No.

RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: Resiko Hipovolemia Status cairan
 ………………….. Definisi: Setelah dilakukan intervensi
 ……………….. beresiko mengalami penurunan selama ………..
 …………………. volume cairan intravaskuler, makaStatus cairan membaik,
 …………………. interstitial, dan / atau intra seluler. dengan kriteria hasil:
 Kekuatan nadi meningkat
Berhubungan dengan:  Output urine meningkat
 Kehilangan cairan secara aktif  Membran mukosa lembab
 Gangguan absorbsi cairan meningkat
DS:  Usia lanjut  Pengisian vena meningkat
 …………………..  Kelebihan berat badan  Ortopnoe menurun
 ………………….  Status hipermetabolik  Dispnoe menurun
 ..…………………  Kegagalan mekanisme regulasi  Paroxysmal nocturnal
 …………………..  Evaporasi dyspnoe (PND)
 Kekurangan intake cairan  Edema anasarka menurun
 Efek agen farmakologis  Edema perifer menurun
 Berat badan menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Suara nafas tambahan
menurun
 Kongesti paru menurun
 Perasaan lemah menurun
 Rasa haus menurun
 Konsentrasi urine menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Central Venous Presure
membaik
Manajemen hipovolemia, tindakan
Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah,tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun,membran mukosa kering, volume urine menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified tredelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis: NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis: glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis: albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
 Hepatomegali membaik
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 Suhu tubuh membaik

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: Resiko Hipovolemia Status cairan Pemantauan Cairan, tindakan
 ………………….. Definisi: Setelah dilakukan intervensi Observasi
 ……………….. beresiko mengalami penurunan selama ………..  Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 …………………. volume cairan intravaskuler, makaStatus cairan membaik,  Monitor frekuensi nafas
 …………………. interstitial, dan / atau intra seluler. dengan kriteria hasil:  Monitor tekanan darah
 Kekuatan nadi meningkat  Monitor berat badan
Berhubungan dengan:  Output urine meningkat  Monitor waktu pengisian kapiler
 Kehilangan cairan secara aktif  Membran mukosa lembab  Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Gangguan absorbsi cairan meningkat  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
DS:  Usia lanjut  Pengisian vena meningkat  Monitor kadar albumin dan protein total
 …………………..  Kelebihan berat badan  Ortopnoe menurun  Monitor hasil pemeriksaan serum(mis. Osmolaritas serum, hematokrit,
 ………………….  Status hipermetabolik  Dispnoe menurun natrium, kalium, BUN )
 ..…………………  Kegagalan mekanisme regulasi  Paroxysmal nocturnal  Monitor intake dan output cairan
 …………………..  Evaporasi dyspnoe (PND)  Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
 Kekurangan intake cairan  Edema anasarka menurun nadi teraba lemah. Tekanan darah menurun, tekanan nadi
 Efek agen farmakologis  Edema perifer menurun menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa meningkat, berat
 Berat badan menurun badan menurun dalam waktu singkat)
 Distensi vena jugularis menurun  Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dispnoe, edema
 Suara nafas tambahan perifer,edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, reflek
menurun hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Kongesti paru menurun  Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
 Perasaan lemah menurun pembedahan mayor,trauma/ perdarahan, luka bakar, aferesis,
 Rasa haus menurun obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 Konsentrasi urine menurun kelenjar, disfungsi intestinal)
 Frekuensi nadi membaik Terapeutik
 Tekanan darah membaik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Tekanan nadi membaik  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Jugular venous pressure Edukasi
(JVP) membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Hemoglobin membaik  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Hematokrit membaik
 Central Venous Presure
membaik
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
 Hepatomegali membaik
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 Suhu tubuh membaik

