BUKU JAGA PERINA Chief : dr.

Dewangga
Rabu, 21 Juni 2023 Jaga Perina : dr. Jihan
Ruang Infeksi Diagnosis :
By Ny Nanik 1/L/5 hari/ 1030gram - Preterm/BBLSR/SMK
NO.RM. 11579686 - Distres nafas ok HMD post surfaktan H-4 dd neonatal pneumoni
DPJP dr. Brigitta Ida RVC, Sp.A(K) - hyperbilirubinemia indirek
MRS 17/6/2023 - late onset sepsis

Keluhan Utama: Bayi baru lahir

RPS: Bayi baru lahir hari Jumat, 16/06/2023, pukul 21.48 secara Spontan Terapi:
atas indikasi G3P1001Ab100 gr 28-30 mg+Plasenta previa + PPROM >12 Kebutuhan cairan 110cc/kgbb/hari ~ 110 cc/hari
jam + Primitua sekunder + KIFA. Bayi lahir tidak langsung menangis, tonus - O2 CPAP 6cmH2O FiO2 21%
otot lemah, ketuban jernih, dilakukan langkah awal resusitasi bayi baru - IVFD D12,5% (44ml)+ NaCl 3% 2cc + KCl 7,4% 1cc + MgSO4 1cc ~ 50
lahir, bayi dihangatkan di infant warmer, diposisikan dan isap lendir cc/hari ~ 4,3cc/jam (GIR 8)
kemudian diposisikan kembali. Pasien didapatkan dengan HR 50x/menit, - IV ampisilin sulbactam 2x100mg (200mg/kg/H) H1
retraksi (+) subcostal, dilakukan VTP 30 detik. Dievaluasi kembali HR - IV Gentamisin 5mg (5mg/kg/48jam) H1
130x/m, RR 55x/m SpO2 89%. Pasien dengan O2 single nasal prong - IV Aminofilin 2x3 mg(6mg/kg/hari)
saturasi tercapai 95%. Pasien kami transfer ke ruang Perina dengan - Surfaktan 4mL/kgbb (+) tgl 17/6/23
STABLE. - Thermoregulasi 36,5-37,5°C
Riwayat hamil: Ibu pasien rutin kontrol, ANC 6x di Bidan, 1x di SpOG - DIET ASI ibu/ASI donor 8x10cc (80cc, 80cc/kgbb)
(terakhir 5/6/2023). Riwayat darah tinggi (-) disangkal, DM (-), penyakit - fototerapi 1x24 jam
jantung (-), keputihan (-). Riwayat batuk (-), sesak (-) karena asma,
demam (-). Riwayat keluar cairan dari jalan lahir (+) 5/6/23 Laboratorium 21/6/2023
Riwayat ibu: Hemoglobin (HGB) 16,30
16/6/2023 (12.00) : Ibu pasien mengeluh kenceng-kenceng -> tetap Leukosit (WBC) 3,190
dirumah Hematokrit 45,70 %
16/6/2023 pukul 14.00 Pasien mengeluh kenceng-kenceng semakin Trombosit (PLT) 209,000
sering--> pergi ke bidan --> dilakukan pemeriksaan--> ditemukan keluar
cairan dari jalan lahir --> karena berkurangnya fasilitas --> saran rujuk ke Eosinofil 0,30 %
RS Permata Bunda Basofil 0,30 %
16/6/2023 pukul 20.00 Pasien tiba di IGD Permata Bunda --> dilakukan Neutrofil 39,20 %
pemeriksaan --> ditemukan kenceng-kenceng disertai keluar darah dari Limfosit 31,00 %
jalan lahir dan dari hasil USG ditemukan plasenta menutupi jalan lahir dan Monosit 29,20 %
ditemukan adanya pembukaan -->saran rujuk RSSA
16/6/2023 pukul 21.00 Pasien tiba di RSSA Bilirubin Total 14,39
Riw sosio ekonomi: Bilirubin Direk 0,63
Ayah/34th/SMP/Swasta Bilirubin Indirek 13,76
Ibu/37th/SMP/IRT
Anak 1//13 tahun Procalcitonin 1,65
Anak 2/Abortus
Anak 3/pasien Hasil lab 17/6/2023
Anak 4/pasien Hemoglobin (HGB) 15,00 g/dL
Status Antropometri: Eritrosit (RBC) 3,99 juta
BB 1030 gr Leukosit (WBC) 6590/mm³
PB 30 cm Hematokrit 44,60 %
LK 26 cm Trombosit (PLT) 289,000
LD 27 cm
BS 7 ( minggu)~ 26-28mg HitungJenis
LS P25-P50 • Eosinofil 0,30 %
Tanda Vital • Basofil 0,20 %
Awal Jaga Tanda Vital Akhir Jaga • Neutrofil 58,40 %
155 HR • Limfosit 29,40 %
60 RR • Monosit 11,70
95% SaO2
36,8 Tax IT Ratio 0,01
Kuat Nadi CRP kuantitatif 0,01
Hangat Akral
3 DS
Permasalahan
- Pasien didapatkan dengan distres nafas, retraksi subcostal (+), retraksi
suprasternal (+), DS 3, RR 60x/menit dengan O2 CPAP 7cmH2O FiO2 30%
tercapai saturasi 95%.

