Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Laporan Kasus Ujian KMb II Bedah WINDA ASTUTI No.BP:

1941313003

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : ………..…Ny. T…….…… (P)….

MEDIKAL BEDAH
No. MR : ……………01.17.12.23……….

Tanggal Lahir/Usia : 01-07-1973 / 82 tahun

Ruang: RR Bedah Tgl. Mrs: 19-12-2019 Tgl.Pengkajian: 26-12-2019 Pukul: 08.10 wib
Jam 06.29 WIB
A. PENGKAJIAN
DATA DASAR
Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Apatis ( ) Delirium ( ) Samnolen ( ) Soporocoma ( ) coma
TTV : TD 101/76 mmHg, N 99 x/menit, S 36,5֩ C, P 24 x/menit, Nyeri : ( ) Ya (√ ) tidak
Gol Darah : B+. Rh :..+.TB :150cm BB : 58 kg (Aktual/Perkiraan) LILA Sebelum sakit
Penanggung Jawab : …Ny. C.. (Keluarga/Suami/Istri/…Anak…)
Pembiayaan :…… BPJS……
Pekerjaan :……….………Ibu Rumah Tangga…………………
Diagnosa Medis : - post operasi Hemicolektomy Dextra Extended ( reseksi ileo
transfersum + anastomosis ileo transfersum )
- Ec ileus obstruksi total ( tinggi ) ec tumor colon tranfersum +
syok sepsis + CAP ( community Aquered Pneumony )

1. Riwayat Kesehatan
1) RKS
Alasan Masuk
Klien masuk rumah sakit M. Djamil pada tanggal 19-12-2019 pukul
06.29 WIB rujukan RSUD Pariaman dengan keluhan perut membesar sejak 4
hari yang lalu, sebelum masuk rumah sakit, perut terasa penuh, dan nyeri, BAB
tidak ada, terasa mual dan mau muntah.
Sebelumnya klien dirawat di rumah sakit Pariaman ± 6 hari, alasan
masuk RSUD Pariaman karena klien muntah-muntah dan mencret di rumah,
klien muntah dan mencret dari malam dirumah, dan pada pagi harinya klien

Winda Astuti, S.Kep

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

dibawa ke RSUD Pariaman dan lalu dirawat selama 3 hari dirawat mual dan
muntah pada klien berkurang, lalu klien direncanakan pulang esok harinya,
tetapi perut klien mulai membesar, BAB tidak ada, akhirnya pada hari ke 6 perut
klien semakin membesar, terasa myeri, lalu klien dirujuk ke RSUP DR M.
Djamil pada tanggal 19-12-2019, klien masuk RSUP DR M. Djamil pada pukul
06,29 WIB.
Sesampai di IGD dilakukan pemeriksaan labor lengkap dan CT-Scan
abdomen, dari hasil pemeriksaan didapatkan :
- Ileus Obstruksi total tinggi akibat adanya tumor dicolon transfersum.
- Dari pemeriksaan labor didapatkan :
 Hb : 8,9 gr/dl
 Leukosit 17.630
 Hematokrit 29
 Trombosit 442000
 Albumin 2,7 gr/dl
 Globulin 3,1
 Ureum darah 128
 Kreatinin 1,3
 Gds 105
 Natrium 141
 Kalium 46
 Klorida 113
Dari kondisi diatas klien dilakukan operasi cyto hemikolektomi dextra
extended, operasi selesai pukul 20,00 WIB. Saat dilakukan operasi klien
mengalami pendarahan, tranfusi PRC 2 unit, lanjut perawatan ICU untuk
pengontrolan hemidinamik pasien dan pasien dipuasakan.
Hasil pemeriksaan labor tanggal 20-12-2019 :
 Hb 12,8 gr/dl
 Leukosit 17,450
 Albumin1,9 – koreksi albumin 20% 100 ml
 Total protein 3,9.

Winda Astuti, S.Kep

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Kondisi luka bagus, draine 50 CC, NGT 500 CC, warna NGT Hijau pekat.

