LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSHIP

Kolesistitis

Disusun Oleh :
Nama : dr. Rendy Christ Giovanni Sembiring
Wahana : RSUD Dr. H Kumpulan Pane
Periode : 8 Februari 2019-7 Februari 2019

Dokter Pendamping :
dr. Hj. Elly Surmaita, MKT
dr. Hj. Nelly Astuti

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR H KUMPULAN PANE

KOTA TEBING TINGGI
2019
Nama Peserta : dr. Rendy Christ Giovanni Sembiring
Nama Wahana : RSUD Dr. H Kumpulan Pane Tebing Tinggi
Topik : Ilmu Penyakit Dalam
Tanggal (kasus) : 15 Mei 2019
Nama Pasien : Ny.SS (Perempuan) No. RM : 01.08.xx
Tanggal Presentasi : Jumat, 24 Mei 2019 Nama Pendamping :
dr. Hj. Elly Surmaita, MKT
dr. Hj. Nelly Astuti

Tempat Presentasi : RSUD Dr. H Kumpulan Pane Tebing Tinggi

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

v
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Seorang perempuan, 52 tahun datang ke IGD RSUD H.Kumpulan Pane dengan keluhan nyeri ulu
hati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri berlangsung selama lebih kurang 30 menit dan tidak mereda.
Nyeri terutama dirasakan setelah os mengonsumsi makanan berlemak.Os mengaku suka sekali
makan sop kambing dan makanan berlemak lainnya sejak usia remaja. Os juga mengeluhkan rasa
mual dan muntah sejak 3 hari terakhir. Demam (+) sejak 3 hari ini.Riwayat batuk & pilek
disangkal. Riwayat penggunaan obat penghilang rasa nyeri disangkal. Riwayat penyakit darah
tinggi disangkal. Riwayat penyakit gula disangkal. Riwayat penggunaan obat-obat lain tidak ada.
Riwayat operasi tidak ada.
Tujuan :
 Untuk menegakkan diagnosis
 Manajemen penatalaksanaan
Bahan bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi Email Pos

