Surat Tugas Yang Benar

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

” WAHYU HUSADA”
SEKRETARIAT : JL. TENGAH TIMUR BALAI DESA BESUK GURAH KEDIRI
TLP. 0354 - 545753
PENGUMUMAN
DISAMPAIKAN KEPADA YANG TERHORMAT PESERTA BPJS,

BAHWA MULAI TANGGAL 01 PEBRUARI 2016.
KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA
BESUK GURAH KEDIRI, SUDAH BISA MELAYANI
PESERTA BPJS.
DEMIKIAN ATASPERHATIANNYA
DISAMPAIKAN TERIMAKASIH
BESUK, 28 JANUARI 2016

Penanggung Jawab
Dr. ANANG INDRIATNO

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
RESUME MEDIK
No : 034/KPRIPMD/IX/2015
Nama : Ny. Siti Amanu

Umur : 39 Tahun
Alamat : Bogem – Gurah – Kediri
No. Register : 5666
Ruangan : Sakura 2
Tanggal MMRS : 14 September 2015 Jam 19 WIB
Tanggal KRS : 17 September 2015
Telah mendapatkan perawatan dengan resume sebagai berikut :
Anamese : Datang dengan pingsan 10 menit dirumah lemas, panas tinggi kurang lebih
1 minggu,pusing, makan sulit, mual.
Pemeriksaan Fisik : TD : 120/70 MMHg K/L : Lidah Kotor subiectus +/+

Suhu : 38 oC H/L : Asb Soefel, Bu + N
Nadi : 80 x /menit Ext : Akral hangat
RR : 24 x/menit
Laborat : DL : Normal
Widal : O = 1/160 PA : - HBsAg : Negatif
H= 1/640 PB : 1/160
LFT : Normal
Diagnosa : Typhoid Fever
Terapi : Ceptriazone 2 x 1 gr iv PO : Syr Ultiloc 3 x 1 cth AC

Ranitidin 3 x 1 amp iv Famotidin 3 x 1 tab
Novalgin 3 x 1 amp iv Thyampenicol 3 x 500 mg
Roboransia 3 x 1 amp drip Demacolin 3 x 1 tab
Pantoprasol 2 x 1 Vial iv
Prognosa : Dubois Ad Bonam
Demikian resume medis ini dibuat untuk dipergunakan semestinya
Kediri, 21 september 2015
Dr. ANANG INDRIATNO

Dokter penanggung jawab
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
RESUME MEDIK
No : 038/KPRIPMD/III/2016
Nama : Tn Dimas Gigih Ardianto

Umur : 28 Tahun
Alamat : Ds Blimbing
No. Register : 7606
Ruangan : Ruang Dahlia 1
Tanggal MRS : 13 Maret 2016 Jam 02.00 WIB
Tanggal KRS : 15 Maret 2016
Anamese : Diare 10 kali, badan panas, tidak bisa kentut, batuk sudah 4 hari, nyeri perut
tembus boyok
Pemeriksaan Fisik : TD: 130/80 MMHg Suhu : 39,5 oC Nadi : 84 x /menit

BU (+) Normal, Saefel, distensi (-), Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri
ketok lumbal (-), Hepar / Lien : tidak teraba
Laborat :
Widal : O = 1/80 PA : 1/80 H= (-) PB : (-)
DL : Normal
Diagnosa : GEA et Typhoid Fever
Terapi : Metronidazol 3 x1 flas PO : Paracetamol 3 x 1 tab

Ranitidin 3 x 1 ampul Loperamide 3 x 1 tab
Pantoprazole 2 x 1 vial Aspar K 2 x 1 tab
Ceftriaxone 2 x 1 vial Spasminal 2 x 1 tab
Kediri, 30 Maret 2016
Dr. ANANG INDRIATNO

Dokter penanggung jawab
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
RESUME MEDIK
No : 045/KPRIPMD/VII/2016
Nama : Tn R. Sutiyono
Umur : 25 Tahun
Alamat : Ds. Gabru Kec.Gurah Kab. Kediri
No. Register : 9097
Ruangan : Tulip
Tanggal MRS : 10 Juli 2016
Tanggal KRS : 13 Juli 2016
Anamese : Panas badan 2 hari, nyeri tekan perut kanan atas, pusing, pilek, badan tidak
enak semua, mual dan lemas
Pemeriksaan Fisik : TD: 110/70 mmHg Suhu : 38,9 oC RR : 22 x /menit

Lidah typhoid (-) Anemia (-) /(-) H/L = ttb , Nyeri telan epigastritis dan
kwadran kanan atas, C/P : taa, Ext : taa , Penpusi dan akral hangat.
Laborat : DL : Normal, RFT : Normal, HBsAg: (-), Widal: (-) OT/PT : 54/61 U/L
Diagnosa : Commoncold et Hepatic Reaction
Terapi : Cefriaxone 2 x1 gr Gentamisin 2 x 40 mg

Pantoprazole 2 x 1 vial Roborantia 1 x 1 ampul
Antrain 3 x 1 ampul
Meropenen 1 x 1 gr
PO KRS : mionalgin 3 x 1 tab, corocyt 3 x 1 AC ,
Levofloxacin 1 x 500 mg, Epatin 2 x 1 tab
Kediri, 20 Juli 2016
Dr. ANANG INDRIATNO

Dokter Penanggung Jawab
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
RESUME MEDIK
No : 048/KPRIPMD/X/2016
Nama : Ny. Marlin Ulfa

Umur : 20 Tahun
Alamat : Ds. Wonojoyo Kec.Gurah Kab. Kediri
No. Register : 9870
Ruangan : Poli Rawat Jalan Umum
Tanggal 18-09-2016 : Berobat Pertama
Tanggal 26-09-2016 : Berobat Terakhir
Anamese : Tanggal 18/09/2016 Gatal, kemerahan seluruh tubuh nyeri telan dan panas
Tidak ada kontak dengan pasien dari luar negeri
Tanggal 26/09/2016 tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik : TD: 120/70 mmHg Suhu : 389 oC Slin eritetous,

K/L : T1/T1 hipereuri detritus (-) H/L = taa , TUG: taa
Laborat : Tgl 26/09/2016 Laboratorium darah lengkap Leukositon:11900 HbsAg (-)

