PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KE S E H A T A N
JL. MULTATULI NO. 5 TELP. ( 0252 ) 201312
RANGKASBITUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:011/PKM-KL-ANYAR/IV/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Heni Handayani. Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang perempuan/laki laki :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 10 Juni 1983
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp. Dalung Rt/Rw 002/006 Ds. Sangiangtanjung
Kec. Kalanganyar Kab.Lebak - BANTEN

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

...PERSYARATAN UNTUK MEMBUAT SIM C

Yang termasuk dalam klasebiasa.. ...dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 156 Cm

Berat badan : 47 Kg
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -

Kalanganyar, 06 April 2016

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr. Heni Handayani

NIP. 19760518 201001 2 008

1. Yang bersangkutan - Putih

2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000

PE
M
ER
IN
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 022/ PKM-KL-ANYAR/III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Heni Handayani.Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang perempuan/laki laki :

Nama : ASEP SANGSANG

Tempat/Tgl Lahir : Lebak 16-07-1984
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp.Warung kelapa RT 008 RW 001 Desa Kadujajar Kecamatan Malingping

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A ..................... PERSYARATAN UNTUK MEMBUAT SIM A ...

B .....
C .....
Yang termasuk dalam klasebiasa.. ...dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 163 Cm

Berat badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah :A
Kalanganyar, 19 April 2015
Dokter tersebut,
Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik)
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik)
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik)

dr. Heni Handayani

NIP. 19760518 201001 2 008

1. Yang bersangkutan - Putih

2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning

Perda No. 12 Tahun 2000

Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KE S E H A T A N
JL. MULTATULI NO. 5 TELP. ( 0252 ) 201312
RANGKASBITUNG
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 061/PKM-KL-ANYAR/IV/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Heni Handayani.Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang perempuan/laki laki :

Nama : AZIZI
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 08 08 - 1976
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : BTN. Pepabri Pariuk Rt/Rw 003/009 Desa Sukamekarsari Kec. Kalanganyar
Kab. Lebak - Banten

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A.........UNTUK PERSYARATAN KERJA

B .....
C .....
Yang termasuk dalam klasebiasa.. ...dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 158 Cm

Berat badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah :-

Kalanganyar, 08Januari 2015

Dokter tersebut,
Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik)
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik)
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik)

dr. Heni Handayani

NIP. 19760518 201001 2 008

1. Yang bersangkutan - Putih

2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning

Perda No. 12 Tahun 2000

Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

No : 02 / PKM-KA /O1 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.Yudith megawe

NIP : 197405242009022003

Pangkat / Gol : Penata Gol.III/c

Jabatan : Kepala Puskesmas kalanganyar

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Feni Anggraeni

U m u r : 18 Tahun

Alamat : Jl.Maualana Yusup .No.113 Rt.05 / 01 Ds. A w e h

Kec.kalanganyar-Kab.Lebak

Dengan hasil pemeriksaan medis ,mata kanan dan kiri dinyatakan normal.

Demikian surat pemberitahuan ini,agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kalanganyar, 11Januari 2016

Kepala Puskesmas kalanganyar

Dr,Yudith megawe
NIP.19740524200902003

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643
 SURAT TUGAS
No : 02 / PKM-KA / VIII / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kalanganyar,dengan ini

menugaskan kepada bidan untuk melaksanakan kegiatan imunisasi Campak [ BIAS ].