Data Pasien: Nama: Ny. SS Nomor Registrasi: 01.08.xx

Nama RS: RSUD Dr. H Telp : - Terdaftar sejak :15 Mei 2019
Kumpulan Pane Tebing
Tinggi
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Seorang perempuan, 52 tahun datang ke IGD RSUD H.Kumpulan Pane dengan
keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu.Rasa nyeri muncul tiba-tiba dan
dirasakan hilang timbul seperti diremas remas.Nyeri membuat aktifitas pasien
 terganggu.Nyeri kadang menjalar sampai ke pundak dan punggung. Nyeri
berlangsung selama lebih kurang 30 menit dan mereda sendiri. Nyeri terutama
dirasakan setelah os mengonsumsi makanan berlemak.Os mengaku suka sekali makan
sop kambing dan makanan berlemak lainnya sejak usia remaja. Os juga mengeluhkan
rasa mual dan muntah sejak 2 hari terakhir. Demam (+) sejak 2 hari ini. Mata kuning
(-). BAB seperti dempul (-). Nyeri saat BAK (-). BAK seperti teh (-). BAK berwarna
merah (-). Riwayat batuk & pilek (-). Riwayat penggunaan obat penghilang rasa nyeri
(-). Riwayat penyakit darah tinggi (-) Riwayat penyakit gula (-). Riwayat penggunaan
obat-obat lain (-). Riwayat operasi (-).
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
3. Riwayat Keluarga
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
4. Riwayat pekerjaan dan pendidikan
Pasien bekerja sebagai juru masak. Pendidikan terakhir pasien adalah D3. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi cukup.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: sakit sedang
b. Kesadaran: compos mentis
c. Tanda vital:
 Tekanan darah: 120/80 mmHg
 Nadi: 82 x/menit
 Respirasi: 20x/menit
 Suhu : 38,50C
d. Kepala: Mesosefal
e. Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
f. Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
g. Paru: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
h. Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
i. Abdomen: Datar, bising usus (+) dalam batas normal, supel, teraba massa
kandung empedu,hepar dan lien tidak teraba membesar, Murphy Sign (+)
 j. Ekstremitas: Edema (-), akral hangat, capillary refill <2”
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
Darah rutin :
Leukosit : 13.181 (N: 4500-11.000)
Eritrosit : 3,85 x106 (N: 4,2-5,4x106)
Hemoglobin : 11,1 (N: 12-16)
Hematokrit : 33 (N: 38-47)
MCV : 85,9 (N: 79-99)
MCH : 28,8 (N: 33-37)
MCHC : 33,6 (N: 33-37)
Trombosit : 277.000 (N: 150.000-440.000)
Kimia Klinik :
Bilirubin total : 0,70 ( N: 0-1 )
Bilirubin direck : 0.37 ( N : <0,3 )
SGOT : 23 ( N: <40)
SGPT : 20 ( N: <43 )
Alkaline phosphatase : 217 ( N : <213)
Cholesterol total : 248 ( N: <200)
Trigliserida : 50 ( N: <200)
Ureum : 37 ( N : 10-40 )
Creatinin : 1,4 ( N : 0,6-1,2)
Uric acid : 4,5 (N: 2-7)
Glukosa puasa : 73 (N : <120)
Glukosa post prandial : 93 ( N : <200)
b. Radiologi : USG Abdomen
Hasil :
- Hepar : bentuk dan ukuran normal, permukaan reguler. Ekhostruktur
parenkhim homogeny. Sistem bilier dan vaskuler intrahepatic tidak melebar.
Tidak tampak nodul/ SOL.
- Tidak tampak efusi pleura maupun asites
- Kandung empedu : bentuk dan ukuran normal. Dinding menebal dan reguler
ukuran ± 5,37 mm. Tidak tampak batu/ sludge empedu.
- Pankreas : bentuk dan ukuran normal. Tidak tampak lesi fokal / SOL.
 - Lien : bentuk dan ukuran normal. Tidak tampak lesi fokal / SOL.
- Kedua ginjal : bentuk dan ukuran normal, diferensiasi korteks-medulla jelas.
Sistem pelviokalises tidak melebar. Tidak tampak batu maupun lesi fokal.
- Aorta abdominalis : Kaliber normal, tidak tampak pembesaran kelenjar getah
bening di paraaorta dan parailliaka.
- Buli-buli : besar dan bentuk baik. Dinding menebal dan reguler, ukuran ± 4,73
mm. Tidak tampak batu maupun lesi fokal.
- Regio abdomen kanan bawah tampak lesi heterogen hipo dan hiperechoik
dengan internal echo heterogen berbatas tegas dengan tepi reguler tidak
tampak fluid collection maupun kalsifikasi.
Kesan : Cholesistitis, Cystitis , Appendicitis, Organ intraabdomen lainnya dalam
batas normal.
7. Follow up
Tanggal Follow up Terapi
15-5-2019 S : nyeri perut kanan atas IVFD Asering 20 gtt/I macro
O : KU : baik Inj. Ondansentron 4 mg/ 8 jam
TD : 120/80 mmHg Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
HR : 80x/menit Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam
RR : 22x/menit Paracetamol 3x500mg (k/p)
T : 37,20C Simvastatin 1 x10 mg
A : Dyspepsia Antasida syr 3x CI
Vit B. Complex 2x1
Rencana USG abdomen
16-5-2019 S : nyeri perut kanan atas IVFD Asering 20 gtt/I macro
O : KU : baik Inj. Ondansentron 4 mg/ 8 jam
TD : 120/80 mmHg Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
HR : 82x/menit Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam
RR : 20x/menit Paracetamol 3x500mg (k/p)
T : 370C Simvastatin 1 x10 mg
A : Cholesistitis dd Cholangitis Antasida syr 3x CI
Dispepsia Vit B. Complex 2x1
Hasil USG Abdomen :
Kesan Cholesistitis
17-5-2019 S : nyeri perut kanan atas IVFD Asering 20 gtt/I macro
O : KU : baik Inj. Ondansentron 4 mg/ 8 jam
 TD : 120/80 mmHg Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
HR : 88x/menit Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam
RR : 20x/menit Paracetamol 3x500mg (k/p)
T : 36,80C Simvastatin 1 x10 mg
A : Cholesistitis Antasida syr 3x CI
Dispepsia Vit B. Complex 2x1