RFT :dbn, LFT: dbn, GDA: dbn, HIV: (-), DB stik:Negatif, UL:dbn,
Widal:O,PA:1/160, H,PB (-).
Tgl 3/10/2016 Laboratorium darah lengkap Leukosit :7.300.
Diagnosa : Typhoid Fever At Measles
Terapi : Acyclovir 2x200mg Clindamycin 1x300mg

Dionicol 3x500mg
Corovit 2x1 tablet
Paracetamol 3x500mg
Loratadin 2x1 tablet
Kediri, 05 Oktober 2016
Dr. ANANG INDRIATNO

Dokter Penanggung Jawab
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 45/KPRIPMD/WH/VI/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anang Indriatno
Nip :-
Gol/Pangkat :-
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
Dengan ini menugaskan:
No. N A M A / NIP JABATAN

1. Santya Amirul Mu’sinin AMd.Kep. Pengelola Program TB
2. Fery Irianti, Amd.Kep. Pengelola Program HIV
Hari/tanggal . : Senin/ 20 Juni 2016

Pukul : 09.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Joyoboyo Pemda Kab. Kediri
Jl. Soekarno-Hatta No. 1 Kediri
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 20 Juni 2016
KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA KEDIRI

Penanggung Jawab
dr. ANANG INDRIATNO

” WAHYU HUSADA”
ALAMAT : JL. TENGAH TIMUR BALAI DESA BESUK GURAH KEDIRI
TLP. 0354 - 545753
Lembar : 1
Kode No : A
Nomor : 046/ KPRIPMD /VI / 2016
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT

INAP PELAYANAN MEDIK DASAR
WAHYU HUSADA
2 Nama Pegawai yang diperintah Santya Amirul Mu’sinin, AMd.Kep.
3 a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan Pengelola Program P2 TB
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud perjalanan Semester Meeting On program Evaluation At
District level
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Kediri
b. Tempat tujuan b. Ruang Joyoboyo Pemkab. Kediri
Jl. Soekarno-Hatta No.1 Katang Kediri
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 Juni 2016
c. Tanggal harus kembali c. 20 Juni 2016
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. GF-ATM KOMPONEN AIDS
b. Mata Anggaran b. New Funding Model
10 Keterangan lain – lain
Dikeluarkan di : Kediri

Penanggung Jawab
Dr.ANANG INDRIATNO
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Lembar : 1
Kode No : A
Nomor : 047/ KPRIPMD /VI / 2016

( SPPD )
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT

INAP PELAYANAN MEDIK DASAR
WAHYU HUSADA
2 Nama Pegawai yang diperintah Fery Irianti, AMd.Kep.

b. Jabatan Pengelola Program HIV
4 Maksud perjalanan Semester Meeting On program Evaluation At
District level
6 a. Tempat berangkat a. Kediri
b. Tempat tujuan b. Ruang Joyoboyo Pemkab. Kediri
Jl. Soekarno-Hatta No.1 Katang Kediri
b. Tanggal berangkat b. 20 Juni 2016
c. Tanggal harus kembali c. 20 Juni 2016
1.
2.
3.
a. Instansi a. GF-ATM KOMPONEN AIDS
b. Mata Anggaran b. New Funding Model

Penanggung Jawab
Dr.ANANG INDRIATNO
SPPD No. : 46/KPRIPMD /WH/VI/2016
Berangkat dari : Klinik Rawat Inap
Tempat kedudukan Wahyu Husada
Ke : Ruang Joyoboyo Pemkab
Kediri
I. Tiba di : Ruang Joyoboyo Pemkab Berangkat dari : Ruang Joyoboyo Pemkab Kediri
Pada tgl : 20 Juni 2016 Ke : Klinik Rawat Inap Wahyu Husada
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :
___________________ ____________________
III. Tiba Kembali di : Kediri

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Penanggung Jawab
dr. ANANG INDRIATNO
IV. CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Tanggal : 10 Desember 2015
Nomor : 035 /KPRIPPMD/ WH/ XII / 2015
Kegiatan : Monitoring dan Evaluasi TB/HIV
Program : P2-TB
Dengan ini menugaskan kepada :

1. Santya Amirul Mu’sinin Amd.Kep Perawat Pelaksana
Tujuan . : Mengikuti pertemuan monitoring dan evaluasi TB/HIV


Penanggung Jawab
dr. ANANG INDRIATNO

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Nomor : 035 /KPRIPPMD/ WH/ XII / 2015
Kegiatan : Monitoring dan Evaluasi TB/HIV
Program : P2-TB

1. Santya Amirul Mu’sinin Amd.Kep Perawat Pelaksana
Tujuan . : Mengikuti pertemuan monitoring dan evaluasi TB/HIV


Penanggung Jawab
dr. ANANG INDRIATNO

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Dikeluarkan di : Gurah
Tanggal : 25 Mei 2016
Nomor : 41 /KPRIPPMD/ WH/ V / 2016
Kegiatan : Pembinaan Fasilitas Kesehatan
Program :

1. dr.Anang Indriatno Penanggung Jawab Klinik
Tujuan . : Pembinaan Fasilitas Kesehatan

Tempat : Ruang Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Penanggung Jawab
dr. ANANG INDRIATNO

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Lembar : 1
Kode No : A
Nomor : 040/ KRIPPMD /I / 2016

( SPPD )
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah PIMPINAN KLINIK PRATAMA

RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK
DASAR WAHYU HUSADA

4 Maksud perjalanan Pertemuan District Monitoring dan
Meeting P2-TB
6 a. Tempat berangkat a. Klinik Wahyu Husada Besuk Gurah
b. Tempat tujuan b. hotel Lotus Garden

b. Tanggal berangkat b. 10 Mei 2016
c. Tanggal harus kembali c. 10 Mei 2016
1.
2.
3.
a. Instansi c. GF-ATM KOMPONEN TB
b. Mata Anggaran d.
Pada tanggal : 09 Mei 2016

Penanggung Jawab
Dr.ANANG INDRIATNO
SPPD No. : 40/KRIPPMD /WH/I/2016
Ke : Hotel Lotus Garden
Kediri
I. Tiba di : Hotel Lotus Garden Kediri Berangkat dari : Hotel Lotus Garden Kediri
Pada tgl : 10 Mei 2016 Ke : Klinik Rawat Inap Wahyu Husada