Tanggal 21-12-2019 hasil labor : HB 10,4 . albumin 2,1 : Koreksi

albumin 20% 100 ml. elektrolit daalam batas normal. Terapi IVFD: klinimik :
ifelip : RL ( 1 : 1 : 1 ) 1.600 CC/24 jam. Diet air gula 1 sendok/jam.
Terapi injeksi : ceftriaxone 2x1 gr, metrodinazole 3x500 mg, ranitidin 2x50 mg,
PCT 4x500 mg, As. Traneksamat 3x1 ampul, Vit K 3x10 mg. Klien rencana
pindah ke HCU bedah tapi penuh.
Tanggal 23-12-2019 klien pindah ke HCU bedah. Hasil labor : albumin
2,3/dl – koreksi FFP 2 unit, tanggal 25-12-2019 albumin 2,5/dl, Tranfusi FFP 2
unit + VIP 3x1.
Klein rawat bersama penyakit dalam, klien konsul penyakit dalam dengan
diagnosa syok sepsis + CAP. Klien dapat terapi antibiotik kombinasi
 terapi injeksi : ampicilin sulbactan 3x3 gr, levofloxacin 1x750 mg,
ceftriaxone stop, metronidazole 3x500 mg, OMZ 2x40 mg, keterolac 3x1
ampul k/p, metoclopamid 3x1 ampul, PCT infus 3x500 mg, tranfusi FFP 2
unit/hari.
 Terapi inhalasi : ventolin 3x1, flumyal 3x1.
 Drip vascon 1 ampul dalam 50 cc NaCL 0,9% dengan kecepatan 1 15
cc/jam dengan cek TTV per 15 menit ( jika TD stabil dalam 24 jam
kecepatan di titrasi/ turun berkala sampai diastol ≥ 65 mmHg.
Klien konsul penyakit dalam dengan indikasi : hipotensi persisten post
laparatomy hemicolektomi ec ileus obstruksi ec CA colon dengan TTV : TD :
50/30 mmHg, Nadi : 180 x/i, RR : 24 x/i, s : 37 ֩C. Dengan keluhan sesak nafas,
sudah loading cairan RL 1 kolf tapi TD tetap 50/30 mmHg.

Saat Pengkajian
Saaat pengkajian tanggal 26-12-2019 jam 08.10 WIB didapatkan data klien
post operasi hemicolektomi (D) extended hari ke 7. Klien terpasang NGT (di
klem), darin di perut rencana aff, pruduksi (-) hari ini, klien terpasng infus
klinimik : RL ( 1 : 1) / 24 jam dengan 16 tts/I dan drip vascon 15 cc/ jam. Di
perut klien terdapat luka post operasi dan drain. Klien mengeluh terasa haus,

Winda Astuti, S.Kep

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

bibir kering, badan terasa lemah, klien belum ada mobilisasi selama post op,
duduk belum ada sejak post operasi. Saat pengkajian passien terpasang klinimik
infus 16 tts/I dari overan dengan dinas malam out put urin : 300 cc/8 jam, urine
pekat, berwarna kuningkecoklatan, produksi NGT : 50 cc, intak infus : 500 cc,
diet / NGT 150 cc, BAB 1 x pagi ini warna coklat kehitaman ± 100 gr, lembek.
Klien juga terpasang O2 3 liter/I, klien mngeluh pusing, nafas terasa agak sesak.
Klien terpasang monitor dan tekanan darah klien belum stabil.

2) RKD
- Klien mengatakan jika sakit kepala suka minum obat dari warung seperti
paramex dan panadol.
- Klien memiliki riwayat sakit maag dan sering mengkonsumsi obat maag
seperti promaag.
- Klien tidak serlalu suka makan bakso dan mie.
- Klien tidak ada riwayat DM
- Klien tidak ada riwaat batuk lebih dari 1 minggu
- Klien sebelumnya memiliki riwayat tensi rendah TD klien biasanya ±
100/60 mmHg
- Klien memiliki riwayat obesitas, BB klien pernah 65 kg, sedangkan TB
klien 150 cm, IMT : 28,9 ( kegemukan )

3) RKK
- Keluarga klien tidak ada riwayat tumor usus dan tidak ada riwayat kanker
usus.
- Keluarga tidak ada menderita DM.

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Genogram
Ket :
O : perempuan,
: laki-laki,
+ : meninggal,
: pasien,
X : Meninggal
(dengan …….…..)

2. PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit:
Klien mengatakan sakit yang dialaminya sekarang adalah akibat kebiasaannya
yang mengkonsumsi obat-obatan dari warung, dan kebiasaannya kurang makan
makanan berserat dan terkadang makan mie, bakso dan sate serta ayam/ikan bakar.
Klien mengatakan terjadi mual, muntah dan diare pada malam hari dan paginya
langsung berobat kerumah sakit tidak ada minum herbal atau jamu

Kebiasaan: ( ) merokok :(√) Tidak ( ) Ya, bungkus…../hari, lamanya….

Berhenti (Tanggal) ……-……… ( ) Pipa ( ) Cerutu ( )
Minum Alkohol: (√) Tidak ( ) Ya, Jenis: ……-……. brapa botol…/hari, Lama…-…
Obat obatan: ( ) Tidak (√) Ya , Nama Obat paramex, promaag ( untuk sakit kepala dan
sakit ulu hati )
Lain-lain: ………………-…………………
Reaksi Alergi : ( ) obat-obatan, ( ) makanan, ( ) plester, ( ) zat warna
Reaksi: ……………..-………………….
Tindakan ………………….-……………..

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

POLA NUTRISI/METABOLISME
……………………………………………………………………………………………
Diet/Suplemen Khusus ........tidak ada..............Perubahan BB 6 Bulan Terakhir:
Ada: + 6 kg. (↓). Asupan nutrisi: ( ) Oral (√) NGT ( ) Parenteral
( ) Gastrostomi
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Tak ada (√ )/ Ada .......................................
Pantangan/Alergi:..........tidak ada...............
Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):
Sebelum sakit Selama dirawat
Makan Pagi: nasi 1 piring + lauk kadang- Makan Pagi:MC 3 x 25 cc (tiap 2 jam)
kadang kue + teh manis
Makan Siang: MC 3 x 25 cc (tiap 2 jam)
Makan Siang: nasi + 1 potong lauk + sayur
kadang-kadang + 1 porsi
buah ± 200 gr
Makan Malam: Mc 3 x 25 cc (tiap 2 jam)
Makan Malam: nasi 1 piring + 1 potong
ikan

Kesimpulan : klien tidak suka asin, klien tidak terlalu suka makan bakso/mie, klien ada
makan bakso/mie sekedarnya saja ½ setidak.

POLA ELIMINASI
Pola Defekasi Pola Urinasi
Frekwensi..1 x / hari ( dari malam ).. Frekwensi.........-.......
Warna... kuning pekat kecoklatan.....
Konsistensi ….lembek….
Kandungan ( darah/protein/dll ) …..-…….
Warna..coklat kehitaman..
Bau....Khas urin......
Bau….khas BAB….
Banyaknya......± 300 cc dari jam 22.10 s/d
Banyaknya....± 100 gr....
Stoma ....................-......................
07.00 pagi....
Alat bantu............Chateter............
Kesimpulan : klien ada BAB sedikit tapi masih berwarna coklat kehitaman, urin ada 300
cc/ 8 jam

POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA

Keluhan : .....................aktifitas masih total care.............................

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Kemampuan Perawatan Diri:

0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di Tempat Tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √

ALAT BANTU: ___ ada _____Kruk __√__Pispot ditempat tidur

________Walker____Tongkat ______Belat/Mitela ________Kursi roda

Kekuatan Otot :
444 444
444 444
Kesimpulan : klien belum bisa melakukan kegiatan sendiri, klien masih lemah, semua
kegiatan masih dibantu keluarga dan perawat.

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Keluhan : tidak ada karena klien saat tidur bisa hidup lampu atau mati lampu, merasa
ada gangguan saat tidur ( tidak ada )
Kebiasaan : ..6-8..jam/malam ...6... tidur siang ...1... Tidur sore...1....
Merasa segar setelah tidur (√) Ya ( ) Tidak
Lain-lain/ kesimpulan : ......................................................................................................

POLA KOGNITIF –PERSEPSI

Keluhan : .......tidak ada.........