18-5-2019 S : nyeri perut kanan atas Pasien PBJ

O : O : KU : baik Obat pulang :
TD : 120/80 mmHg Paracetamol 3x500mg (k/p)
HR : 85x/menit Omeprazole 1x20 mg
RR : 20x/menit Simvastatin 1x10 mg
T : 370C Antasida syr 3x CI
A : Cholesistitis Vit. B. Complex 2x1
Dispepsia
Daftar Pustaka:
1. Soewondo, P.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi ke-4.Jakarta : FK
UI.2006 : Hal 1900-2.
2. Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI/RSCM. 2004 : Hal 240.
3. Lawrence WW, Sleisenger MH. Cholelithiasis;chronic and acute cholecystitis.
Gastrointestinal disease; Pathofisiology Diagnosis and management fourth edition.
WB Saunder Company Philadelphia, London, 1989.
4. Sherlock SD. Disease of the liver and biliary tree eight edition. Blackwell Scientific
Publication. Oxford London 1990.
Hasil Pembelajaran :
a. Definisi Kolesistitis
b. Etiologi Kolesistitis
c. Patogenesis Kolesistitis
d. Gejala Klinis Kolesistitis
e. Faktor Resiko Kolesistitis
f. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Kolesistitis
g. Diagnosis Kolesistitis
h. Komplikasi Kolesistitis
i. Penatalaksanaan Kolesistitis
 j. Konseling dan Edukasi Kolesistitis
k. Prognosis Kolesistitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif
Seorang perempuan, 52 tahun datang ke IGD RSUD H.Kumpulan Pane dengan keluhan
nyeri perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu.Rasa nyeri muncul tiba-tiba dan dirasakan
hilang timbul seperti diremas remas.Nyeri membuat aktifitas pasien terganggu.Nyeri
kadang menjalar sampai ke pundak dan punggung. Nyeri berlangsung selama lebih
kurang 30 menit dan mereda sendiri. Nyeri terutama dirasakan setelah os mengonsumsi
makanan berlemak.Os mengaku suka sekali makan sop kambing dan makanan berlemak
lainnya sejak usia remaja. Os juga mengeluhkan rasa mual dan muntah sejak 2 hari
terakhir. Demam (+) sejak 2 hari ini. Mata kuning (-). BAB seperti dempul (-). Nyeri saat
BAK (-). BAK seperti teh (-). BAK berwarna merah (-). Riwayat batuk & pilek (-).
Riwayat penggunaan obat penghilang rasa nyeri (-). Riwayat penyakit darah tinggi (-)
Riwayat penyakit gula (-). Riwayat penggunaan obat-obat lain (-). Riwayat operasi (-).

2. Obyektif
Pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum : sakit sedang
Tekanan darah: 120/80 mmHg Respirasi: 20x/menit
Nadi: 82 x/menit Suhu : 38,50C
Abdomen : teraba massa pada kandung empedu. Murphy Sign (+)
Pemeriksaan darah rutin :
Leukosit : 13.181 / uL
Hb : 11,1 g/dL
Hematokrit : 33 %
Bilirubin direck : 0.37 mg/dl
Cholesterol total : 248 mg/dl
Creatinin : 1,4 mg/dl

3. Assessment
Definisi Kolesistitis
 Radang kandung empedu ( kolesistitis akut ) adalah reaksi inflamasi akut dinding
kandung empedu disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam. Hingga
kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas. Walaupun
belum ada data epidemiologis penduduk, insidens kolesistitis dan batu empedu
( kolelitiasis) di negara kita relatif lebih rendah dibandingkan negara-negara barat.