Pada tgl : Ke :Klinik Pratama Wahyu Husada
Pada tanggal :
___________________ ____________________
V. Tiba Kembali di :Wahyu Husada Telah diperiksa dengan Keterangan perjalanan

Pada tanggal : 10 Mei 2016 tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
perintah nya dan semata – mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktusesingkat singkatnya
DIREKTUR KLINIK RAWAT INAP Project Officer GF-TB Jawa Timur

WAHYU HUSADA
Dr.ANANG INDRIATNO Dr.Setya Budiono. M.Kes
VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yanag melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan. Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kearsipannya
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Tanggal : 16 Maret 2016
Nomor : 046/ KRIPPMD /III / 2016
Kegiatan : Pertemuan Pelacakan Kematian DBD
Program :

1. Ayu Nilam P, Amd.Kep. Pengelola Program DBD
Tujuan . : Pertemuan Pelacakan Kematian DBD

Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Jl. Pamenang 1 C Kediri
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Penanggung Jawab
Dr.ANANG INDRIATNO
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Lembar : 1
Kode No : A
Nomor : 046/ KRIPPMD /III / 2016

( SPPD )

DASAR WAHYU HUSADA
2 Nama Pegawai yang diperintah Ayu Nilam P, Amd.Kep.

b. Jabatan Pengelola Program DBD
4 Maksud perjalanan Pertemuan Pelacakan Kematian DBD
b. Tempat tujuan b. Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan.
Kabupaten Kediri
b. Tanggal berangkat b. 16 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali c. 16 Maret 2016
8 Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
a. Instansi e.
b. Mata Anggaran f.
Pada tanggal : 16 Desember 2016
DIREKTUR KLINIK RAWAT INAP

”WAHYU HUSADA”
Dr.ANANG INDRIATNO
SPPD No. : 46/KRIPPMD /WH/XII/2015

Pada tanggal : 16 Maret 2016
Ke : Dinkes Kab. Kediri
I. Tiba di : Dinkes Kab..Kediri Berangkat dari : Dinkes Kab. Kediri

Pada tgl : 16 Maret 2016 Ke : Klinik Rawat Inap Wahyu Husada
Kepala : Pada tanggal : 16 Maret 2016

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :
___________________ ____________________
III. Tiba kembali : Kediri

perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktuyang sesingkat-singkatnya
DIREKTUR KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA
Dr. ANANG INDRIATNO
V.Catatan lain lain

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN PELAYANAN MEDIK DASAR
” WAHYU HUSADA”
Alamat :jl. Tengah timur Balai Desa – Gurah - Kediri
Telp. 0354 - 546894
Tanggal : 28 maret 2019
Nomor : 22/ SPT / WH/ III / 2019
Kegiatan : Sosialisasi kesehatan kerja dan olahraga ke perusahaan dan fasyankes.
Program :-

1. Gerson, Amd.Kep Perawat
Acara : Sosialisasi kesehatan kerja dan olahraga ke perusahaan dan fasyankes.

Tanggal : 28 maret 2019
Tempat : Ruang Kahuripan Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
KLINIK PPRATAMA RAWAT JALAN WAHYU HUSADA KEDIRI

Direktur

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
D ikeluarkan di : Kediri
Tanggal : 18 September 2013
Nomor : 37 /KPRIPMD/ X / 2013
Kegiatan : Pertemuan Review dan Evaluasi P2-TB
Program : P2-TBC

1. Nurul Yuni Hidayati. Pengelola Laboratorium
Tujuan . : Mengikuti pertemuan Review dan Evaluasi Program P2-TBC

Tanggal : 23,24 September 2013
Tempat : Hotel Insumo Palace
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WAHYU HUSADA KEDIRI

Direktur
Dr. ANANG INDRIATNO
KLINIK RAWAT INAP PRATAMA & PELAYANAN MEDIK DASAR

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753

N o m o r : 07 / KRIPPMD / III / 2014
Dasar : Surat dari Kadinkes Kab. Kediri tanggal 31 Oktober 2013, nomor :
005/15846/418.48/2013
Perihal : Undangan

1. Rully Eka Martinayanti,S.Kep.Ns Ka.Ru.Keperawatan
Tujuan . : Mengikuti pertemuan di Dinkes kab, Kediri

Tempat : Ruang Pertemuan Dinkes. Kab.Kediri
DIREKTUR KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA KEDIRI
WAHYU SRI ASTUTIK, S,Kp,M.Kes.

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Tanggal : 26 Nopember 2015
Nomor : 033/ KRIPPMD /XI / 2015
Kegiatan : Pertemuan Monitoring DHF
Program : P2-penyakit menular

1. Ayu Nilam P, Bagian keperawatan
Tujuan . : Mengikuti Pertemuan dan koordinasi antisipasii DHF

Tanggal : 26 Nopember 2015
Tempat : Ruang pertemuan Pamenang Pemda Kabupaten Kediri

Penanggung Jawab
Dr.ANANG INDRIATNO

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Lembar : 1
Kode No : A
Nomor : 033/ KRIPPMD /XI / 2015

( SPPD )

DASAR WAHYU HUSADA
2 Nama Pegawai yang diperintah Ayu Nilam P,

b. Jabatan Bagian keperawatan
4 Maksud perjalanan Mengikuti Pertemuan dan koordinasi
antisipasi DHF
b. Tempat tujuan b. Ruang pertemuan Pamenang Pemda
Kabupaten Kediri

b. Tanggal berangkat b. 26 Nopember 2015
c. Tanggal harus kembali c. 26 Nopember 2015
1.
2.
3.
a. Instansi APBD II Dinas Keshatan Kab.
b. Mata Anggaran Kediri
Pada tanggal : 26 Nopember 2015

”WAHYU HUSADA”
Dr.ANANG INDRIATNO

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Lembar : 1
Kode No : A
Nomor : 033/ KRIPPMD /XII / 2015

( SPPD )

DASAR WAHYU HUSADA

4 Maksud perjalanan Pertemuan Monev TB HIV
b. Tempat tujuan b. Ruang Joyoboyo Pemkab Kab. Kediri

b. Tanggal berangkat b. 10 Desember 2015
c. Tanggal harus kembali c. 10 Desember 2015
1.
2.
3.
a. Instansi g.
b. Mata Anggaran h.

