LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSHIP

KOLESISTITIS

Disusun Oleh :

Nama : dr. Shandy Dwi Mahardika

Wahana : RSUD Dr.Rehatta Jepara

Periode : 3 Juni 2016 – 2 Juni 2017

Dokter Pendamping :

dr. Arief Purwanto

dr. Kurmin Hadi Darsono

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. REHATTA

KABUPATEN JEPARA
2016
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari ini tanggal di Wahana RSUD dr. Rehatta Kelet telah dipresentasikan
portofolio oleh :
Nama : dr. Shandy Dwi Mahardika
Kasus : Kolisistitis
Topik : Ilmu Penyakit Dalam
Nama Pendamping : dr.Arief Purwanto, dr. Kurmin Hadi D.
Nama Wahana : RSUD Dr.Rehatta Jepara
No Nama Peserta Tanda tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Mengetahui,
Dokter Internship Dokter Pendamping Dokter Pendamping

dr. Shandy D Mahardika dr. Arief Purwanto dr. Kurmin Hadi Darsono

Nama Peserta :
Nama Wahana :
Topik : Ilmu Penyakit Dalam
Tanggal (kasus) :
Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :

Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

v
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Seorang Laki-laki berusia 37 tahun datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri pada perut kanan
atas. Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas mulai 10 hari yang lalu dan memberat mulai 2 hari
yang lalu, pasien mengeluhkan jika perutnya terasa semakin keras dan nyeri seperti diremas-remas
sampai tembus ke punggung, nyeri dirasa tidak mereda walau diberi obat penghilang nyeri, selain
itu pasien juga mengeluhkan merasa mual dan muntah setiap kali makan, pasien juga mengeluhkan
badannya panas menggigil dan mereda jika diberi obat.

Tujuan :
 Untuk menegakkan diagnosis
 Manajemen penatalaksanaan
Bahan bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi Email Pos

Data Pasien: Nomor Registrasi:

