pada leukosit 36.400 dan
GDS 273.
 Diagnosa
sesak e.c oedem paru + keluar darah segar berbusa dari mulut

Tindakan medis :
Pasang mask ambubag memperbaiki ventilasi tidak maksimal
Pasang ETT saturasi berkisar 60%-80%
Transamin 50 mg IV
Vit.K 2 mg IV
Ceftriaxone 300 mg IV
Dexamethasone 0.3 cc
Lasix 4 mg IV
Mylos 0.5 cc
Nebulizer Ventolin : Flumicort = 0.5 : 0.5
Konsul DPJP
dr. Kartini, Sp.A
03.30 WIB tidak diangkat
03.35 WIB tidak diangkat
03.40 WIB rawat NICU rujuk RS lain
pasien menolak
karena biaya (belum ada BPJS)