1

LAPORAN KASUS
DR. CARLA POLI
 2
IDENTITAS

NAMA : Tn TK
UMUR : 60 tahun
Masuk IGD : 05 Juni 2019
JAM : 22.10
ALAMAT : Karumerga jaga I
No. RM : 082951
 3
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :
Nyeri kepala
 4
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Laki-laki
60 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala (+) sejak 3
minggu SMRS
Mual (+)
Muntah (+) sejak 1 hari SMRS, frekuensi 3x, volume ± 1/2 gelas
aqua isi cairan dan sisa makanan.
BAB cair (+) 1 kali SMRS, BAK normal.
Saat di IGD pasien sempat muntah 1x berwarna coklat.
Demam (+)
Menggigil (+).
 5

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi tapi tidak rutin minum obat
Pasien sudah pernah berobat dengan keluhan yg sama 3 minggu
yg lalu.
DM, As. Urat, Kolesterol, Jantung, Paru disangkal.

Riwayat Alergi
(-)
 6
PEMERIKSAAN FISIK

TANDA TANDA VITAL

KU: Tampak Sakit Kes: Compos Mentis

Tekanan Darah : 130/80 mmHg, Nadi: 78 x/menit
Respirasi: 20 x/menit, Suhu Badan : 39,2 derajat Celcius
SpO2: 98%
 7
PEMERIKSAAN FISIK (2)

Kepala
Conj. Anemis (-) Skl. Ikterik (-) Pupil bulat anisokor Ø 3mm/5mm
Leher
Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (+)
Thoraks
Pulmo : Simetris, retraksi (-), Sp. Vesikuler, rh (-), wh (-)
Cardio : BJ I-II reguler, bising (-)
Abdomen
NTE (-), BU(+)N, NTSP (-), Asites (-)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2”, edema (-)
 8
DIAGNOSIS

Cepalgia e.c suspek peningkatan TIA dd suspek Abses

Serebri
 9
PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL, GDS, Na, K, Cl

 10
PENATALAKSANAAN AWAL

 IVFD NS + Neurobion 20gtt/m

 Inj. Ranitidine 2x1
 Inj. Ondancentron 3x4mg
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)
 Inj. Asam tranexamat (ekstra)
 Paracetamol drips
 11
HASIL LABORATORIUM
(05/6/2019)

HEMATOLOGI
Leukosit : 28.300
Eritrosit : 5.89
Hemoglobin : 16.4
Hematokrit : 46.9
Trombosit : 278.000
MCH : 27.8
MCHC : 35.0
MCV : 79.5
 12
OBSERVASI RUANGAN (1)

Masuk ruangan St. Maria Joseph: 05 Juni 2019 pukul 05.00

08.00
Follow up (30/5/19)
S: Penurunan kesadaran
O: TD: 180/110 N: 77x/m kuat angkat R: 30 x/m SB: 36.5 derajat celcius
A: Penurunan kesadaran
P: Lapor dr. Efata Polii, Sp.PD : advice RUJUK
 13

09.00
S : Pasien apnue
O: T : tidak terukur
N : Tidak teraba
R : Apnue
Sp02 : 42%

A : Penurunan kesadaran
P: RJP 5 siklus

09.20 :(RJP tidak berhasil pasien dinyatakan meninggal didepan keluargaa dan
perawat)
 14

TERIMA KASIH