Nama RS: RSUD dr Rehatta Telp : - Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Seorang Laki-laki berusia 37 tahun datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri pada
perut kanan atas. Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas mulai 10 hari yang lalu dan
 memberat mulai 2 hari yang lalu, pasien mengeluhkan jika perutnya terasa semakin
keras dan nyeri seperti diremas-remas sampai tembus ke punggung, nyeri dirasa tidak
mereda walau diberi obat penghilang nyeri, selain itu pasien juga mengeluhkan
merasa mual dan muntah setiap kali makan, pasien juga mengeluhkan badannya panas
menggigil dan mereda jika diberi obat.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini 2 tahun yang lalu tapi membaik jika diberi obat penghilang
nyeri.
Riwayat sakit kuning saat kecil disangkal
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Menderita hipertensi
Riwayat Diabetes melitus disangkal
3. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat penyakit hipertensi diakui
Riwayat penyakit jantung, penyakit ginjal dan kencing manis disangkal
4. Riwayat pekerjaan dan pendidikan
Pasien merupakan seorang supir truk, mempunyai satu orang istri dan 2 orang anak.
Istri pasien tidak bekerja dan pengobatan pasien ditanggung oleh Jamkesmas.. Kesan
ekonomi kurang.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: Tampak sakit sedang
b. Kesadaran: composmentis
c. Tanda vital:
 Tekanan darah: 140/80 mmHg
 Nadi: 90 x/menit
 Respirasi: 22 x/menit
 Suhu : 37.90C
d. Kepala: Mesosefal
e. Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (+/+)
f. THT: Telinga dalam batas normal
Hidung dalam batas normal
Tenggorokan dalam batas normal
 Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
g. Paru: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
h. Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
i. Abdomen:
Inspeksi :cembung,
Auskultasi :BU (+) normal, bruit (-)
Perkusi : timpani, area traub timpani.
Palpasi :supel, Hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan
(+), murphy sign (+).
j. Ekstremitas: Edema (-), akral hangat, capillary refill <2”
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
Darah rutin :
Leukosit : 13.92x103 (N: 4500-11.000)
Eritrosit : 4.26x106 (N: 4,2-5,4x106)
Hemoglobin : 12,9 (N: 12-16)
Hematokrit : 35,8 (N: 38-47)
MCV : 83,7 (N: 79-99)
MCH : 29,4 (N: 33-37)
MCHC : 36,9 (N: 33-37)
Trombosit : 428.000 (N: 150.000-440.000)
Kimia Darah :
Glukosa : 105 mg/dl (70-105)
SGOT : 27 U/L (<46)
SGPT : 38 U/L (<49)
Ureum : 25 mg/dl (10-50 mg/dl)
Creatinin : 0,9 mg/dl (0.6-1.2 mg/dl)
Chol : 190 mg/dl (150-200)
Trig : 110 mg/dl (40-140)
Bil dir : 0,4 mg/dl
Bil indir : 0,4 mg/dl
Bil total : 0.8 mg/dl
 Serologi :
HbsAg : Negatif (Negatif)
HbsAb : Negatif (Negatif)
b. USG abdomen
Dilakukan pada tanggal 9 Maret 2017 dengan hasil sebagai berikut.
Deskripsi
- GB : dinding menebal, irregular dengan bayangan double layer.
- Hepar : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi
vaskuler, bile duct intra maupun extra tampak nodul metastasis.
- Pancreas : bentuk, ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
mass/cyst/ lesi fokal patologik lainnya.
- Lien : bentuk, ukuran dan echo parenkim dalam batas normal . Tidak tampak
mass/cyst/lesi fokal patologik lainnya.
- Kedua ginjal : bentuk ukuran, dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak
tampak echo batu maupu tanda-tanda bendungan. Tidak tampak mass/cyst maupun
lesi fokal patologik lainnya.
- Vesica urinaria : dinding tidak menebal mukosa licin, tidak tampak batu maupun
massa didalamnya.
Kesan : kolesistitis
7. Follow up
Tanggal Follow up Terapi
9-3-2017 S : Nyeri perut kanan atas, mual, Inf. Ass 20 tpm
muntah, demam. Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
O : KU : lemah Inj. Ondancentron 3 x 1A
TD : 140/80 Curcuma 2 x1
HR : 80x/menit Tramadol 2 x 1
RR : 22x/menit Omeprazole 1 x 40mg
T : 37.50C Paracetamol 3x500mg
A : kolesistitis
10-3-2017 S : Nyeri Perut kanan, demam , Inf. Ass 20 tpm
mual Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
O : KU : baik Inj. Ondancentron 3 x 1A
TD : 130/90 Curcuma 2 x1
 HR : 95x/menit Tramadol 2 x 1
RR : 18x/menit Omeprazole 1 x 40mg
T : 37.20C Paracetamol 3x500mg
A : kolesistitis
11-3-2017 S : Nyeri perut berkurang Boleh pulang
O : KU : baik Obat pulang :
TD : 120/90 Cefixime 2 x 1
HR : 90x/menit Paracetamol 3 x 500mg
RR : 20x/menit Omeprazole 1 x 40mg
T : 36,80C Tramadol 2 x 1
A : Kolesistitis
Daftar Pustaka:
1. Rasad, Sjahriar. 2010. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
2. Patel, Pradip R. 2007. Lecture Notes : Radiologi. Edisi Kedua. (diterjemahkan oleh Penerbit
Erlangga), Jakarta : Penerbit Erlangga.
3. Richard S. Snell. 2002. Anatomi klinik. Edisi Ketiga. Jakarta : EGC.
4. Sudoyo, Aru W dkk. 2010. Buku Ajar : Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi Kelima. Jakarta :
InternaPublishing.
5. Sherlock S, Dooley J. 1993. Disease of the Liver and Biliary Sistem 9 th. London : Blackwell
Scientific Publication.
6. Sjamsuhidajat R, Wim de jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.