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: Resiko Hipovolemia Status cairan Manajemen cairan, tindakan
 ………………….. Definisi: Setelah dilakukan intervensi Observasi
 ……………….. beresiko mengalami penurunan selama ………..  Monitor status hidrasi, (mis: frekuensi nadi, kekuatan nadi,akral,
 …………………. volume cairan intravaskuler, makaStatus cairan membaik, pengisian kapiler, kelmbaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 …………………. interstitial, dan / atau intra seluler. dengan kriteria hasil:  Monitor berat badan harian
 Kekuatan nadi meningkat  Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis
Berhubungan dengan:  Output urine meningkat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis: MAP, CVP, PAP,
 Kehilangan cairan secara aktif  Membran mukosa lembab PCWP jika tersedia)
 Gangguan absorbsi cairan meningkat Terapeutik
DS:  Usia lanjut  Pengisian vena meningkat  Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
 …………………..  Kelebihan berat badan  Ortopnoe menurun  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 ………………….  Status hipermetabolik  Dispnoe menurun  Berikan cairan intravena, jika perlu
 ..…………………  Kegagalan mekanisme regulasi  Paroxysmal nocturnal Edukasi
 …………………..  Evaporasi dyspnoe (PND)  Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
 Kekurangan intake cairan  Edema anasarka menurun
 Efek agen farmakologis  Edema perifer menurun
 Berat badan menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Suara nafas tambahan
menurun
 Kongesti paru menurun
 Perasaan lemah menurun
 Rasa haus menurun
 Konsentrasi urine menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Central Venous Presure
membaik
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
 Hepatomegali membaik
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 Suhu tubuh membaik
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: Resiko Hipovolemia Status cairan
 ………………….. Definisi: Setelah dilakukan intervensi
 ……………….. beresiko mengalami penurunan selama ………..
 …………………. volume cairan intravaskuler, makaStatus cairan membaik,
 …………………. interstitial, dan / atau intra seluler. dengan kriteria hasil:
 Kekuatan nadi meningkat
Berhubungan dengan:  Output urine meningkat
 Kehilangan cairan secara aktif  Membran mukosa lembab
 Gangguan absorbsi cairan meningkat
DS:  Usia lanjut  Pengisian vena meningkat
 …………………..  Kelebihan berat badan  Ortopnoe menurun
 ………………….  Status hipermetabolik  Dispnoe menurun
 ..…………………  Kegagalan mekanisme regulasi  Paroxysmal nocturnal
 …………………..  Evaporasi dyspnoe (PND)
 Kekurangan intake cairan  Edema anasarka menurun
 Efek agen farmakologis  Edema perifer menurun
 Berat badan menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Suara nafas tambahan
menurun
 Kongesti paru menurun
 Perasaan lemah menurun
 Rasa haus menurun
 Konsentrasi urine menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
Kateterisasi Urine, tindakan
Observasi
 Periksa kondisi pasien (mis: kesadaran, tanda-tanda vital, daerah
perineal, distensi kandung kemih, inkontinensia urine, reflex
berkemih)
Terapeutik
 Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan
 Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal
rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki-laki)
 Pasang sarung tangan
 Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NaCl atau
aquades
 Lakukan insersi kateter urine dengan menrapkan prinsip aseptic
 Sambungkan kateter urine dengan urine bag
 Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabrik
 Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
 Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih
 Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine
 Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 Central Venous Presure
membaik
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
 Hepatomegali membaik
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 Suhu tubuh membaik

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: Resiko Hipovolemia Status cairan Transfusi Darah, tindakan
 ………………….. Definisi: Setelah dilakukan intervensi Observasi
 ……………….. beresiko mengalami penurunan selama ………..  Identifikasi rencana transfuse
 …………………. volume cairan intravaskuler, makaStatus cairan membaik,  Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah transfuse
 …………………. interstitial, dan / atau intra seluler. dengan kriteria hasil: (tekanan darah, suhu, nadi dan frekuensi napas)
 Kekuatan nadi meningkat  Monitor tanda kelebihan cairan (mis; dispnoe, takikardia, sianosis,
Berhubungan dengan:  Output urine meningkat tekanan darah meningkat, sakit kepala, konvulsi)
 Kehilangan cairan secara aktif  Membran mukosa lembab  Monitor reaksi transfusi
 Gangguan absorbsi cairan meningkat Terapeutik
DS:  Usia lanjut  Pengisian vena meningkat  Lakukan pengecekan ganda (double check) pada label darah
 …………………..  Kelebihan berat badan  Ortopnoe menurun (golongan darah, rhesus, tanggal kadaluarsa, nomor seri, jumlah dan
 ………………….  Status hipermetabolik  Dispnoe menurun identitas pasien)
 ..…………………  Kegagalan mekanisme regulasi  Paroxysmal nocturnal  Pasang akses intravena, jika belum terpasang
 …………………..  Evaporasi dyspnoe (PND)  Periksa kepatenan akses intravena, flebitis dan tanda infeksi lokal
 Kekurangan intake cairan  Edema anasarka menurun  Berikan NaCl 0,9% 50-100 ml sebelum transfuse dilakukan
 Efek agen farmakologis  Edema perifer menurun  Atur kecepatan aliran transfuse sesuai produk darah 10-15 ml/kgBB
 Berat badan menurun alam 2-4 jam
 Distensi vena jugularis menurun  Hentikan transfuse jika terdapat reaksi transfuse
 Suara nafas tambahan  Dokumentasikan tanggal, waktu, jumlah darah, durasi dan respon
menurun transfusi
 Kongesti paru menurun Edukasi
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 Perasaan lemah menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur transfuse
 Rasa haus menurun  Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfuse yang perlu dilaporkan
 Konsentrasi urine menurun (mis: gatal, pusing, sesak napas dan/ atau nyeri dada)
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Central Venous Presure
membaik
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
 Hepatomegali membaik
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 Suhu tubuh membaik