”WAHYU HUSADA”
Dr.ANANG INDRIATNO
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
LOWONGAN PEKERJAAN
DIBUTUHKAN SEGERA UNTUK TENAGA :
1. KEBERSIHAN LAKI/PEREMPUAN 2 ORANG
2. TENAGA SATPAM 2 ORANG
3. SOPIR 1 ORANG
4. JURU MASAK 1 ORANG
DENGAN PERSARATAN SEBAGAI BERIKUT :
1. JUJUR
2. BETUL-BETUL MEMPUNYAI NIAT UNTUK BEKERJA
BAGI YANG BERMINAT MOHON UNTUK SEGERA MENGIRIMKAN LAMARAN DENGAN ALAMAT
KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA BESUK GURAH.
BESUK, 26 DESEMBER 2014
DIREKTUR
TTD
Dr.ANANG INDRIATNO
SPPD No. : 33/ KRIPPMD /WH/XII/2015
Ke : R.Joyoboyo pemkab Kediri
I. Tiba di : R.Joyoboyo Pemkab.Kediri Berangkat dari : R.Joyoboyo Pemkab Kediri

Pada tgl : 10 Desember 2015 Ke : Klinik Rawat Inap Wahyu Husada
Kepala : Pada tanggal : 10 Desember 2015
II. Tiba di : Berangkat dari : Kediri

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :
___________________ ____________________
III. Tiba kembali : Kediri
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktuyang sesingkat-singkatnya
DIREKTUR KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA
Dr. ANANG INDRIATNO
V.Catatan lain lain

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Lembar : 2
Kode No : A
Nomor : 36/BP/RB/WH/X/2013
( SPPD )
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah PIMPINAN BALAI PENGOBATAN &

RUMAH BERSALIN WAHYU
HUSADA
2 Nama Pegawai yang diperintah Nurul Yuni Hidayati..

b. Jabatan Pengelola Laboratorium
4 Maksud perjalanan Pertemuan Review dan Evaluasi P2-TB

6 a. Tempat berangkat a. BP & RB WH Besuk Gurah Kediri
b. Tempat tujuan b. Hotel Insumo Palace Kediri
7 a. Lamanya perjalanan dinas 2 (dua)hari
b. Tanggal berangkat b. 23, 24 September 2013
c. Tanggal harus kembali c. 23, 24 September 2013

1.
2.
3.
a. Proyek a. Bantuan Dana GF-TB
b. Kode proyek b. APBD II
Pada tanggal : 18 September 2013

”WAHYU HUSADA”
WAHYU SRI ASTUTIK, S.Kp.M.Kes

KEPADA
YTH. DEWI AYU KUSUMA WATI
D/A RUSUNAWA UNISMA
JLN, MT HARIONO NO, 193 MALANG
PENGIRIM
HERI PURWANTO
BESUK – GURAH - KEDIRI
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753

Nomor : 56 /KPRIPMD/WH /XI / 2019
Dasar : Surat dari BPJS Kesehatan Nomor 1047/VII-04/0619

Perihal : Sosialisasi / Pertemuan Utilisasi Review dan Koordinasi Pelayanan.
MENUGASKAN :
Kepada :
Nama : 1. dr. Permata Ayu Kamila
2. Mevia Srimayasari,Skep.,Ns.
Jabatan . : 1. Dokter Penanggungjawab
2. Kabag. Keperawatan
Hari / Tgl : Rabu, 19 Juni 2019
Acara : Sosialisasi / Pertemuan Utilisasi Review dan Koordinasi Pelayanan.
Tempat : Viva Hotel
Jl.Letjend Suparman No. 86, Tosaren, Kec. Pesantren, Kediri.
. KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA KEDIRI
Tiba di : Viva Hotel Direktur

Pada Tgl. : 19 Juni 2019
Kepala : .............................................
...........................................................
BerangkatDari : Viva Hotel
Ke : Gurah
Pada Tgl. :19 Juni 2019
Kepala : ............................................
........................................................
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753

Nomor : / KPRIPMD/ WH / VIII / 2013
Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Kediri No : 24 Tahun 2008 tentang Organisasi

Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
2. Keputusan Bupati No.50 Tahun 2008 tentang Penjabaran Tugas dan Fungsi
Dinas Kesehatan
3. Peraturan Daerah No. 15 Tahun 2012 tentang APBD Tahun 2013
4. Peraturan Bupati No. 50 Tahun 2012 tentang Penjabaran APBD Tahun
Anggaran 2013
5. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Nomor : 446/10.598/18.48
/ 2013 tanggal 26 Juli 2013, tentang Siaga Lebaran Tahun 2013 (Bagi
Puskesmas ) 446/10.599/418.48/2013 tanggal 26 Juli 2013 tentang jadwal
Kegiatan PPPK di Posko Siaga Lebaran Tahun 2013 ( Bagi RS/BPRB/
Klinik ....)
MENUGASKAN :
Kepada :
1. N a m a : Ruly Eka Martinaanti, S.Kep.Ns.
Jabatan : Perawat
2. N am a : Ike, Amd.Kep.
Jabatan : Perawat
3. N a m a : Miadi
Jabatan : Driver
UNTUK : Melaksanaan Tugas Siaga Lebaran Tahun 2013 bertempat di SLG
Pada tanggal 15 Agustus 2013
Pada tanggal : 01 Agutus 2013
. DIREKTUR KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA KEDIRI

TANDA TERIMA
Telah terima berkas untuk pengurusan SIP atas nama :
1. Dr. Anang Indriatno

2. Dr. Rhama Kurniawan
3. Dr. Rayi Apriananda
Pada hari …………………….tanggal ……………………..

Pukul ……………WIB
Kediri, ……Nopember 2013
Penerima
……………………..
Dr. Bamabang, Sp.A

1. Visite Kelas II : 43 x Rp. 50.000 = Rp. 2.150.000
2. Rajal : 5 x Rp. 50.000 = Rp. 250.000
3. Visite Kelas I : 28 x Rp. 75.000 = Rp. 2.100.000
4. Rajal : 5 x Rp. 75.000 = Rp. 375.000
T o t a l …………………………………. = Rp.4.875.000
N Rekomendasi dari Visitor Pembenahan Keterangan