- Pasien didapatkan tanpa demam, saat ini terukur suhu 36,8C, saat ini
pemberian - IV ampisilin sulbactam 2x100mg (200mg/kg/H) H1 dan IV
Gentamisin 5mg (5mg/kg/48jam) H1

-pasien dengan klinis kuning, kremer 4-5 didapatkan hasil Bilirubin Indirek
13,76, mohon ijin memberikan fototerapi 1x24jam

- pasien dengan lahir UK 28 minggu disertai distress dengan distress

nafas, ok HMD post surfactan H-4

1
BUKU JAGA PERINA Chief : dr. Dewangga
Rabu, 21 Juni 2023 Jaga Perina : dr. Jihan
By. Ny. Anisatur/ P/ 38 hari/ 1250 gram - Prematur/BBLR/KMK
Ruang Infeksi - Distres Napas ok susp. Neonatal Pneumonia
NO.RM 11579764 - Apnea of Prematurity
DPJP dr. Brigitta Ida RVC, Sp.A(K)
MRS 18/6/2023 Terapi
Kebutuhan cairan 160cc/kgbb/hari ~ 200cc/hari
Keluhan Utama: sesak (rujukan RS Lavalette Malang) - O2 CPAP, PEEP 6cmH2O, FiO2 25%
- IVFD D10% ~ 3mL/jam (72mL/24jam) (GIR 4,1)
Riwayat Penyakit Sekarang: Bayi dikeluhkan sesak, dan tampak biru - IV Cafein Citrate 7,5mg loading (6mg/kgbb/hari), lanjut maintenance 1 x
saat dirumah dikatakan 10 menit setelah minum dengan botol dan pipet, 3mg (2,5mg/kgBB/hari)
lalu dibawa ke RS Lavallete. Pasien baru KRS 2 hari yang lalu dari RS - IV Aminofilin loading 12 mg ( ) dilanjutkan 3x2 mg (6mg/kgbb/hari)
Lavalette. Riwayat bayi lahir spontan tgl 12/5/2023 di RS Wava Husada AS - IV Parasetamol 3 x 15mg (10mg/kgBB/kali) kp demam
4-6 UK 28-30 minggu, dengan (Antepartum bleeding ) Bayi lahir kemudian - IV Ampisillin sulbactam 2 x 130mg (200mg/kgBB/hari) (2)
perawatan di RS Wava 25 hari lalu dirujuk ke RS Lavalette. Pasien MRS di - IV Gentamisin 1 x 6,5mg (5mg/kgBB/36 jam) (2)
RS Lavalette Malang 11 hari, datang di RS Lavalette dengan kondisi - PO Liprolac 1 x gtt 3
sesak> diberikan NIV> tgl 6 - 10 Juni 2023 - PO Nistatin 3 x 0,5mL
- Transfusi PRC 25 cc 2x (sudah selesai)
Riwayat hamil: Riwayat ibu keputihan, gatal (-), tidak berobat. Selama - Diet ASIP per OGT 8 x 22cc (176 cc, 120cc/kgbb/hari)
hamil, ibu rutin kontrol ke bidan, rutin minum vitamin, asam folat, dan
penambah darah. Keluhan HT (+) sebelum hamil, saat hamil (+) minum Hasil lab 21/6/2023
obat dari dokter (+), ibu tidak mengetahui obat apa, DM (-), keluhan lain (- VITAMIN D 25-OH (ELECSYS) 12,63