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: Resiko Hipovolemia Status cairan Manajemen Nutrisi,tindakan
 ………………….. Definisi: Setelah dilakukan intervensi Observasi
 ……………….. beresiko mengalami penurunan selama ………..  Identifikasi status nutrisi
 …………………. volume cairan intravaskuler, makaStatus cairan membaik,  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 …………………. interstitial, dan / atau intra seluler. dengan kriteria hasil:  Identifikasikan makanan yang disukai
 Kekuatan nadi meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Berhubungan dengan:  Output urine meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Kehilangan cairan secara aktif  Membran mukosa lembab  Monitor asupan makanan
 Gangguan absorbsi cairan meningkat  Monitor berat badan
DS:  Usia lanjut  Pengisian vena meningkat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 …………………..  Kelebihan berat badan  Ortopnoe menurun Terapeutik
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 ………………….  Status hipermetabolik  Dispnoe menurun  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 ..…………………  Kegagalan mekanisme regulasi  Paroxysmal nocturnal  Fasilitas menetukan pedoman diet, (mis: piramida makanan)
 …………………..  Evaporasi dyspnoe (PND)  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Kekurangan intake cairan  Edema anasarka menurun  Berikan makanan tinggi serat untuk mecegah konstipasi
 Efek agen farmakologis  Edema perifer menurun  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berat badan menurun  Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Distensi vena jugularis menurun  Hentikan pembetian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral
 Suara nafas tambahan dapat ditoleransi
menurun Edukasi
 Kongesti paru menurun  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Perasaan lemah menurun  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Rasa haus menurun Kolaborasi
 Konsentrasi urine menurun  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis: pereda nyeri,
 Frekuensi nadi membaik antiemetik), jika perlu
 Tekanan darah membaik  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
 Tekanan nadi membaik nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Central Venous Presure
membaik
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
 Hepatomegali membaik
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 Suhu tubuh membaik

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: Resiko Hipovolemia Status cairan Perawatan Luka Bakar,tindakan
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………
 ………………….. Definisi: Setelah dilakukan intervensi
 ……………….. beresiko mengalami penurunan selama ………..
 …………………. volume cairan intravaskuler, makaStatus cairan membaik,
 …………………. interstitial, dan / atau intra seluler. dengan kriteria hasil:
 Kekuatan nadi meningkat
Berhubungan dengan:  Output urine meningkat
 Kehilangan cairan secara aktif  Membran mukosa lembab
 Gangguan absorbsi cairan meningkat
DS:  Usia lanjut  Pengisian vena meningkat
 …………………..  Kelebihan berat badan  Ortopnoe menurun
 ………………….  Status hipermetabolik  Dispnoe menurun
 ..…………………  Kegagalan mekanisme regulasi  Paroxysmal nocturnal
 …………………..  Evaporasi dyspnoe (PND)
 Kekurangan intake cairan  Edema anasarka menurun
 Efek agen farmakologis  Edema perifer menurun
 Berat badan menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Suara nafas tambahan
menurun
 Kongesti paru menurun
 Perasaan lemah menurun
 Rasa haus menurun
 Konsentrasi urine menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Central Venous Presure
membaik
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
Observasi
 Identifikasi penyebab luka bakar
 Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan luka
sebelumnya
 Monitor kondisi luka (mis: persentasi ukuran luka, derajat luka,
perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi
luka)
Terapeutik
 Gunakan teknik aseptik selama perawatan luka
 Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan
 Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
 Bersihkan luka dengan cairan steril (mis: NaCl 0,9%, cairan
antiseptik)
 Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
 Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya
infeksi, jumlah eksudat dan jenis balutan yang digunakan
 GUnakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka (mis:
hyrocolloid, polymer, crystaline cellulose)
 Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis: Vitamin A, vitamin C,
Zinc, asam amino) sesuai indikasi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 Hepatomegali membaik
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 Suhu tubuh membaik