Etiologi dan Patogenesis Kolesistitis

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan
empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama
kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang
menyebabkan stasis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya
batu empedu ( kolesistitis akut akalkulus).Bagaimana stasis di duktus sistikus dapat
menyebabkan kolesistitis akut, masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang
berpengaruh, seperti kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolestin dan prostaglandin
yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan
supurasi.
Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup lama dan
mendapat nutrisi secara parenteral, pada sumbatan karean kegansan kandung empedu,
batu di saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti
demam tifoid dan diabetes mellitus.

Gejala Klinis Kolesistitis

Keluhan
Kolesistitis akut :
1. Demam
2. Kolik perut di sebelah kanan atas atau epigastrium dan teralihkan ke
bawah angulus scapula dexter, bahu kanan atau yang ke sisi kiri,
kadang meniru nyeri angina pektoris, berlangsung 30-60 menit tanpa
peredaan, berbeda dengan spasme yang cuma berlangsung singkat
pada kolik bilier.
3. Serangan muncul setelah konsumsi makanan besar atau makanan
berlemak di malam hari.
4. Flatulens dan mual.
Kolesistitis kronik:
 1. Gangguan pencernaan menahun
2. Serangan berulang namun tidak mencolok.
3. Mual, muntah dan tidak tahan makanan berlemak.
4. Nyeri perut yang tidak jelas disertai dengan sendawa.

Faktor Risiko
1. Wanita
2. Usia > 40 tahun
3. Sering mengkonsumsi makanan berlemak.
4. Adanya riwayat kolesistitis akut sebelumnya.

Hasil Pemeriksaan dan Penunjang Sederhana Kolesistitis

Pemeriksaan fisik
1. Ikterik bila penyebab adanya batu di saluran empedu ekstrahepatik.
2. Teraba massa kandung empedu.
3. Nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal, tanda Murphy positif.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah menunjukkan adanya leukositosis

Diagnosis Kolesistitis
Diagnosis Klinik
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
Diagnosis Banding
Angina pektoris, apendisitis akut, ulkus peptikum perforasi, pankreatitis akut.
Komplikasi Kolesistitis
Gangren atau empiema kandung empedu, perforasi kandung empedu, peritonitis
umum, abses hepar.

Penatalaksanaan
1. Tirah baring
2. Puasa
3. Pemasangan infus
4. Pemberian anti nyeri dan anti mual
 5. Pemberian antibiotik :
a. Golongan penisilin : Ampisilin injeksi 500 mg/ 6 jam dan Amoksisilin 500
mg/8 jam IV, atau
b. Sefalosporin : Seftriaxon 1 gram/ 12 jam, Sefotaksim 1 gram/ 8jam, atau
c. Metronidazol 500 mg/ 8 jam
Konseling dan Edukasi
Keluarga diminta untuk mendukung pasien untuk menjalni diet rendah lemak dan
menurunkan berat badan.

Prognosis Kolesistitis
Prognosis umumnya dubia ad bonam, tergantung komplikasi dan beratnya penyakit.

4. Plan
Diagnosis : berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien
ini didiagnosis kolesistitis.
Pengobatan : pengobatan dengan infus asering 20 gtt/i makro, injeksi ondansentron 4mg/8
jam, injeksi ranitidine 1 amp/ 12 jam, injeksi ceftriaxone 1 g/ 12 jam, paracetamol 3x 500
mg (k/p) , Simvastatin 1x10 mg, Antasida syr 3x CI, Vit. B Complex 2x1.
Pendidikan : diberikan pemahaman pada pasien dan keluarganya bahwa penyakit ini perlu
ditangani secara menyeluruh oleh dokter ahli.
Konsultasi : perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam untuk upaya
penanganan kuratif.
Rujukan : direncakan jika proses berlanjut atau timbul komplikasi dan memerlukan
tindakan pembedahan, dapat dirujuk ke RS yang lebih memadai dan memiliki dokter
spesialis bedah urologi.