Riwayat sosial-ekonomi: Pasien anak ke-1 Hemoglobin (HGB) 20,20

Anak 1/ P/ Pasien setelah 10 tahun menikah Leukosit (WBC) 14,250
Ayah/ 39 tahun/ SD/ Swasta Ojek Hematokrit 57,30 %
Ibu/ 30 tahun/ SMK/ Swasta di catering Trombosit (PLT) 119,000

Status antropometri: Eosinofil 0,90 %

BB 1250 gram Basofil 1,10 %
PB 38 cm Neutrofil 40,30 %
LK 28 cm Limfosit 42,50 %
LD 25 cm Monosit 15,20 %

Riwayat terapi RS Lavallete (pre KRS sebelumnya): Procalcitonin 0,55 n

- IVFD D 12.5% + Aministeril + lipid
- IV Bactesyn Hasil Lab RSSA 19/06/23
- IV Mykasin ELEKTROLIT SERUM
- Transfusi PRC 20 mL • Natrium (Na) 141 mmol/L
- Supp Microlax • Kalium (K) 3,13 mmol/L
- Konsul Fisioterapi untuk oromotor • Klorida (Cl) 113 mmol/L
- Diet ASI 8 x 18-20 mL Kalsium (Ca) 8,7 mg/dL
Phospor 3,1 mg/dL
Awal Jaga TTV Akhir Jaga HEMATOLOGI
120 HR Hemoglobin (HGB) 10,80 g/dL
50 RR Eritrosit (RBC) 3,69 juta
36,7 Tax Leukosit (WBC) 20980
97 SpO2 Hematokrit 31,20 %
Kuat Nadi
Trombosit (PLT) 166.000
Hangat Akral
MCV 84,60 µm³
2 DS
MCH 29,30 pg
MCHC 34,60 g/dL
Permasalahan :
Pasien dengan distres napas membaik RR 50x/m, DS 2, dengan O2 CPAP,
Hitung Jenis
PEEP 6cmH2O, FiO2 25%. Tercapai SpO2 97%
• Eosinofil 0,00 %
• Basofil 0,10 %
- Pasien dengan tanpa demam dengan suhu 36.7 C. saat ini dengan
• Neutrofil 56,90 %
antibiotik IV Ampisillin sulbactam 2 x 65mg (100mg/kgBB/hari) dan IV
• Limfosit 33,20 %
Gentamisin 1 x 6,5mg (5mg/kgBB/36 jam) hari ke 2
• Monosit 9,80 %

IT Rasio 0,01

KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Albumin 3,34 g/dL

INFLAMASI
CRP Kuantitatif 1,29 mg/dL

Tiroid
Free T4 0,50 ng/dL
TSH 0,47 µU/m

PASIEN BARU
Diagnosis :

2
BUKU JAGA PERINA Chief : dr. Dewangga
Rabu, 21 Juni 2023 Jaga Perina : dr. Jihan
By Ny linda/L/A-S 6-7/2570gram
MRS 21/6/2023

KU: Bayi baru lahir

RPS: Bayi baru lahir hari Rabu, 21/06/2023, pukul 23.15 secara Spontan
atas indikasi G2P1001Ab000 gr 32-34 mg+Partus prematurus + Kala 1 fase
aktif. Bayi lahir langsung menangis, tonus otot kuat, ketuban jernih,
dilakukan langkah awal resusitasi bayi baru lahir, bayi dihangatkan di
infant warmer, diposisikan dan isap lendir kemudian diposisikan kembali.
Pasien didapatkan dengan HR 50x/menit, HR 150x/m, SpO2 93%. Pasien
kami transfer ke ruang Perina dengan STABLE.

Riwayat hamil: Ibu pasien ANC 5x di PKM, 1x di SpOG. Riwayat darah

tinggi (-), Asma (-), DM (-), penyakit jantung (-), keputihan (+) sejak 1
minggu yll. Riwayat coitus (-).