7. Altun et al . 2007. GASTROINTESTINAL IMAGING:MRImaging of Acute and
ChronicCholecystitis.
Hasil Pembelajaran :
a. Definisi Kolesistitis
b. Etiologi Kolesistitis
c. Klasifikasi Kolesistitis
d. Pathogenesis Kolesistitis
e. Gambaran Kolesistitis
f. Diagnosis Kolesistitis
g. Penatalaksanaan Kolesistitis
h. Pencegahan Kolesistitis
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif
Seorang Laki-laki berusia 37 tahun datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri pada
perut kanan atas. Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas mulai 10 hari yang lalu dan
memberat mulai 2 hari yang lalu, pasien mengeluhkan jika perutnya terasa semakin keras
dan nyeri seperti diremas-remas sampai tembus ke punggung, nyeri dirasa tidak mereda
walau diberi obat penghilang nyeri, selain itu pasien juga mengeluhkan merasa mual dan
muntah setiap kali makan, pasien juga mengeluhkan badannya panas menggigil dan
mereda jika diberi obat.
2. Obyektif
Pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
Tanda vital:
Tekanan darah: 140/80 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Respirasi: 22 x/menit
Suhu : 37.90C
Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (+/+)
Abdomen:
Inspeksi :cembung,
Auskultasi :BU (+) normal, bruit (-)
Perkusi : timpani, area traub timpani.
Palpasi :supel, Hepar dan lien tidak teraba membesar,nyeri tekan (+), murphy sign (+).
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Leukosit : 13.92x103 (N: 4500-11.000)
Bil dir : 0,4 mg/dl
Bil indir : 0,4 mg/dl
Bil total : 0.8 mg/dl
USG Abdomen
Kesan : kolesistitis
3. Assessment
Definisi
Radang kandung empedu (Kolesistitis akut) adalah reaksi inflamasi akut dinding
kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam. 1
Etiologi
Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah statis cairan
empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama
kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang
menyebabkan statis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya
batu empedu (kolesistitis akut akalkulus). 2
Etiologi kolesistitis kebanyakan adalah disebabkan oleh batu empedu. Sumbatan batu
empedu pada duktus sistikus menyebabkan distensi kandung empedu dan gangguan aliran
darah darah dan limfe, bakteri komensal kemudian berkembang biak. Penyebab lain
adalah kuman E. Coli, salmonella typhosa, cacing askaris, atau karena pengaruh enzim –
enzim pankreas.
Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup lama dan
mendapat nutrisi secara parenteral, pada sumbatan karena keganasan kandung empedu,
batu di saluran empedu, atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti
demam tifoid dan diabetes melitus.1
Klasifikasi
Kolesistitis diklasifikasikan menjadi 2, yaitu :
1. Kolesistitis Akut
adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya
merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang secara
tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa.
2. Kolesistitis Kronis
adalah peradangan menahun dari dinding kandung empedu,
yang ditandai dengan serangan berulang dari nyeri perut yang tajam dan hebat.
Pathogenesis
Peradangan mekanis akibat tekanan intralumen dan regangan yang menimbulkan
iskemia mukosa dan dinding kandung empedu.Peradangan kimiawi akibat pelepasan
lisolesitin (akibat kerja fosfolipase pada lesitin dalam empedu) dan faktor jaringan local
lainnya.Peradangan bakteri yang mungkin berperan pada 50- 85 % pasien kolesistitis
akut.6
Gambaran klinis
Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah
kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang-kadang rasa
sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit
tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan
inflamasi ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu. Penderita
kadang mengalami demam, mual, dan muntah, Pada orang lanjut usia, demam sering kali
tidak begitu nyata dan nyeri lebih terlokalisasi hanya pada perut kanan atas.5
Diagnosis
a. Anamnesis, ditemukannya gejala seperti :
- Gangguan pencernaan, mual muntah
- Nyeri perut kanan atas atau kadang tidak enak diepigastrium
- Nyeri menjalar kebahu atau skapula
- Demam dan ikterus (bila terdapat batu diduktus koledokus sistikus)
- Gejala nyeri perut bertambah bila makan banyak lemak
- Diam karena menahan nyeri
b. Pemeriksaan Fisik
Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi,
seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung
empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan
ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis
kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu
penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang
tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.
c. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium :
.Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi
sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat
penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi
mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali
 serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap
setiap kali terjadi serangan akut. 4

