RPS:
Sesak dialami sejak 3 hari terakhir ditandai dengan nafas cepat, pasien Keb. Cairan ~ HS 495 mL/24 jam
juga dikeluhkan batuk grok-grok sejak 1 Minggu ini, keluhan demam Target Cairan HS 495 cc/hari
disangkal
Keb. Kalori Schofield 156,8 kkal/24 jam
Pasien juga dikeluhkan biru dimulut dan lidah yang dialami sejak lahir,
pasien terkadang tersedak saat minum. Riwayat minum terputus-putus Keb. Kalori RDAxBBI 408 kkal/24 jam
disangkal. Riwayat berkeringat saat minum di sangkal. Keb. Obat
Pasien tidak ada keluhan mual maupun muntah. BAB dan BAK dalam
batas normal.
RPD:
- Pasien terdiagnosa PA-IVS + PDA kecil + ASD besar sejak lahir Terapi :
dengan Advice dari divisi kardiologi : target saturasi 70%, Bila saturasi Kebutuhan cairan HS 150 mL/kgBB/24 jam: 495mL/24 jam
dibawah 70%, dirujuk untuk PDA stent atau BT shunt dan Bila usia 6 - O2 nasal kanul 2 lpm
bulan stabil dilakukan kateterisasi jantung --> BCPS. Obat rutin (-) - IVFD C1:4 ~1 ml/jam
- IV Ampisilin sulbactam 3x110mg (100mg/kg/hari) (4)
R. Hamil: Ibu hamil saat usia 40 tahun. Hamil direncanakan (ini - IV Gentamisin 1x20mg (5mg/kg/hari) (4)
pernikahan kedua) Ibu pasien ANC rutin di bidan. USG di SpOG - PO Propanolol 2 x 1,65 mg
dikatakan Polihidramnion. Saat USG Fetomaternal dikatakan kepala dan - Diit ASIP/SF 8x65 mL+ HMF (520 mL, 157mL/kgBB/24 jam)
paru-paru ada cairan sehingga ibu di rujuk ke RSSA. Pasien tidak ada
keluhan selama hamil. Keluhan mual/muntah berlebihan (-). Demam PEMERIKSAAN PENUNJANG
disertai ruam (-), HT (-), DM (-). Minum jamu (-), pijat oyok (-), riwayat
jatuh/trauma (-). Hasil lab 15/3/23
Hb 16.4
Riwayat Lahir Leukosit 18.390
Pasien lahir secara SC a/i G4P3003Ab000 gr 37-38 minggu T/H + Hct 51.7%
Hidrops fetalis + Polihidramnion + Makrosomia + usia > 35 tahun + Trombosit 190.000
obesitas Bayi lahir tidak langsung menangis, tonus otot lemah, sianosis
(+) dan ketuban jernih, sempat dilakukan VTP saat lahir dengan saturasi Eos 0.2%
77% kemudian pasien dirawat di ruang Perinatologi RSSA dengan Nasal Bas 0.7%
kanul. BBL 3200gram PB 48cm. Neu 24.1%
Lim 62.4%
Riwayat nutrisi Mon 12.6%
ASI sejak lahir sampai sekarang namun ASI tidak banyak sehingga
campur dengan susu formula, saat ini pasien minum Sufor 5x50ml dan Procalsitonin 0.46
ASI ad lib.
