PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHKUALA KURUN

Jl. Ahmad Yani No.43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390, 31545 Fax (0537) 31390, 31495
Email : rsudkualakurun@yaho.co.id
Website:http://bludrsud.gunungmaskab.go.id

SURAT RUJUKAN
Nomor : 094/……./RJK/……………./RSUD-KK/……./…….

Kuala Kurun, Januari 2024

Kepada :
Yth. Ts Dokter Jaga IGD
RSUD dr. Doris Sylvanus
di- Palangka Raya
Menghadapkan pasien di bawah ini :
Nama : An. Aditya Pranata BB : 13,20 kg
Tanggal Lahir :5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kuala Kurun
Yang berobat jalan/dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun :
Sejak Tanggal s/d Tanggal :29/1/24
Dengan hasil pemeriksaan sementara, sbb :

Anamnesa Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala bagian belalang terlihat ada benjolan sebesar kepalan
tangan bayi nyeri(+)Luka terbuka tidak ada Saat di sentuh pada bagian kepala pasien menjerit dan
menangis pasien bermain di tangga dan akhirnya jatuh dari ketinggian 1 meter, ada muntah 4 kali
muntah berisi makanan dan cairan yg di makan.
Pemeriksaan Fisik KU: tampak sakitSedang Status lokalis
GCS: E4M5V6 CM Tampak benjolan pada regio Parietal kiri, dg P:3 cm, L: 2
Nadi:120x/menit, reguler kuat angkat cm, darah merembes tidak ada, tidak tampak dasar
RR: 21X/menit, reguler tengkorak, kemerahan(+) nyeri(+)batas tegas krepitasi
T : 36,6 C sulit dinilai karena nyeri.
SpO2 : 98 % RA
Vas : 7
Laboratorium : terlampir
Radiologi : terlampir
Diagnosa 1. CKS

Therapi yang : Inf. RL 39 cc/jam

inj. Piracetam 180 mg/12j/iv
diberikan inj. Santagesic 120 mg/8j/iv
inj. Ceftriaxone 650 mg/12j/iv (H1)
Saran rujuk ct scan kepala

Alasan pengiriman : - Pro CT Scan Kepala dan Penanganan Lebih

lanjut
A/n Direktur RSUD Kuala Kurun
Dokter yang merawat

…………………………………………….......
NIP/NRPTT.
REVISI III RSUD KK 2019
Cetakan TA 2020