1 Dinas Kesehatan
a) Dalam proposal supaya Sudah dibenahi Lihat di proposal
dilampirkan jam buka klinik
dan jam pelayanan dokter
b) Membuat surat komitmen Sudah dibenahi Lihat di proposal
klinik hanya
menyelenggarakan rawat
jalan
2 Farmasi
a) Kamar obat harap tidak Sudah dibenahi Lihat foto
menghadap keluar, karena
kamar obat terutama
melayani kebutuhan klinik .
b) Gudang obat mohon ditata Sudah dibenahi Lihat foto
kembali, karena masih
campur dengan barang non
farmasi
c) Administrasi obat mohon Sudah dibenahi
dikerjakan dengan baik
3 Bagian Hukum
a) Melngkapi dan mematuhi Sudah lengkap
rekomendasi maupun
persaratan dari team
4 UPTD Puskesmas
a) Pelaporan laporan survey len Sudah Siap
tiap bulan sudah on line tiap dilaksanakan mempertahankan
tanggal 25 harap secara rutin
dipertahankan
b) Bila ada kasus TB segera Sudah Siap
dilaporkan untuk TB 06 dilaporkan mempertahankan
c) Agar konsisten dengan klinik Sudah dibenahi Lihat surat
rawat jalan dan tidak merawat pernyataan
pasien rawat inap
5 Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Perijinan Terpadu Satu
Pintu ( BPM-P2TSP)
a) Sudah mendapatkan ijin Suda ada ijin Siap
pemanfaatan ruang tanggal mempertahankan
19-9-2014
b) Sudah mempunyai IMB Sudah ada ijin Siap
Nomor : 3159 tahun 2014 mempertahankan
peruntukan klinik rawat jalan
c) Sudah mempunyai ijin Suda hada ijin Siap
gangguan Nomor : 3160 mempertahankan
tahun 2014
d) Supaya memperhatikan lahan Sudah dibenahi Lihat Foto
parkir untuk keamanan dan
kenyamanan lalu lintas
6 Kantor Lingkungan Hidup
a) Sudah melakukan pemilahan Sudah Siap
sampah medis dan non medis dilaksanakan mempertahankan
b) Sampah non medis sudah Sudah Siap
dipilah antara sampah basah dilaksanakan mempertahankan
dan sampah kering
c) Limbah Cair pengelolaannya Sudah Siap
menggunakan sumur septick dilaksanakan mempertahankan
sumur resapan
d) Sudah ada MOU untuk LB3 Sudah Siap
Medis dilaksanakan mempertahankan
7 Sie PL dan Sanitarian UPTD
Puskesmas Adan-Adan
a) Lingkungan sudah bersih dan Siap
jumlah tempat sampah mempertahankan
memadai
b) Untuk pemeriksaan kualitas Sedang dalam Lihat proposal
air minum harus rutin proses bukti pengajuan
dilaksanakan 6 bln sekali pemeriksaan
untuk pemeriksaan awal
harus di lab yang terakreditasi
bisa bekerjasama dengan
UPTD puskesmas adan-adan
c) Untuk pengolahan sampah Sedangdalam Lihat proposal
medis baik padat atau cair proses bukti pengajuan
harus ada MOU dengan pihak
yang sudah mempunyai ijin
operasional untuk pengolahan
limbah medis jika belum
punya pengolahan sendiri
d) Untuk ruang KIA seharusnya Sudah ada Tidak digunakan
ada kamar mandi sendiri yang westafel dan untuk menolong
jadi satu dengan ruang KIA Aseptic Gel persalinan
e) Untuk ruang periksa harus Sudah
disediakan westafel lengkap disediakan
dengan sabun dan lap Aseptic Gel
Gurah, Juli 2015

PT. WAHYU HUSADA KEDIRI
Direktur Utama
DRS. HERI PURWANTO
TANDA TERIMA
Telah terima berkas untuk pengurusan SIP atas nama :
1. Dr. Anang Indriatno

2. Dr. Rhama Kurniawan

Kediri, ……Nopember 2013
Penerima
……………………..
TANDA TERIMA
Telah terima berkas untuk pengurusan SIKTIK atas nama :
SRIWATI
Kediri, …………………2013
Penerima
……………………..
TANDA TERIMA
Telah terima berkas untuk pengurusan SIKTIK atas nama :
SRIWATI

Kediri, …………………2013
Penerima
……………………..

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753

Nomor : 13 / KPRIPMD /WH/III/ 2013
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah PIMPINAN BALAI PENGOBATAN &

RUMAH BERSALIN WAHYU
HUSADA
2 Nama Pegawai yang diperintah Dr. Anang Indriatno.

b. Jabatan Dokter Penanggung Jawab
4 Maksud perjalanan Mengikuti Pertemuan Monev P2-TB dan
Workshop LQAS
6 a. Tempat berangkat a. BP & RB WH Besuk Gurah Kediri
b. Tempat tujuan b. Hotel Insumo Palace Kediri
7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu)hari
b. Tanggal berangkat b. 18 Maret 2013
c. Tanggal harus kembali c. 18 Maret 2013
1.
2.
3.
a. Instansi c. GF-ATM KOMPONEN TB
Pada tanggal : 15Maret 2013

”WAHYU HUSADA”

Berangkat dari : Klinik Rawat InapWahyu Husada
Tempat kedudukan :
Ke : Hotel Insumo Kediri

WAHYU HUSADA
WAHYU SRI ASTUTIK, S.Kp.M.Kes.
I. Tiba di : Hotel Insumo Kediri II Berangkat dari : Hotel Insumo Kediri

Pada tgl : 23 September 2013 Ke : BP & RB Wahyu Husada
Pada tanggal : 23September 2013
III. Tiba di : Hotel Insumo Kediri IV. Berangkat dari : HotelKediri

Pada tgl : 24 September 2013 Ke : BP & RB Wahyu Husada
___________________ ____________________
V. Tiba kembali di BP RB Wahyu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Husada ( tempat kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
Tanggal : 24 September 2013 – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah PROJECT OFFICER
DIREKTUR BALAI PENGOBATAN DAN GF – TB JATIM
RUMAH BERSALIN
SRI KUSHANDOJO, SKM,M.S.i
VI.PPK yang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
VII. Catatan Lain lain
Berangkat dari : BP&RB