Hasil Echocardiography 13/3/2023
R. Imunisasi:* BCG (+) Polio 1 (+) Kualitas study :
- inadequte view
R. Sosek: - Situs solitus
Ayah (pernikahan ke-2)/51tahun/SMA/Pedagang - AV konkordans, VA konkordan
Ibu/41 tahun/S1/IRT - Muara sistem vena sistemik masuk ke RA
Anak I/P/15 Tahun/SMP kelas 3 - Muara sistem vena pulmonal masuk ke LA
Anak 2/P/13 tahun/SMP kelas 2 - Dimensi ruang jantung: LA LV dilatasi ringan
Anak 3/P/8 Tahun/SD kelas 3 - IVS : intak
Anak 4/pasien - IAS : ASD (+) sekundum sedang diameter 5 mm bidirectional shunt
dominant R to L shunt
Tanda Vital: - PDA : (-)
P S D Antropometri
5 59 11 BB 3,3 kg (-2SD - mean) M-mode:
50 77 30 PB 51 cm (-2SD - mean) - Fungsi sistolik LV normal
90 91 45 - Disfungsi diastolik LV (E/A 0.6)
~ 1 bulan
95 95 49
LK 37 cm (-3SD s/d-2SD) - Fungsi sistolik RV normal
99 102 57
99 P+5 107 62 LD 36 cm - EF 60% by Simpson's
- TAPSE 0,9
Awal Jaga TTV Akhir Jaga - LA/Ao 1,2
GCS - E/A 0,6
HR - Efusi pericard : (-)
RR
Tax
SpO2 Katup :
Nadi - MR (-), MS (-)
Akral - TR Trivial, TS (-)
Permasalahan : - AR (-), AS (-)
- PR (-) , PS (+) berat (Vmax 1.3 m/s; MaxPG 7 mmHg) poor window
Kesimpulan:
- ASD sekundum sedang bidirectional shunt dominan R to L shunt
- PS berat
Saran:
PO Propanolol 2 x 1,65 mg
Target SpO2 >70%
Hasil Laboratorium di RSSA tanggal 12-03-2023:
Hemoglobin 15,4
Leukosit 19.410
Hematokrit 47,7
Trombosit 222.000
Eosinofil 1
Basofil 0,7
Neutrofil 21,1
Limfosit 53,7
Monosit 23,5
Natrium 144
Kalium 4,34
Clorida 134
SGOT 55
SGPT 59
Albumin 3,5
Ureum 34,9
Creatinin 0,53
Ca 9,0
Ph 5,2
Procal 0,45
Hasil BGA
pH 7,16
pCO2 26,1
pO2 33
HCO3 9,3
BE -19,7
SaO2 52%
Hb 14,9
Suhu 37
Diagnosis:
Low level tranverse septum vagina yang menyebabkan dilatasi cavum uteri hingga Foto thorax 2/3/2023
2/3 proximal vagina dengan fluid collection complex di dalamnya DD Tampak terpasang gastric tube dengan ujung distal pada hemiabdomen kiri
hematometrocolpos setinggi vertebrae T12 (proyeksi gaster)
serta menyebabkan hidroureteronefrosis sedang bilateral ⇒ dilatasi cavum uteri Tampak terpasang ETT dengan ujung distal setinggi VT 4 (proyeksi main bronkus
dan kanan)
vagina berkurang, hidroureteronefrosis bilateral berkurang
-Suspek fistula rectovagina sepanjang ±5.2 mm, selebar ±0.6mm
Kesimpulan (dibandingkan dengan foto Thorax tanggal 27-02-2023) saat ini :
Hasil lab 11/3/23
Natrium 128 Suspek atelektasis lobus superior paru kanan dd pneumonia lobaris ⇒ lesi
Kalium 4,25 baru
Klorida 108
Eosinofil 1,4
BasofiL 0 15/02/2023
Neutrofil 67,7
Limfosit 25,1 Hb 8.7
Monosit 5,8 Leukosit 12.180
Hematokrit 25.5 %
PPT 10,7 (10,6) Trombosit 487.000
INR 1,03
APTT 33 (25,3) Eosinofil 0.1
NT Pro BNP 4882 (112-370) Basofil 0.3