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Status mental: __√__Sadar _____Afasia reseptif __√__Mengingat cerita buruk

__√__Terorientasi _____Kelam Pikir _____Kombatif _____Tak
responsif
Bicara: __√__Normal _____Tak Jelas _____Gagap _____Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari: ______Indonesia __√__Daerah ______Lain-lain_____-________
Kemampuan membaca bahasa Indonesia: (√) Ya ( ) Tidak
Kemampuan Berkomunikasi:( √) Ya ( ) Tidak
Kemampuan Memahami: ( ) Ya ( ) Tidak
Tingkat Ansietas: (√) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik
Keterampilan Interaksi: (√ ) Tepat ( ) Tidak tepat
Lain-lain ___________________________________________________________
Pendengaran : (√) DBN ( ) Kerusakan (Kanan_Kiri) ( )Tuli (Kanan_Kiri) ( ) Alat
bantu dengar ( ) Tinnitus
Penglihatan : (√ ) DBN ( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak
( ) Kerusakan (Kanan_Kiri) ( ) Buta (kanan_kiri)
( ) Katarak (Kanan_Kiri) ( )Glaukoma
( ) Protesis (Kanan_Kiri)
Vertigo: ( ) Ya ( ) Tidak
Ketidaknyamanan/Nyeri:(V) Ya ( ) Tidak ( )Akut ( ) Kronik
Deskripsi : ...................-......................
Penatalaksanaan Nyeri: ..............-.................................
Kesimpulan : ........................-.......................

POLA PERAN HUBUNGAN

Keluhan : .......tidak ada...........................
Pekerjaan: ........ ibu rumah tangga ..................
Status Pekerjaan: ______ Bekerja ___√__ Ketidakmampuan jangka pendek
______ Ketidakmampuan jangka panjang ______ Tidak Bekerja
Sistem Pendukung: ______ Pasangan ______Tetangga/Teman _____Tidak ada
_______ Keluarga serumah (√) ...anak.. Keluarga tinggal berjauhan
(√).. anak ( suami klien sudah lama meninggal 11 tahun yang lalu )...
Lain-lain_________________________-___________________________________

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:

_____________________________tidak ada_____________________________
Kegiatan sosial :
______________klien biasanya mengikuti pengajian di mesjid lain-
lain:____________________________________________________________

POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Keluhan : .............tidak ada......................
Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): klien mengatakan lupa kapan terakhir haid
Masalah Menstruasi: ( ) Ya ( ) Tidak
Pap Smear Terakhir: ...... tidak ada ......
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan:( ) Ya ( ) Tidak
Masalah Seksual B/D Penyakit: ______________-_______________
lain-lain:_______________________-__________________________________
kesimpulan : klien tidak ada memiliki masalah seksual, klien sudah lama berhenti haid,
klien mengatakan tidak ingat kapan terakhir haid, suami klien sudah
meninggal 11 tahun yang

POLA KOPING-TOLERANSI STRES

Keluhan : ......tidak ada....

Masalah (finansial, perawatan diri): .... tidak ada ..........

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: (√) Ya ( ) Tidak
karena : … suami klien meninggal 11 tahun yamg lalu…..
Hal yang dilakukan saat ada masalah:....... berbicara dengan anak ...........
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:..klien meminum paramex/panadol...
Keadaan emosi dalam sehari hari:( √) santai ( ) tegang
lain-Lain:………………………………………………..
kesimpulan : ......................................................................

POLA KEYAKINAN-NILAI
Keluhan : ............tidak ada.....................

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Agama: (√) Islam ( ) Katolik Roma ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha

Pantangan Keagamaan: ( ) Ada (√) Tidak Ada (uraikan)………………..
Ibadah selama sakit : ………..ibadah sakit klien tampak berzikir dan berdoa……..
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini:( ) Ya (√) Tidak
Kesimpulan : …………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :
 Scan abdomen tanggal 19-12-2019 didapatkan hasil ileus obstruksi total dan
tumor colon transfersum

Laboratorium :
19-12-2019

Nilai Rujukan
Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi
Pria Wanita
Hb 8,9 g/dl 14-18` 12-16`
Leukosit 17.630 5000-10.000
Trombosit 442 150.000-400.000
Ht 29 40-48 37-43

Kimia klinik
Total protein 5,8 g/dl 6,6 – 8,7
albumin 2,7 g/dl 3-8 , 5-0
globulin 18 <32
SGOT/SGPT 12/128 <32/ <31
U/K 128/1,3 10-50/0,6-1,2
GDS 105 <200
Elektrolit
Na 141 136-145
K 4,6 3,5 – 5,1
CL 113 97 – 111