NO NAMA GOL JABATAN DESA

1. Bd.Putri Nurmalasari II/b Bidan desa Aweh

2. Bd. Patimah II/b Bidan desa Aweh
3. Bd.Syafriati III/b Bidan desa Sukamekarsari
4. Bd.Heni Suhaeni II/b Bidan desa Sukamekarsari
5. Bd.Fera Nofiayanti II/b Bidan desa Kalanganya
6. Bd.Siti Parha II/b Bidan desa Kalanganyar
7. Bd.Yeni Fujiani III/c Bidan desa Cikatapis
8. Bd.Deva Kavita II/b Bidan desa Cikatapis
9. Bd.Nuryati III/d Bidan desa Cilangkap
10. Bd.Duriyatun .N II/c Bidan desa Cilangkap
11. Bd.Yuyu Maryunah III/c Bidan desa Pasirkupa
12. Bd.Rina II/b Bidan desa Pasirkpa
13. Bd.Yuli Utami III/a Bidan desa Sg.Tanjung
14. Bd.Vini Oktafiani II/b Bidan desa Sg.Tanjung

Demikian surat tugas ini saya buat,agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kalanganyar, 17 September 2015

Kepala Puskesmas Kalanganyar

dr.Yudith Megawe
NIP.197405242009022003

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643
Nomor : /PKM-KA/XI/2015 Kepada
Lampiran : Bapak/Ibu Kepala desa
Perihal : PERSIAPAN PIN POLIO TAHUN2016Wilayah Puskesmas Kalanganyar
Di
Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan PIN Polio pada tahun 2016, maka dengan
ini kami mengundang 1 orang Kepala Desa dan 1 orang kaderPer Posyanduuntuk hadir pada:

H a r i : Rabu

Tanggal : 11 November 2015

J a m : 08.30

Tempat : Puskesmas kalanganyar [ Aula Desa Sukamekarsari ]

Mengingat pentingnyapertemuan ini, Kami mohon tidak boleh diwakilkan.

Demikian surat ini atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima-kasih.

Kalanganyar, 03 November 2015

Kepala Puskesmas Kalanganyar

Dr.Yudith Megawe
NIP.197405242009022003
TEMBUSAN
1. Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lebak
2. Yth.Bapak Camat Kec.Kalanganyar
3. A r s I p

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643
Nomor : /PKM-KA/XI/2015 Kepada
Lampiran : Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Bulan Imunisasi Anak Sekolah [ BIAS ]Wilayah Puskesmas Kalanganyar
Di
Tempat
Assslamu`Alaikum Wr,Wb
Untuk mengurangi angka kesakitan serta memberikan kekebalan terhadap anak sekolah
Khususnya anak sekolah dasar, maka dengan ini kami bermaksud mengadakan Imunisasi DT
[Difteri Tetanus ] untuk Kls 1, sedangkan Kls 2 dan 3. Td [ Tetanus difteria ]terhadap anak
Sekolah di wilayah Puskesmas Kalanganyar.

[ Jadwal Terlampir ]

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami mohon bantuan dan
kerjasama Bapak/Ibu pada waktunya.
Demikian surat ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima-kasih.
Wasalamu`Alaikum Wr,Wb

Kalanganyar , 03 November 2015

Kepala Puskesmas kalanganyar

Dr.Yudith megawe
NIP.19740524200902003

Tembusan
1. Yth.Kepala Dinas kesehatan Kab.Lebak.
2. Yth.Bapak Camat Kec.Kalanganyar
3. Yth.Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kec.kalanganyar
4. A r s I p

LAPORAN HASIL KEGIATAN

 Pada hari ini tanggal 02 November 2015 telah dilaksanakan pertemuan sosialisasi
pelaksanaan PIN polio dengan hasil sbb :
bahwa kepala desa beserta aparatur yang lain sepakat untk melaksanakan serta
mensukseskan sosialisasi PIN polio pada tahun 2015 dengan ketentuan :

# Bahwa para kader serta kepala desa akan mengerakan Masyarakat untuk berpatisipasi
dalam pelaksanaan PIN Polio .

# Bahwa para kader serta kepala desa akan berpatispasi aktif dan mensukseskan kegiatan
PIN Polio .
Demikian laporan hasil kegiatan ini,atas perhatiannya kami ucapkan terima-kasih.

Kalanganyar , 02 November 2015

Pengelola Program Imunisasi

Yanto Heryanto
NIP.196310241986101001

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643
Yaang bertanda tangan di bawahy ini