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: Resiko Hipovolemia Status cairan Perawatan Luka,tindakan
 ………………….. Definisi: Setelah dilakukan intervensi Observasi
 ……………….. beresiko mengalami penurunan selama ………..  Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
 …………………. volume cairan intravaskuler, makaStatus cairan membaik,  Monitor tanda-tanda infeksi
 …………………. interstitial, dan / atau intra seluler. dengan kriteria hasil: Terapeutik
 Kekuatan nadi meningkat  Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Berhubungan dengan:  Output urine meningkat  Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
 Kehilangan cairan secara aktif  Membran mukosa lembab  Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai
 Gangguan absorbsi cairan meningkat kebutuhan
DS:  Usia lanjut  Pengisian vena meningkat  Bersihkan jaringan nekrotik
 …………………..  Kelebihan berat badan  Ortopnoe menurun  Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 ………………….  Status hipermetabolik  Dispnoe menurun  Pasang balutan sesuai jenis luka
 ..…………………  Kegagalan mekanisme regulasi  Paroxysmal nocturnal  Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 …………………..  Evaporasi dyspnoe (PND)  Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Kekurangan intake cairan  Edema anasarka menurun  Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
 Efek agen farmakologis  Edema perifer menurun  Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
 Berat badan menurun g/kgBB/hari
 Distensi vena jugularis menurun  Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C,
 Suara nafas tambahan Zinc, asam amino), sesuai indikasi
menurun  Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous), jika perlu
 Kongesti paru menurun Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Perasaan lemah menurun
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Rasa haus menurun
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
 Konsentrasi urine menurun
Kolaborasi
 Frekuensi nadi membaik
 Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis,
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 Tekanan darah membaik autolitik), jika perlu
 Tekanan nadi membaik  Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Central Venous Presure
membaik
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
 Hepatomegali membaik
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 Suhu tubuh membaik

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: Resiko Hipovolemia Status cairan Pencegahan Syok, tindakan
 ………………….. Definisi: Setelah dilakukan intervensi Observasi
 ……………….. beresiko mengalami penurunan selama ………..  Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
 …………………. volume cairan intravaskuler, makaStatus cairan membaik, frekuensi napas, TD, MAP)
 …………………. interstitial, dan / atau intra seluler. dengan kriteria hasil:  Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AAGD)
 Kekuatan nadi meningkat  Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
Berhubungan dengan:  Output urine meningkat  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Kehilangan cairan secara aktif  Membran mukosa lembab  Periksa riwayat alergi
 Gangguan absorbsi cairan meningkat Terapeutik
DS:  Usia lanjut  Pengisian vena meningkat  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
 …………………..  Kelebihan berat badan  Ortopnoe menurun  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
 ………………….  Status hipermetabolik  Dispnoe menurun  Pasang jalur IV, jika perlu
 ..…………………  Kegagalan mekanisme regulasi  Paroxysmal nocturnal  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
 …………………..  Evaporasi dyspnoe (PND)  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
 Kekurangan intake cairan  Edema anasarka menurun Edukasi
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 Efek agen farmakologis  Edema perifer menurun  Jelaskan penyebab/ factor resiko syok
 Berat badan menurun  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Distensi vena jugularis menurun  Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda dan gejala awal
 Suara nafas tambahan syok
menurun  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Kongesti paru menurun  Anjurkan menghindari allergen
 Perasaan lemah menurun Kolaborasi
 Rasa haus menurun  Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Konsentrasi urine menurun  Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
 Frekuensi nadi membaik  Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Central Venous Presure
membaik
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
 Hepatomegali membaik
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 Suhu tubuh membaik