Tanggal 19-12-2019 Jam 20.56

Hb 12,8

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

leukosit 17,45
HT 40
TC 380
albumin 1,9 Tranfusi albumin 100 ml (20%)
Total protein 3,9
Globulin 2,0
10-5/0,6-
U/K 67/0,7 1,2

Tanggal 20-12-2019 jam 05.14

Hb 12,4 g/dl

Tanggal 21-12-2019
Hb 10,2 g/dl
Albumin 2,1 g/dl

Tanggal 22-12-2019
Albumin 2,5
Total protein 4,9 6,6-8,7
globulin 2,4 1,3-2,7

Tanggal 23-12-2019
Hb 10,4 g/dl
albumin 2,3 g/dl
Na 141
K 4,3
CL 112

Tanggal 25-12-2019 jam 06.34

albumin 2,6 g/dl

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Lemah
Tingkat Kesadaran ( GCS) Compos Mentis GCS : 15
Vital Sign Jam 09.00 WIB Jam 10.00 WIB
TD: 101/86 N: 99 TD: 100/65 P: 23

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

S: 36,5 P : 24 N: 111 Nadi lemah

Kepala Kepala tampak bersih, rambut rontok (+), bekas benjolan
(-), luka (-), rambut mudah di cabut (-)
Mata Konjungtiva anemis, skelera tidak ikterik
Hidung Terpasang O2 3 liter/I, nafas cuping hidung (+), sumbatan
jalan nafas (-), terpasang NGT (di klem) produksi
sebelum di klem ± 50 cc
Telinga Gangguan pendengaran (-)
Mulut Mulut kering, bibir pecah-pecah, stomatitis (-), karies gigi
(+), sariawan dilidah (+)
Leher Pembesaran kelenjer tyroid (-), kaku kuduk (-)
Kulit Kulit kering, kulit tampak bersisik, akral hangat.
Thorax
a. Paru-paru I: Simetris kiri dan kanan, dipsneu, penggunaan otot
bantu nafas, ekspirasi memanjang.
P: fremitus kiri = kanan
P: Sonor
A: vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

b. Jantung I: Ictus cordis tidak terlihat.

P: Ictus cordis teraba
P: Batas jantung dalam batas normal
A: Reguler
Abdomen I: simetris kiri dan kanan, terdapat luka operasi dengan
panjang ± 10 cm, dan terpasang draine di sebelah
kanan, produksi draine (-)
P: Nyeri tekan sekitar luka, massa (-)
P: Thimpani
A: BU (+) : 12 x/i
Muskuloskeletal/Sendi Gerak sendi terbatas karena kelemahan.
Genetalia Terpasang kateter urine, produksi ± 300cc/ 8 jam, warna
urine kuning kecoklatan dan pekat.
Ekstremitas Kekuatan otot
444 444
444 444
Gerak klien terbatas

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Klien masih tampak lemah

Mobilisasi dibantu keluarga dan perawat.
Lokasi Luka/Nyeri/Injuri*;

Keterangan : * diarsir
bagian tubuh yang
mengalami. Apabila luka
dilengkapi dengan

Luka hemikolektomi ukuran & jenis luka

draine

Penatalaksanaan Medis :

Jenis Tanggal Jenis/Nama

Diit 26-12-2019 MC 12 x 25 cc
IVFD 26-12-2019 Clinimik : RL ( 1:1 ) / 24 jam 1500 cc/24 jam ( 16 tts/i )
Injeksi 26-12-2019 - Ampicilin sulbactam 3x3 gr
- Levofloxacim 1x750 mg
- Metronidazole 3x500 mg
- PCT infus K/P 500 mg
- OMZ 2x40 mg
- Keterolac 3x1 ampul
- Metil prednisolon 3x125 mg
DLL 26-12-2019 Drip vascon 1 amplul dalam 50 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan 15
cc/jam (dimulai tanggal 25-12-2019 jam 09.00 WIB. Titrasi 24 jam
kemudian jika tekanan darah stabil atau diastol ≥ 65 mmHg )
26-12-2019 Nebulizer
- Ventolin 3x1 ampul
Winda Astuti, S.Kep
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

- Flimycin 3x1 ampul

26-12-2019 Terapi O2 3-5 liter/i

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

WOC
Adhesi, tumor, volvulus, intubasi, hernia Invasi kuman, pneumonia,
influensa ect