Riwayat ibu:
21/6/2023 (12.00) : Ibu pasien mengeluh kenceng-kenceng -> tetap
dirumah

21/6/2023 pukul 17.00

Pasien mengeluh kenceng-kenceng semakin sering--> pergi ke RS
Unisma--> dilakukan pemeriksaan--> VT pembukaan 2cm, kehamilan
belum cukup bulan --> saran rujuk ke RSSA

21/6/2023 pukul 20.20

Pasien tiba di IGD RSSA

Riw sosio ekonomi:

Ayah/35th/SMA/tukang bangunan
Ibu/26th/SD/IRT
Anak 1/L/8 tahun
Anak 2/pasien

Status Antropometri:
BB 2570 gr
PB 47 cm
LK 29,5 cm
LD 27 cm
BS 27 ~ 34-36mg
LS P50-P75

Kondisi klinis saat ini:

Gerak tangis kuat
HR: 126x/menit
RR: 55 x/menit
Tax: 36,5C
SpO2: 94%
DS 0
nadi kuat, akral hangat, CRT < 2 detik

Mohon ijin kami assessment dengan:

- Preterm/SMK

Mohon ijin kami terapi dengan:

- O2 ruangan
- Thermoregulasi 36,5-37,5°C
- Inj. Vit K 1 mg (+)
- Inj. Hep B0
- ODS chloramphenicol zalf (+)
- Diet SF 8x25cc (200cc/H, 80cc/kgBB)

By Ny Mistiani/L/A-S 6-7/1990gram
MRS perina 22/6/2023

KU: Bayi baru lahir

3
BUKU JAGA PERINA Chief : dr. Dewangga
Rabu, 21 Juni 2023 Jaga Perina : dr. Jihan

RPS: Bayi baru lahir hari kamis, 22/06/2023, pukul 05:45 secara Spontan
atas indikasi G1P000Ab000 gr 32-34 mg T/H+Partus prematurus + Kala 1
fase aktif. Bayi lahir langsung menangis, tonus otot kuat, ketuban jernih,
dilakukan langkah awal resusitasi bayi baru lahir, bayi dihangatkan di
infant warmer, diposisikan dan isap lendir kemudian diposisikan kembali.
Pasien didapatkan dengan HR 55x/menit, HR 145x/m, SpO2 92%. Pasien
kami transfer ke ruang Perina dengan STABLE.

Riwayat hamil: Ibu pasien ANC 2x di Bidan, 5x di SpOG. Riwayat darah

tinggi (-), Asma (-), DM (-), penyakit jantung (-), vaksin covid 2x. riwayat
MRS di RSUD kanjuruhan selama 3 hari karena partus imaturus

Riwayat ibu: ibu pasien rujukan dari RSIA Melati Husada dengan
diagnosis G1P000Ab000 gr 32-34 mg T/H+Partus prematurus + Kala 1 fase
aktif

22/6/2023 (18.00) : Ibu pasien mengeluh kenceng-kenceng -> ke RS melati

husada dialkukan pemeriksaan didapatkan pembukaan 8cm, karena
kehamilan kurang bulan --> rujuk IGD RSSA

22/6/2023 pukul 04:00

Pasien tiba di IGD RSSA

Riw sosio ekonomi:

Ayah/26th/SMA/pegawai koperasi
Ibu/24th/SMA/Karyawan Alfamart
Anak 1/pasien

Status Antropometri:
BB 1990 gr
PB 43 cm
LK 30 cm
LD 28 cm
BS 22 ~ 32-34mg
LS P50-P75

Kondisi klinis saat ini:

Gerak tangis kuat
HR: 140x/menit
RR: 55 x/menit
Tax: 36,5C
SpO2: 95-97%
nadi kuat, akral hangat, CRT < 2 detik

Mohon ijin kami assessment dengan:

- Preterm/SMK

Mohon ijin kami terapi dengan:

- O2 ruangan
- Thermoregulasi 36,5-37,5°C
- Inj. Vit K 1 mg (+)
- Inj. Hep B0
- ODS chloramphenicol zalf (+)
- Diet SF 8x20cc (160cc/H, 80cc/kgBB)