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: Resiko Hipovolemia Status cairan Pencegahan Perdarahan, tindakan
 ………………….. Definisi: Setelah dilakukan intervensi Observasi
 ……………….. beresiko mengalami penurunan selama ………..  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 …………………. volume cairan intravaskuler, makaStatus cairan membaik,  Monitor nilai hematokrit/ hemoglobin sebelum dan sesudah
interstitial, dan / atau intra seluler. dengan kriteria hasil: kehilangan darah
 ………………….
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 Kekuatan nadi meningkat  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
Berhubungan dengan:  Output urine meningkat  Monitor koagulasi (mis; prothrombin time(PT), partial thromboplastin
 Kehilangan cairan secara aktif  Membran mukosa lembab time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)
 Gangguan absorbsi cairan meningkat Terapeutik
DS:  Usia lanjut  Pengisian vena meningkat  Pertahankan bed rest selama perdarahan
 …………………..  Kelebihan berat badan  Ortopnoe menurun  Batasi tindakan invasif, jika perlu
 ………………….  Status hipermetabolik  Dispnoe menurun  Gunakan kasur pencegah dekubitus
 ..…………………  Kegagalan mekanisme regulasi  Paroxysmal nocturnal  Hindari pengukuran suhu rektal
 …………………..  Evaporasi dyspnoe (PND) Edukasi
 Kekurangan intake cairan  Edema anasarka menurun  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Efek agen farmakologis  Edema perifer menurun  Anjurkan menggunakankaus kaki saat ambulasi
 Berat badan menurun  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
 Distensi vena jugularis menurun  Anjurkan menghindari aspirin dan antikoagulan
 Suara nafas tambahan  Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
menurun  Anjurkan segera melapor jika perdarahan
 Kongesti paru menurun Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
 Perasaan lemah menurun
 Kolaborasi pemberian darah, jika perlu
 Rasa haus menurun
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 Konsentrasi urine menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Central Venous Presure
membaik
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
 Hepatomegali membaik
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 Suhu tubuh membaik

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: Resiko Hipovolemia Status cairan Edukasi Pemberian Makanan Parenteral, tindakan
 ………………….. Definisi: Setelah dilakukan intervensi Observasi
 ……………….. beresiko mengalami penurunan selama ………..  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi terapi
volume cairan intravaskuler, makaStatus cairan membaik, parenteral
 ………………….
interstitial, dan / atau intra seluler. dengan kriteria hasil:  Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis,
 ………………….
 Kekuatan nadi meningkat kecepatan, dan rute
Berhubungan dengan:  Output urine meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan nutrisi
 Kehilangan cairan secara aktif  Membran mukosa lembab Terapeutik
 Gangguan absorbsi cairan meningkat  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
DS:  Usia lanjut  Pengisian vena meningkat  Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan
 Kelebihan berat badan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga
 …………………..  Ortopnoe menurun
 Status hipermetabolik  Berikan kesempatan untuk bertanya
 ………………….  Dispnoe menurun
Edukasi
 ..…………………  Kegagalan mekanisme regulasi  Paroxysmal nocturnal
 Jelaskan alasan dan tujuan pemberian nutrisi parenteral
 …………………..  Evaporasi dyspnoe (PND)
 Jelaskan efek terapeutik dan efek samping pemberian nutrisi
 Kekurangan intake cairan  Edema anasarka menurun
parenteral
 Efek agen farmakologis  Edema perifer menurun
 Jelaskan prosedur pemasangan akses nutrisi parenteral dengan
 Berat badan menurun
menggunakan gambar, jika perlu
 Distensi vena jugularis menurun
 Ajarkan cara pencegahan efek samping nutrisi parenteral
 Suara nafas tambahan
 Jelaskan gejala dan tanda yang harus dilaporkan (mis: demam, lokasi
menurun
insersi merah, bengkak dan teraba panas)
 Kongesti paru menurun

 Perasaan lemah menurun
 Rasa haus menurun
 Konsentrasi urine menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 No.RM :
RSUP DR. M. DJAMIL
Nama :
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 Tgl Lahir : JK:

Tanggal : ………………………………… ASUHAN KEPERAWATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : …………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………… DOKUMEN UTAMA : RM 6.1.1
 Central Venous Presure
membaik
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
 Hepatomegali membaik
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 Suhu tubuh membaik