Diet / terapi medis

Komplikasi penyakit Ileus obstruksi
( puasa lama dan
diet berkurang )
Infeksi ke saluran
pernafasan / paru
Gangguan sekresi ginjal Perdarahan hemicolektomi

Kehilangan cairan Luka operasi / pemasangan Intake yang Pertahanan tubuh Peradangan dan
Ureum / kreatinin
dan elektrolit infus, chateter kurang yang kurang inflamasi di paru
meningkat

Perubahan Gangguan aliran nutrisi Penurunan

tekanan darah dan O2 ke jaringan Risiko perubahan kompensasi paru
nutrisi kurang
Risiko infeksi dari kebutuhan
Risiko syok tubuh
Pola nafas terganggu,
sesak
Gangguan
perfusi renal

Pola nafas tidak efektif

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

ANALISA DATA
Inisial Nama Pasien : ……Ny. T…….. No. MR : ………01.07.12.23………..…

No Data Etiologi Problem

1 DS: Hiperventilasi Pola nafas tidak

- Klien mengatakan nafas terasa efektif
sesak
- Klien mengatakan badan terasa
letih

DO :
- RR : 24 x/i
- Nadi 99 x/i
- Dipsneu
- Penggunaan otot bantu pernafasan
(otot perut)
- Klien tampak lemah
- Ekspirasi lebih panjang dari
inspirasi

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

2 DS : Kondisi klinis penyakit Risiko syok

- Klien mengatakan pusing
Defenisi :
beresiko aliran
DO : darah kurang
- GCS : 15 Kesadaran CM kejaringan-
- KU : lemah jaringan tubuh,
- Nafas 24 x/i yang dapat
- Tekanan darah tidak stabil menyebabkan
Jam 09.00 TD : 101/86, N : 99 x/i gangguan fungsi
Jam 10.00 TD : 100/65, N : 111 seluler yang
x/I , Nadi Terasa Lemah dapat
- Akral hangat membahayakan
- Klien riwayat perdarahan post jiwa
operasi
- Klien riwayat syok tanggal 25-12-
2019
- Klien masih terpasang vascon drip
1 ampul dalam 50 cc NaCL 0,9%
kecepatan 15 cc/jam
- IVFD clinimik : 16 tts/I (sedang
terpasang)

3. DS: Prosedur Invasif Resiko infeksi

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

DO :
- Klien post operasi hemicolektomi
hari ke 7
- Klien terpasang drain (produksi (-))
- Klien terpasang NGT (produksi 50
cc/ 8 jam warna hijau pekat)
- Klien terpasang CVP di bawah
clavikula kanan
- Klien terpasang kateter
- HB : 10,4 gr/dl
- Albumin : 2,6 gr/dl
- Leukosit : 7.840
- Diet masih bertahap ( MC 12x25
cc /NGT )

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019
NAMA KLIEN : Ny T
RUANG RAWAT : RR Bedah
HARI / TANGGAL : Kamis / 26-12-2019
No. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
hiperventilasi
Batasan Karakteristik :
1. Bradipneu
2. Dispneu
3. Fase ekspirasi memanjang
4. Ortopneu
5. Penggunaan otot bantu
pernafasan
6. Penggunaan posisi tiga titik
7. Peningkatan diameter anterior
– posterior
8. Penurunan kapasitas vital
9. Penurunan tekanan ekspirasi
10. Penurunan tekanan inspirasi
11. Penurunan ventilasi semenit
12. Pernafasan bibir
13. Pernafasan cuping hidung
14. Perubahan ekskursi dada
15. Pola nafas abnormal ( mis
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(NOC) (NIC)
NOC : NIC
 Status pernafasan Monitor pernafasan
Indikator : 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
 Frekuensi pernafasan bernafas
 Irama pernafasan 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
 Kedalaman inspirasi penggunaan otot –otot bantu nafas, dan retraksi pada
 Suara auskultasi nafas otot supraclavikula dan intercostae
 Kepatenan jalan nafas 3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau
mengi
 Volume tidal
4. Monitor pola nafas
 Pencapaian tingkat insentif spirometri
5. Monitor saturasi oksigen
 Kapasitas vital 6. Monitor kelelahan otot – otot difragma dengan
 Saturasi oksigen pergerakan parasoksikal
7. Auskultasi suara nafas
Skala outcome : 8. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
1. Deviasi berat dari kisaran normal 9. Monitor sekresi pernafasan pasien
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal 10. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal Berikan dorongan penggunaan latihan otot-otot pernapasan
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal jika diharuskan.
Indikator :
Winda Astuti, S.Kep
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