Tempat kedudukan : Wahyu Husada
Pada tanggal : 19 February 2013
DIREKTUR BALAI PENGOBATAN DAN
RUMAH BERSALIN
II. Tiba di : Dinkes.Kab.Kediri Berangkat dari : Dinkes.Kab.Kediri

Pada tanggal : 19 February 2013 Ke : BP &RB Wahyu Husada
Dinkes.Kab. Kediri
_________________
III. Tiba di : Dinkes.Kab.Kediri Berangkat dari : Hotel Insumo Kediri

Pada tanggal : 19 February 2013 Ke : BP&RB Wahyu Husada
Dinkes.Kab. Kediri
_________________
IV. Tiba kembali di :

( Tempat Kedudukan ) :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
PROVINCIAL PROJECT OFFICER

GF – TB EAST JAVA
SRI KUSHANDOJO, SKM,M.Si
Catatan Lain-lain :
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753

Nomor : 17/ KPRIPMD/WH/X/ 2014
1 Pejabat berwenang yang memberi PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

perintah WAHYU HUSADA
2 Nama Pegawai yang diperintah Rully Eka Martinayanti, S.Kep.Ns.

b. Jabatan Kepala Keperawatan
4 Maksud perjalanan Mengikuti Pertemuan Technis Antisipasi KLB-DBD
6 a. Tempat berangkat a. Klinik Pratama Rawat Inap
b. Tempat tujuan Wahyu Husada Gurah
b. Ruang Pertemuan Kilisuci Pemkab.
Kediri
7 a. Lamanya perjalanan dinas a.1 (satu)hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Oktober 2014
c. Tanggal harus kembali c. 22 Oktober 2014
a. Proyek Anggaran Rutin
c. Kode Proyek
Pada tanggal : 21 Oktober 2014

”WAHYU HUSADA”
Dr. ANANG INDRIATNO
I. Tiba di : Pemkab. Kediri Berangkat dari : Pemkab Kediri

Pada tgl : 22 Oktober 2014 Ke : Tempat Asal
Pada tanggal : 22 Oktober 2014
Kepala : …………………………… Kepala : …………………………………….
……………………………. … …. …………………………….
II. Tiba di : ..………….…………….. Berangkat dari : …………………………………….

Pada tgl : …………………………... Ke : …………………………………….
Pada tanggal : …………………………………….
Kepala : …………………………... Kepala : …………………………………….
…………………………. … …. …………………………….
III. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………………….

Pada tgl : ………………………….. Ke : …………………………………….
Pada tanggal : …………………………………….
Kepala : ………………………….. Kepala : …………………………………….
…………………………… … …. …………………………….
IV. Tiba kembali di GURAH Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( tempat kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
Pejabat yang memberi perintah – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
DIREKTUR KLINIK PRATAMA sesingkat – singkatnya.
RAWAT INAP WAHYU HUSADA
Dr. ANANG INDRIATNO
V.Catatan lain – lain Setelah selesai kegiatan mohon segera dilaporkan …
JADUAL DOKTER PRAKTEK/JAGA

DI KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR
WAHYU HUSADA
NO NAMA HARI WAKTU

1. Dr. Agus Sukisno Selasa, Sabtu, Minggu 14.00 – 18.00
2. Dr. Lianawati Selasa, Rabu, Jum’at, Sabtu 07.00 – 14.00
3. Dr. Rema Damayanti A. Senin, Kamis 07.00 – 07.00
4. Dr. Etywasesa Rabu, Jum’at 14.00 – 07.00
5. Dr. Mety Apriliawati Selasa, Sabtu 18.00 – 07.00
Minggu 07.00 – 14.00
6. Drg. Deni Faizatul Widat Sabtu, Minggu 16.00 – 21.00
Visite :
1.Dr. Agus Sukisno Pasien yang dimasukan dr Agus Sukisno sampai pasien pulang
2.Dr. Lianawati Pasien yang dimasukan dr. Lianawati
3.Dr. Jaga ( dr Ety, dr. Rema dan dr. Mety ) pasien yang dimasukan dokter jaga
Gurah, 1 April 2010

WAHYU HUSADA

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
SURAT KETERANGAN RESUME MEDIK

Nomor : 006/KPRIPMD/WH/I/2015
Dengan ini menerangkan bahwa pasien :

Nama : Ny. Linda Maya Safitri
Umur : 27 Tahun
Alamat : Banyuanyar – Gurah – Kediri
Nomor Register : 0998
Ruang : Kamar Dahlia
Menjalani rawat inap mulai tanggal 21 Desember 2014 jam 21.00 WIB sampai dengan tanggal 24 Desember 2014
Resume Medik :
Ax : - Datang dengan keluhan mual, muntah setiap makan dan minum serta pusing
- Perut terasa sebah, sulit BAB
PD : - T : 110/70 mmHg S: 36,5 C N: 88x/mnt RR ; 22x/mnt

- Nyeri tekan epigastrium
Pemeriksaan Penunjang :
: - Laboratorium : Lekositosis ( 13.400 ), LFT (SGOT : 41, SGPT : 53)
Widal Test ( O: 1/320 H: 1/80 PB: 1/160)
- USG Total Abdomen : Cholelitiasis
Tx : Ulsikur 3 x 1 Ampul
Prazopan 2 x 1 Vial
Levofloxacyn 1 x 1 flash
NB 3 x 1 Ampul
Alinamin F 2 x 1 Ampul
Meropenem 1 x 1 Vial drip
Librozym 3 x 1 tablet
Syr Sucralfat 3x CI
Tyampenicol 3 x 500 mg
Ursodeoxycholic Acid 250 mg 2x1 kaps
Prognosa: Dubois et Bonam
Demikian surat keterangan resume medik yang diberikan.
Kediri, 16 Januari 2015

Penanggung Jawab Klinik
Dr. ANANG INDRIATNO

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Gurah, 15 April 2019

Nomor : 66 /KPRIPMD/WH/IV/2019 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Set Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Perihal : Pencabutan dan Penggantian di-
SIP Dokter Praktik KEDIRI -
Bersama ini kami beritahukan bahwa terhitung mulai tanggal 15 April 2019, staf kami :
Nama : dr. Mety Apriliawati
SIP : 446/7944/418.48/2014
Akan mencabut SIP nya dan akan digantikan oleh :
Nama : dr. Rian Setiawan
Nomor SIP Masih dalam proses (terlampir)
Demikian atas perhatian dan kebijaksanaan saudara kami sampaikan terimakasih.

