PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGANYAR
Jl. Raya leuwidamar km 03 desa sukamekarsari Kec kalanganyar Kode pos 42319
Email.Puskesmaskalanganyar @yahoo.Com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 294/PKM-KLA/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini , dr.HENI HANDAYANI. Dokter Puskesmas Kalanganyar dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima Jabatan dengan ini
menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang, Perempuan/Laki-Laki :

Nama : NAURA KAMILA

Tempat/Tgl Lahir : Serang, 02 September 2005
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp. Aweh RT/RW 006/001 Kel/Des. Aweh
Kec. Kalanganyar Kab.Lebak - Banten

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A ..............................PERSYARATAN UNTUK MELAMAR KERJA.......................................

B ……………..……..…………………….…………………..………..…….….............…................
C …………………………………………………………………………….......….......……...............

Yang termasuk dalam klase………………………biasa………….dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 158 Cm

Berat badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -
Buta Warna : -

Kalanganyar, 21 Juni 2023

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr.Heni Handayani
NIP 19760518 201002008
NIP. 19760518 2nnn01001 2 008 SIP : 503/27-SIPDU/DPMPTSP-2022
1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGANYAR
Jl. Raya leuwidamar km 03 desa sukamekarsari Kec kalanganyar Kode pos 42319
Email.Puskesmaskalanganyar @yahoo.Com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 293/PKM-KLA/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini , dr.HENI HANDAYANI. Dokter Puskesmas Kalanganyar dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima Jabatan dengan ini
menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang, Perempuan/Laki-Laki :

Nama : SAHRUL FIRMANSYAH

Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 27-12-2005
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp. Kadegelan RT/RW 008/003 Kel/Des. Karyajaya
Kec. Cimarga Kab.Lebak - Banten

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A ........................................PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN.................................

B ……………..……..…………………….…………………..………..…….….............…................
C …………………………………………………………………………….......….......……...............

Yang termasuk dalam klase………………………biasa………….dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 166 Cm

Berat badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -
Buta Warna : -
Detak Jantung : Regular
Suhu : 36ºC
Guladarah :-
Cholesterol :-

Kalanganyar, 21 Juni 2023

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr.Heni Handayani
NIP 19760518 201002008
NIP. 19760518 2nnn01001 2 008 SIP : 503/27-SIPDU/DPMPTSP-2022
1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGANYAR
Jl. Raya leuwidamar km 03 desa sukamekarsari Kec kalanganyar Kode pos 42319
Email.Puskesmaskalanganyar @yahoo.Com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 103/PKM-KLA/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini , dr.HENI HANDAYANI. Dokter Puskesmas Kalanganyar dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima Jabatan dengan ini
menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang, Perempuan/Laki-Laki :

Nama : NURUL HIKMAH

Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 07-04-1992
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp. Cijerah RT/RW 003/004 Kel/Des. Sangiangtanjung
Kec. Kalanganyar Kab.Lebak - Banten

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A ...............................................PERSYARATAN PANTARLIH................................................
B ……………..……..…………………….…………………..………..…….….............…................
C …………………………………………………………………………….......….......……...............

Yang termasuk dalam klase………………………biasa………….dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 165 Cm

Berat badan : 65 Kg
Lingkar Perut : 64 Cm
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -
Buta Warna : -
Detak Jantung : Regular
Suhu : 36ºC
Guladarah : 135 mg/dl
Cholesterol : 145 mg/dl

Kalanganyar, 28 Januari 2023

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr.Heni Handayani
NIP 19760518 201002008
NIP. 19760518 2nnn01001 2 008 SIP : 503/27-SIPDU/DPMPTSP-2022
1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGANYAR
Jl. Raya leuwidamar km 03 desa sukamekarsari Kec kalanganyar Kode pos 42319
Email.Puskesmaskalanganyar @yahoo.Com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 104/PKM-KLA/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini , dr.HENI HANDAYANI. Dokter Puskesmas Kalanganyar dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima Jabatan dengan ini
menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang, Perempuan/Laki-Laki :

Nama : AHMAD HAKIKI

Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 07-03-2004
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp. Parung RT/RW 002/002 Kel/Des. Sangiangtanjung
Kec. Kalanganyar Kab.Lebak - Banten

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A ...............................................PERSYARATAN PANTARLIH................................................
B ……………..……..…………………….…………………..………..…….….............…................
C …………………………………………………………………………….......….......……...............

Yang termasuk dalam klase………………………biasa………….dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 170 Cm

Berat badan : 67 Kg
Lingkar Perut : 70 Cm
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -
Buta Warna : -
Detak Jantung : Regular
Suhu : 36ºC
Guladarah : 105 mg/dl
Cholesterol : 165 mg/dl

Kalanganyar, 28 Januari 2023

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr.Heni Handayani
NIP 19760518 201002008
NIP. 19760518 2nnn01001 2 008 SIP : 503/27-SIPDU/DPMPTSP-2022
1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGANYAR
Jl. Raya leuwidamar km 03 desa sukamekarsari Kec kalanganyar Kode pos 42319
Email.Puskesmaskalanganyar @yahoo.Com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 105/PKM-KLA/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini , dr.HENI HANDAYANI. Dokter Puskesmas Kalanganyar dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima Jabatan dengan ini
menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang, Perempuan/Laki-Laki :

Nama : POGI PATURAHMAN

Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 04-03-1999
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp. Parung RT/RW 002/002 Kel/Des. Sangiangtanjung
Kec. Kalanganyar Kab.Lebak - Banten

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A ...............................................PERSYARATAN PANTARLIH................................................
B ……………..……..…………………….…………………..………..…….….............…................
C …………………………………………………………………………….......….......……...............

Yang termasuk dalam klase………………………biasa………….dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 170 Cm

Berat badan : 66 Kg
Lingkar Perut : 70 Cm
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : A+
Buta Warna : -
Detak Jantung : Regular
Suhu : 36ºC
Guladarah : 115 mg/dl
Cholesterol : 125 mg/dl

Kalanganyar, 28 Januari 2023

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr.Heni Handayani
NIP 19760518 201002008
NIP. 19760518 2nnn01001 2 008 SIP : 503/27-SIPDU/DPMPTSP-2022
1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGANYAR
Jl. Raya leuwidamar km 03 desa sukamekarsari Kec kalanganyar Kode pos 42319
Email.Puskesmaskalanganyar @yahoo.Com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 106/PKM-KLA/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini , dr.HENI HANDAYANI. Dokter Puskesmas Kalanganyar dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima Jabatan dengan ini
menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang, Perempuan/Laki-Laki :

Nama : RANGGA PEBRIAN

Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 01-02-2003
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp. Parung RT/RW 002/002 Kel/Des. Sangiangtanjung
Kec. Kalanganyar Kab.Lebak - Banten

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A ...............................................PERSYARATAN PANTARLIH................................................
B ……………..……..…………………….…………………..………..…….….............…................
C …………………………………………………………………………….......….......……...............

Yang termasuk dalam klase………………………biasa………….dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 170 Cm

Berat badan : 66 Kg
Lingkar Perut : 70 Cm
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -
Buta Warna : -
Detak Jantung : Regular
Suhu : 36ºC
Guladarah : 104 mg/dl
Cholesterol : 105 mg/dl

Kalanganyar, 28 Januari 2023

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr.Heni Handayani
NIP 19760518 201002008
NIP. 19760518 2nnn01001 2 008 SIP : 503/27-SIPDU/DPMPTSP-2022
1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000