irama, frekuensi, kedalaman)  Penggunaan otot bantu nafas

16. Takipneu  Retraksi dinding dada
 Pernafasan bibir dengan mulut mengerucut
 Sianosis
 Dispneu saat istirahat
 Dispneu denan aktivitas ringan
 Perasaan kurang istirahat
 Mengantuk
 Diaphoresis
 Gangguan kesadaran
 Akumulasi sputum
 Atelektasis
 Suara nafas tambahan
 Gangguan ekspirasi
 Mendesah
 Respirasi agonal
 Mendengkur
 Clubbing fingers
 Pernafasan cuping hidung
 Demam batuk

Skala outcome :
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

Status Pernafasan : Ventilasi

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Indikator :
 Frekuensi pernafasan
 Irama pernafasan
 Kedalaman inspirasi
 Suara perkusi nafas
 Volume tidal
 Kapasitas vital
 Hasil rontgen dada
 Tes faal paru

Skala outcome
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

2. Risiko Syok NOC NIC

Kriteria hasil : 1) Pantau TTV
- Menunjukkan perfusi adekuat yang ditandai Tekanan darah kaji adanya hipotensi dan pantau denyut
dengan TTV stabil nadi
- Denyut nadi perifer teraba 2) Pantau frekuensi dan irama jantung, catat distritmia.
- Kulit hangat dan kering. 3) Catat kualitas dan kekuatan denyut nadi perifer
- Haluan urin tepat secara individual. 4) Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan,
- Bising usus aktif. catat aliran dispneu berat.
5) Pantau GCS
SDKI 6) Kaji kulit untuk mnegetahui adanya perubahan warna,
- Tingkat syok utama. suhu dan kelembapan.
- Luaran tambahan 7) Catat luaran urin perjam dan berat jenis
1) Keseimbangan asam basa 8) Auskultasi bising usus
Winda Astuti, S.Kep
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

2) Perfusi perifer 9) Kaji ekstremitas adanya tanda-tanda edema

3) Status cairan 10) Pantau tanda-tada adanya perdarahan.
4) Status sirkulasi 11) Catat efek obat.
5) Tingkat infeksi
Kolaborasi
1) Kontrol kepatenan aliran cairan intravena.
2) Berikan obat sesuai indikasi dokter.
3) Pantau hasil laboraturium, GDA dan kadar laktat.

3. Risiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami peningkatan
resiko terserang organisme
patogenik
Faktor Resiko :
Penyakit kronis.
Diabetes melitus
Obesitas
Pengetahuan yang tidak cukup
untuk
menghindari pemanjanan
patogen.
Pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat.
Gangguan peritalsis
Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter intravena,
prosedur invasif)
Perubahan sekresi pH
Penurunan kerja siliaris
- Immune Status
- Knowledge : Infection control
- Risk control
Kriteria Hasil:
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Mendeskripsikan proses penularan penyakit,
faktor yang mempengaruhi penularan serta - Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penatalaksanaannya
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Control (Kontrol infeksi)
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Pecah ketuban dini - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pecah ketuban lama - Monitor hitung granulosit, WBC
Merokok - Monitor kerentangan terhadap infeksi
Stasis cairan tubuh - Batasi pengunjung
Trauma jaringan (mis, trauma - Sering pengunjung terhadap penyakit menular
destruksi jaringan) · Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang
Ketidakadekuatan pertahanan beresiko
sekunder · Pertahankan teknik isolasi k/p
Penurunan hemoglobin · Berikan perawatan kulit pada area epidema
Imunosupresi (mis, imunitas · Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
didapat tidak adekuat, agen kemerahan, panas, drainase
farmaseutikal termasuk · Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
imunosupresan, steroid, antibodi · Dorong masukkan nutrisi yang cukup
monoklonal, imunomudulator) · Dorong masukan cairan
Supresi respon inflamasi · Dorong istirahat
Vaksinasi tidak adekuat · Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
Pemajanan terhadap patogen resep
lingkungan meningkat · Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Wabah · Ajarkan cara menghindari infeksi
Prosedur invasif · Laporkan kecurigaan infeksi
Malnutrisi · Laporkan kultur positif