 Pemeriksaan Radiologis
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena
hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak.

 Pemeriksaan Ultrosonografi (USG)

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk
mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik
maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu
yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan
maupun sebab lain.

 Kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif
murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat
dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan
ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus,
dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai
hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi
kandung empedu. 6
Terapi
Penderita dengan kolesistitis akut pada umumnya dirawat di rumah sakit, diberikan
cairan dan elektrolit intravena dan tidak diperbolehkan makan maupun minum. Mungkin
akan dipasang pipa nasogastrik untuk menjaga agar lambung tetap kosong sehingga
mengurangi rangsangan terhadap kandung empedu. Antibiotik diberikan sesegera
mungkin jika dicurigai kolesistitis akut.
Jika diagnosis sudah pasti dan resikonya kecil, biasanya dilakukan pembedahan untuk
mengangkat kandung empedu pada hari pertama atau kedua. Jika penderita memiliki
penyakit lainnya yang meningkatkan resiko pembedahan, operasi ditunda dan dilakukan
pengobatan terhadap penyakitnya. Jika serangannya mereda, kandung empedu bisa
diangkat 6 minggu kemudian atau lebih. Jika terdapat komplikasi (misalnya abses,
gangren atau perforasi kandung empedu), diperlukan pembedahan segera.
Sebagian kecil penderita akan merasakan episode nyeri yang baru atau berulang, yang
menyerupai serangan kandung empedu, meskipun sudah tidak memiliki kandung empedu.

Penyebab terjadinya episode ini tidak diketahui, tetapi mungkin merupakan akibat dari
fungsi sfingter Oddi yang abnormal. Sfingter Oddi adalah lubang yang mengatur
pengaliran empedu ke dalam usus halus. Rasa nyeri ini mungkin terjadi akibat
peningkatan tekanan di dalam saluran yang disebabkan oleh penahanan aliran empedu
atau sekresi pankreas.3
Untuk melebarkan sfingter Oddi bisa digunakan endoskopi. Hal ini biasanya akan
mengurangi gejala pada penderita yang memiliki kelainan sfingter, tetapi tidak akan
membantu penderita yang hanya memiliki nyeri tanpa disertai kelainan pada sfingter. 7
Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah
dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan
kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan
kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan.
Pilihan penatalaksanaan antara lain :
1. Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga
kolelitiasis simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik
biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. 6

2. Kolesistektomi laparaskopi
Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di
dinding perut.
Keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat
mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien juga dapat
cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik.
3. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)
Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pad saat
ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar
dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.

4. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan
ke dalam usus halus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui
sebuah selang di dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar
sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus.

Pencegahan
Factor pencetus utama pada koletistitis adalah sumbatan oleh batu empedu.
Jadimpencegahannya adalah dengan menceh 4 f factor pada batu tersebut, Fat, female,
fourty, Fertile. Ataupun dengan menjaga makanan rendah lemak yang mencegah potensi
timbulnya batu penmyumbat yang menyebabkan kolesistitis. 3
4. Plan
Diagnosis : berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang pasien ini didiagnosis Kolesistitis
Pengobatan : pengobatan dengan Inf. Ass 20 tpm, Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr, Inj.
Ondancentron 3 x 1A, Curcuma 2 x1, Tramadol 2 x 1, Omeprazole 1 x 40mg,
Paracetamol 3x500mg
Pendidikan : diberikan pemahaman pada pasien dan keluarganya bahwa penyakit
ini perlu ditangani secara menyeluruh oleh dokter ahli.
Konsultasi : perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam untuk upaya
penanganan kuratif dan komprehensif.
Rujukan : direncakan jika proses berlanjut atau timbul komplikasi dan
memerlukan tindakan pembedahan, dapat dirujuk ke RS yang lebih memadai secara
fasilitas dan tenaga sub spesialis.