Ny. I
DIAGNOSIS AKHIR
Respiratory failure; post ROSC 2x pada P3A1 partus maturus dengan seksio sesarea
atas indikasi eklamsia dengan bishop score <6
CR
dr. Tendi Robby Setia
Residen
dr. Rifqi Rahman Mulyana
dr. Immanuel Bachtiar Parlindungan
dr. Yoas Pratama Simangunsong
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Umur : 32 tahun
Alamat : Kp. Cisangawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
No. RM : 01398xxx
Tanggal MRS : 01/03/2024
Jam : 10.00 WIB
ANAMNESIS
Riwayat Obstetri
bidan/ spontan/aterm/ 13 tahun/L/hidup
bidan/spontan/aterm/7 tahun?L/hidup
hamil ini
Riwayat pernikahan
Menikah: 1 kali
P: 18 tahun/ SMA/ IRT
L: 20 tahun/ SMA / swasta
HPHT: 01/06/2023
ANC: Bidan 7X
KB: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tatalaksana
rencana SC CITO
Inform consent keluarga
Observasi KU, TTV, kontraksi dan perdarahan
Laporan Operasi 01/03/2024
- Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya
- Dilakkan insisi pfanennenstiel sepanjang 10 cm pada abdomen bawah
- Setelah peritoneum dibuka tampak bagian depan uterus, tidak tampak perlengketan
- Dilakukan sayatan konkaf pada segemen bawah rahim (SBR) kemudian diperluas dengan jari penolong ke kanan dan ke kiri
- Jam 10.38 WIB, lahir bayi perempuan BB 2610 gram, PB 45 cm, A/S 3/5
- Disuntikan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik
- Jam 10.41 WIB lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
- SBR di jahit lapis demi lapis secara jelujur interlocking dengan benang chromic 2.0
- Dilakukan pemasangan kontrasepsi berupa sterilisasi Pomeroy
- Perdarahan dirawat
- Fascia dijahit dengan PGA no. 1
- Kulit dijahit secara subkutikuler dengan benang PGA 3.0
- Perdarahan 250 cc, diuresis 400 cc
Laporan Operasi 01/03/2024
Diagnosis Prabedah:
G3P2A0 gravida 39-40 minggu dengan eklamsia
Abdomen:
datar lembut
defans muskular (-), nyeri tekan (-)
Pekak samping (-), pekak pindah (-)
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
baik
luka operasi tertutup perban,
rembesan (-)
ASI -/-
Abdomen:
datar lembut
defans muskular (-), nyeri tekan (-)
Pekak samping (-), pekak pindah (-)
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
baik
luka operasi tertutup perban,
rembesan (-)
P:
- fenitoin 3x1 2 amp dalam
- Manitol 20% 200-100-100-100
- Saran CT Scan kepala
- lan-lain sesuai TS Obgyn dan anestesi
Follow up
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Tatalaksana
04/03/2024 telah dilakukan Hidung kanan dan kiri bleeding (+) epistaksis ec HT - tampon dipertahankan 2x24 jam
tampon hidung kanan orofaring posterior nasal bleeding - ganti kassa luar bila rembes/kotor
Follow Up THT dan kiri, terpasang (+) - kalnex 3x500 mg IV
NGT di hidung kiri - lain-lain sesuai TS Anestesi dan Obgyn
05/03/2024 perdarahan (-) terpasang tampon Epistaksis rencana aff tampon besok
04.00
Follow Up THT
05/03/2024 sulit dinilai Kesadaran: E1M1V1 P3A1 partus maturus dengan seksio - Ceftrixon 2x1 gram IV
05.30 T: 114/62 mmHg sesarea atas indikasi eklamsia dengan - Kaltrofen supp 2x100 mg
N: 140 x/menit bishop score <6 - Metildopa 3x500 mg via NGT
Follow Up Obgyn R: 15 x/menit - Mobilisasi bertahap
S: 36.1 'C - Informed consent pasien dan keluarga
Sp.O2: 98% on ventilator - Observasi TTV, KU, perdarahan dan kontraksi
ASI -/-
Abdomen:
datar lembut
defans muskular (-), nyeri tekan (-)
Pekak samping (-), pekak pindah (-)
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
baik
luka operasi tertutup perban,
rembesan (-)
Pupil :
Midriasis total +/+, Reflek cahaya -/-
Dolls eye (-)
EKG: asystole
Diagnosis Akhir:
Respiratory failure; post ROSC 2x pada P3A1 partus maturus dengan seksio sesarea atas indikasi eklamsia dengan bishop score <6
Observasi
Tanggal Jam Kesadaran TD N R Suhu SpO2 I O B UO Keterangan
mmHg x/m x/m
01/03/2024 12.00 DPO 183/96 97 20 36.7 100 56 - +56 -
13.00 DPO 170/106 75 22 36.7 99 112 - +112 -
14.00 DPO 185/102 76 20 36.7 99 165 - +165 -
15.00 DPO 109/99 81 20 36.7 99 224 200 +224 200
16.00 DPO 187/104 71 16 36.7 100 400 - +200 -
17.00 DPO 145/105 90 22 36.7 100 452 - +252 -
18.00 DPO 192/102 87 19 36.7 100 508 - +308 -
19.00 DPO 142/105 88 20 36.7 97 565 - +365 -
20.00 DPO 169/107 107 21 36.7 97 625 - +425 -
21.00 DPO 167/103 105 23 36.7 97 685 - +485 -
22.00 DPO 166/104 95 24 36.7 97 741 - +541 -
23.00 DPO 167/102 97 23 36.7 100 801 - +601 -
02/03/2024 00.00 DPO 146/99 92 26 36.7 97 961 - +761 -
01.00 DPO 144/98 97 22 36.7 97 1021 - +821 -
02.00 DPO 117/93 94 24 36.7 98 1083 - +883 -
03.00 DPO 152/73 95 25 36.7 97 1181 - +981 -
04.00 DPO 156/106 95 25 36.7 98 1251 - +1051 -
05.00 DPO 1455/99 95 25 36.7 97 1311 - +1111 -
Observasi
Tanggal Jam Kesadaran TD N R Suhu SpO2 I O B UO Keterangan
mmHg x/m x/m
06.00 DPO 145/95 95 26 36.7 98 1373 400 +973 200
05.00 DPO 118/79 101 17 36.4 100 1780 800 +990 200
14.00 E1M1Vt 108/92 102 15 36.0 100 491 350 +141 150