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. T
Winda Astuti, S.Kep
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

DIAGNOSA MEDIS : Hemicolektomi (D) + Syok Sepsis + CAP

RUANG RAWAT : RR Bedah
HARI / TANGGAL : Kamis / 26-12-2019

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

26-12-2019 Pola Nafas Tidak Efektif - Memonitor kepatenan aliran O2
berhubungan dengan klien, memberikan O2 4 liter/i
hiperventilasi - Mengatur posisi pasien semifowler
- Mengajarkan klien nafas dalam dan
batuk efektif
- Mengontrol TTV dan mengkaji
kedalaman pernafasan serta
mendengarkan bunyi nafas klien
- Memberikan terapi nebulizer
(ventolin dan flumicil masing-
masing 1 ampul)
Jam 11.30 WIB
S:
- Klien mengatakan nafas sesak mulai berkurang.
O:
- Nafas 20 x/i
- Nadi 90 x/i
- Dispneu (-)
- Penggunaan otot bantu nafas (+) (otot perut)
- Ekspirasi masih memanjang
- O2 terpasang 4 liter/i
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Posisikan pasien untuk meminimalkan ventilasi.
- Kaji pernafasan klien, irama, kedalaman, frekuensi dan suara nafas
tambahan.
- Berikan therapy sesuai anjuran dokter

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

- Kontrol TTV
26-12-2019 Risiko Syok - Mengontrol kepatenan jalan cairan S:
intravena - Klien mengatakan pusing masih terasa tapi sudah berkurang.
 Infus clinimik 16 tts/i O:
 Syringpump drip vascon 15 - GCS : 15 Kesadaran : CM
cc/jam - KU : Lemah
- Mengontrol TTV / 15 menit - TD : stabil rentang sistol > 100 mmHg, diastol ≥ 65 mmHg
 Nadi : Nadi cepat dan lemah Jam 12.00 WIB

 Tekanan darah TD : 110/69 mmHg, Nadi ; 98 x/i, P : 22 x/i

 Pernafasan Jam 13.00 WIB

TD ; 109/75, Nadi : 89 x/i, P : 21 x/i.
- Mengontrol GCS klien
- Urin dari jam 08.00 s/d 12.00 : 200 cc.
- Mengkaji kulit dan ekstremitas klien
- Intake :
dari tanda-tanda kemerahan dan
edema  Infus : 250 cc + 60 cc = 310 cc

- Mengauskultasi bising usus klien  Oral : 50 cc

- Mencatat haluan urin / jam  AP : 25 cc

- Berkolaborasi dengan dokter untuk - Bising Usus (+) 12 x/i
titrasi pemberian obat : vascon - Edema (-)
selanjutnya. A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Winda Astuti, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019
- Kontrol GCS
26-12-2019 Resiko Infeksi - Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi S :
berhubungan dengan - Mengontrol TTV klien
prosedur invasif - Mengontrol intake nutrisi dan cairan
serta manajeman nutrisi
1) Membantu keluarga
memberikan diet klien
2) Mengedukasi klien tentang
pemberian diet
3) Mengajarkan keluarga untuk
mengetahui waktu pemberian
diet klien / NGT
- Melakukan perawatan luka dan
mengganti balutan luka dengan
prinsip steril
- Melakukan perawatan dengan teknik
aseptik
- Kontrol TTV : TD, Nadi dan Pernafasan
- Kontrol cairan
- Kontrol perdarahan
- Kontrol haluaran urin
O:
- TD : 110/70 mmHg, Nadi : 90 x/i, Pernafasan : 20 x/i, Suhu : 37,5 ֩C
- Luka bersih, exudat (-)
- Diet masih 3x (75 cc + AP : 25 cc)
- Infus lancar 16 tts/i
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Manajemen nutrisi dan cairan
- Lakukan perawatan luka
- Gunakan kewaspadaan universal (lakukan pemberian tindakan
dengan teknik aseptik)
Winda Astuti, S.Kep
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

- Mencuci tangan sebelum dan

sesudah pemberian tindakan dan
kontak dengan pasien
- Membantu klien mobilisasi
- Memantau hasil laboraturium

Winda Astuti, S.Kep