WAHYU HUSADA
dr. PERMATA AYU KAMILA

Penanggung Jawab
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Gurah, 18 April 2016
Nomor : 40 /KPRIPMD/WH/IV/2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Alat dan ReagenTB Kabupaten Kediri
di-
KEDIRI
Sehubungan dengan persediaan alat dan reagen TBC di Klinik kami hampir habis
maka bersama ini kami mengajukan beberapa peralatan sebagai berikut :
1. Kartu TB. O2 dan TB.01 masing-masing sebanyak 8 buah
2. Reagen 1 Dos
3. Pot Dahak secukupnya
Demikian atas perhatian dan bantuan Saudara kami sampaikan terimakasih.

Direktur
Dr. ANANG INDRIATNO

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Gurah, 12 Mei 2016
Nomor : 41 /KPRIPMD/WH/V/2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Direktur Lembaga Pendidikan ,
Perihal : Praktek Kerja /OJT Dharma Nusa Kediri
di-
KEDIRI
Menindaklanjuti surat Saudara tanggal 13 April 2016. Nomor : 209/DN-

K/OJT/IV/2016 Perihal sebagaimana tersebut dalam pokok surat, maka bersama ini kami
beritahukan bahwa pada dasarnya kami tidak keberatan menerima siswa saudara untuk
melaksanakan praktek kerja atau On The Job Trainning mulai tanggal 1 Juli s/d 31 Agustus
2016
Nama : Oliviani
NIS : 215.01.1576
Jurusan : Asisten Paramedis & Administrasi Rumah Sakit
dengan ketentuan mentaati peraturan yang berlaku di klinik kami.
Demikian atas perhatian Saudara kami sampaikan terimakasih.

Direktur
Dr. ANANG INDRIATNO

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
Gurah, 29 Oktober 2013
Nomor : 020 /BP/RB/WH/ X /2013 Kepada

Lampiran : Yth. Sdr. Kristanti Dwi Candra
Perihal : PANGGILAN di-
TEMPAT
Menindaklanjuti surat lamaran saudara, maka bersama ini dimohon dengan hormat untuk segera
menghadap kepada direktur Balai Pengobatan dan Rumah Bersalin Wahyu Husada pada besuk
Hari :Kamis
Tanggal : 31 Oktober 2013
Pukul : 18.00 WIB
Keperluan : Wawancara
Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara kami sampaikan terimakasih.

WAHYU HUSADA

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Herdian Wahyu Eka Pribadi
Alamat : Besuk – Gurah – Kediri
Memberikan kuasa kepada orang tua saya :

Nama : Drs. Hery Purwanto
Alamat : Besuk – Gurah – Kediri
Untuk mengambil ijazah dan transkrip di Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Fakultas
Kedokteran, atas nama saya.
Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.
Orang Tua Gurah, 26 Desember 2012
Drs. Hery Purwanto Herdian Wahyu Eka Pribadi

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 – 545753
LOWONGAN PEKERJAAN
DIBUTUHKAN 2 TENAGA KEBERSIHAN DENGAN SYARAT
SEBAGAI BERIKUT :
1. WANITA / PRIA
2. JUJUR
3. BERTANGGUNG JAWAB
SURAT LAMARAN DIKIRIM LANGSUNG DI BALAI PENGOBATAN
DAN RUMAH BERSALIN WAHYU HUSADA BESUK GURAH, PADA
JAM KERJA.
DEMIKIAN ATAS PERHATIANNYA DISAMPAIKAN

TERIMAKASIH
KLINIK RAWAT INAP

WAHYU HUSADA
Direktur,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya pimpinan Klinik Pratama Rawat Inap Pelayanan
Medik Dasar Wahyu Husada :
Nama : Wahyu Sri Astutik, S.Kp.M.Kes.

Jabatan : Direktur
Dengan ini menyatakan tenaga teknis kefarmasian tersebut dibawah ini telah memenuhi
Persyaratan untuk mendapatkan Surat jin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian :
Nama : Kristanti Dwi Candra

Tempat tgl lahir : Malang, 27 Desember 1990
Alamat : Jln. Raya RT. 01 RW 02 Banyuanyar Gurah Kediri
Untuk melaksanakan pekerjaan sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di :
Nama Sarana : Klinik Pratama Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar Wahyu Husada
Alamat : Ds. Besuk Kecamatan Gurah Kabupaten Kediri
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Kediri, 2013
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN
MEDIK DASAR WAHYU HUSADA
Direktur,
WHYU SRI ASTUTIK, S.Kp.M.Kes

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753
SURAT PENGALAMAN KERJA

Nomor : 39 / KRIPPMD/ WH / I / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr.ANANG INDRIATNO
Jabatan : DIREKTUR KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
“WAHYU HUSADA”
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : IKE SETYA KURNIASARI,Amd.Kep
Telah melaksanakan pekerjaannya di Klinik Rawat Inap Pratama Pelayanan Medik Dasar
“Wahyu Husada” sebagai perawat sejak bulan Agustus 2013 s/d Maret 2014,dengan hasil BAIK
Demikian Surat keterangan ini kami buat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Gurah , 9 April 2014

“WAHYU HUSADA”
Dr.ANANG INDRIATNO

Nomor : 45 /KPRIPM/WH/XII/2013
Dasar : Surat dari Dinkes.Kabupaten Kediri, tanggal 20 Desember 2013 Nomor : 446/18580/418.48/2013
Perihal : Jadwal Siaga Natal dan Tahun Baru
MENUGASKAN :
Kepada :
1. N a m a : Yuni Suryaning Tyas , Amd.Keb.
Jabatan . : Bidan
2. Nama : Ela Panca Indah, AMd.Keb.
Jabatan : Bidan
3. Nama : Sumiadi
Jabatan : Driver
Acara : Kegiatan Siaga Natal dan Tahun Baru
Tempat : SLG Kediri
Ditetapkan di : Gurah
Tiba di : SLG Kediri Direktur

Pada Tgl. : 01 Januari 2014
Kepala : .............................................

...........................................................
BerangkatDari : SLG Kediri
Ke : Gurah
Pada Tgl. : 01 Januari 2014
Kepala : ............................................
........................................................

” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753

Nomor : 45 /KPRIPM/WH/XII/2013
Dasar : Surat dari Dinkes.Kabupaten Kediri, tanggal 31 Oktober 2013 lNomor : 02/FGID/VI/2013
Perihal : Siaga Natal dan Tahun Baru
MENUGASKAN :
Kepada :
1. N a m a : Ike Setya Kurniasari, Amd.Kep.
Jabatan . : Perawat
2. Nama : Ima Rahayuningsih, AMd.Keb.
Jabatan : Bidan
3. Nama : Sumiadi
Jabatan : Driver
Acara : Kegiatan Siaga Natal dan Tahun Baru
Tempat : SLG Kediri
Pada tanggal : 11 Nopember 2013
Tiba di : SLG Kediri Direktur

Pada Tgl. : 27 Desember 2013
Kepala : .............................................
...........................................................
BerangkatDari : SLG Kediri
Ke : Gurah
Pada Tgl. : 27 Desember 2013
Kepala : ............................................
........................................................
Nomor : 11/ A/KRIPMD/WH/XI/2013
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Perihal Jadwal Piket/Jaga Natal dan Tahun Baru
MENUGASKAN :
Kepada :
. Nama :1. Ika Yeni Purwati,Amd.Keb..
2. Fitria, Amd.Keb.
3. Miadi
Tanggal : 15 Agustus 2012
Untuk : Piket Lebaran

Tempat : Pos Ringen Budho Pare Kabupaten Kediri
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 15Agustus 2012
DIREKTUR KLINIK RAWAT INAP PRATAMA MADYA

WAHYU HUSADA
Nama : dr. Anang

Bulan : Oktober 2013
Gaji
” WAHYU HUSADA”
TLP. 0354 - 545753

Nomor : 13/BP/RB/WH/III/2013
Unit Kerja : Balai Pengobatan dan Rumah Bersalin Wahyu Husada
Kegiatan : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi
Program : P2-TB

NO N A M A / NIP JABATAN
1. Dr.Anang Indriatno Dokter Penanggung Jawab
Tujuan : Melaksanakan Pertemuan Monev

Tempat : Hotel Insumo Kediri
Demikian Surat Perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanankan dengan penuh tanggungjawab.

WAHYU HUSADA

DIREKTUR BALAI PENGOBATAN DAN RUMAH

BERSALIN

NO NAMA PASIEN TANGGAL DOKTER ALAMAT JUMLAH
(Rp)
1. Nn.Afinda 5-3-2013 Lisa Yogi/Bidan Gempolan 25.000

(Rp)
1. An. Dimas 5-3-2013 Dr. Wiliam Apk.Eka Sakti 25.000

(Rp)
1 Nn. Arini 11-3-2013 Yunaniati Sidorejo 25.000
2 An. Pingki 12-3-2013 Yunaniati Sidorejo 25.000

(Rp)
1. An..Sela .A 16-5-2013 Cahyo,SWWK Gurah 25.000

(Rp)
1. Tn..Endra 12-7-2013 Agus/Perawat B0gem/Kajora 25.000
n

Surat Tugas Yang Benar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Tugas Yang Benar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

DISAMPAIKAN KEPADA YANG TERHORMAT PESERTA BPJS,

BESUK, 28 JANUARI 2016

Dr. ANANG INDRIATNO

Nama : Ny. Siti Amanu

Telah mendapatkan perawatan dengan resume sebagai berikut :

Pemeriksaan Fisik : TD : 120/70 MMHg K/L : Lidah Kotor subiectus +/+

Diagnosa : Typhoid Fever

Terapi : Ceptriazone 2 x 1 gr iv PO : Syr Ultiloc 3 x 1 cth AC

Demikian resume medis ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

Kediri, 21 september 2015

Dr. ANANG INDRIATNO

Nama : Tn Dimas Gigih Ardianto

Telah mendapatkan perawatan dengan resume sebagai berikut :

Pemeriksaan Fisik : TD: 130/80 MMHg Suhu : 39,5 oC Nadi : 84 x /menit

Diagnosa : GEA et Typhoid Fever

Terapi : Metronidazol 3 x1 flas PO : Paracetamol 3 x 1 tab

Prognosa : Dubois Ad Bonam

Demikian resume medis ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

Kediri, 30 Maret 2016

Dr. ANANG INDRIATNO

Telah mendapatkan perawatan dengan resume sebagai berikut :

Pemeriksaan Fisik : TD: 110/70 mmHg Suhu : 38,9 oC RR : 22 x /menit

Diagnosa : Commoncold et Hepatic Reaction

Terapi : Cefriaxone 2 x1 gr Gentamisin 2 x 40 mg

Demikian resume medis ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

Kediri, 20 Juli 2016

Dr. ANANG INDRIATNO

Nama : Ny. Marlin Ulfa

Telah mendapatkan perawatan dengan resume sebagai berikut :

Pemeriksaan Fisik : TD: 120/70 mmHg Suhu : 389 oC Slin eritetous,

Laborat : Tgl 26/09/2016 Laboratorium darah lengkap Leukositon:11900 HbsAg (-)

Diagnosa : Typhoid Fever At Measles

Terapi : Acyclovir 2x200mg Clindamycin 1x300mg

Prognosa : Dubois Ad Bonam

Demikian resume medis ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

Kediri, 05 Oktober 2016

Dr. ANANG INDRIATNO

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menugaskan:

No. N A M A / NIP JABATAN

Hari/tanggal . : Senin/ 20 Juni 2016

KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA KEDIRI

dr. ANANG INDRIATNO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT

3 a. Pangkat dan Golongan

KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT

3 a. Pangkat dan Golongan

KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA

II. Tiba di : Berangkat dari :

III. Tiba Kembali di : Kediri

dr. ANANG INDRIATNO

IV. CATATAN LAIN-LAIN

SURAT PERINTAH TUGAS

Dengan ini menugaskan kepada :

Tujuan . : Mengikuti pertemuan monitoring dan evaluasi TB/HIV

KLINIK RAWAT INAP WAHYU HUSADA KEDIRI

dr. ANANG INDRIATNO