Neutrofil 68.9
Kultur Urin 17/2/23 20/2/23 Limfosit 27.8
Steril Monosit 2.9
Pasien direncanakan MRI abdomen dengan kontras 20/2/23 Hapusan Darah Tepi
Jawaban konsulan TS Anestesi:
1. Informed consent Eo/Ba/St/Seg/Ly/
2. IV line 1 jalur no 24G pastikan lancar Mo :
3. Puasa 6 jam makanan padat dan sufor, 2 jam clear water sebelum tindakan 0/0/3/66/24/5
Metamyelosit:
2% Analisa Gas Darah
Eritrosit : pH 7,37
Hipokrom Anisopoikilositosis pCO2 28,6 mmHg
Mikrositik (+) pO2 77,0 mmHg
Makro ovalosit (+) Bikarbonat (HCO3) 16,8 mmol/L
Eliptosit (+) Kelebihan Basa (BE) -8,6 mmol/L
Saturasi O2 93,0 %
Hb 10,00 g/dL
- Lekosit Suhu 37,0 ⁰C
Kesan Jumlah Normal
Vakuolisasi Neutrofil (+) Asam Laktat 2,5 mmol/L
Neutrofilia (+)
Foto BOF di RS Karsa Husada Batu 11/2/2023
- Trombosit Kesimpulan:
Kesan Jumlah Normal - Opasitas pada cavum abdomen hingga pelvis dapat merupakan gambarab buli
penuh dd masa
SGOT 735 - Tak tampak batu opaque sepanjang traktus urinarius yang tervisualisasi
SGPT 221
Albumin 2.4 Foto toraks di RS Karsa Husada Batu 11/2/2023
Kesimpulan:
Ureum18.4 - Cor dan pulmo dalam batas normal
Kreatinin 0.59
Asam urat 6.8
Natrium 132
Kalium 2.47
Klorida 115
Calcium 8.4
Phospor 4.9
pH 7.42
pCO2 27.5
PO2 248.1
HCO3 18
BE - 6.7
Saturasi 97.8 %
Hb 9.2
FH
PPT 29,10 (10.3) memanjang 2,9 kali
INR 2,95
APTT 40 (23.2) memanjang 1,7 kali
Eosinofil 1,00 %
Basofil 0,10 %
Neutrofil 57,00 %
Limfosit 29,50 %
Monosit 12,40 %
Eosinofil 1,90 %
Basofil 0,10 %
Neutrofil 46,00 %
Limfosit 32,20 %
Monosit 19,80 %
AST/SGOT 17 U/L
ALT/SGPT 7 U/L
Albumin 3,07 g/dL
Hb 5,7
Leukosit 4100
Ht 16,2
Trombosit 22.000 (koreksi 38.000)
MCV 83,90
MCH 29,50
MCHC 35,20
Eosinofil 3,90
Basofil 0,0
Neutrofil 29,30
Limfosit 60,70
Monosit 6,10
ANC 1200
SGOT 12
SGPT 29
Albumin 2,64
GDS 76
Ureum 60,3
Kreatinin 0,51
Procalcitonin 44,45
MCV 83,4
MCH 29,4
MCHC 35,2
Retikulosit 0,67
Natrium 128,8
Kalium 3,32
Klorida 99,3
GDS 108
Hb 9,6
Eritrosit 3,93 juta
Leukosit 24.010
Trombosit 433.000
Hct 30,2%
MCV 76,8
MCH 24,40
MCHC 31,8
Diff count
0,20/0,10/82,3/12,2/5,2
SGOT 32
SGPT 9
Albumin 2,58
Ur 16,9
Cr 0,63
Ca 8,3
Phospor 3,5
Procalcitonin 0,13
BGA
pH 7,51
PCO2 31,7
PO2 141,8
HCO3 25,3
BE 2,0
SpO2 98,7%
Hb 11,1
Suhu 37,0
Asam laktat 4,3 mmol
kesan : alkalosis respiratory
Eosinofil: 0,2
Basofil: 0,1
Neutrofil: 84,5
Limfosit: 9,5
Monosit: 5,7
GDS: 116
SGOT: 30
SGPT: 10
BUN: 5,93
Kreatinin: 0,58
Procalcitonin
SGOT 370
SGPT 462
Albumin 3,44
Ureum 27,7
Kreatinin 0,21
Natrium 132
Kalium 4,34
Klorida 99
Kalsium 8,9
Fosfor 4,3
Magnesium 2,1
Eosinofil : 0
Basofil : 0
Neutrofil : 49
Limfosit : 40
Monosit : 11
Eosinofil : 0
Basofil : 0
Neutrofil : 54
Limfosit : 37
Monosit : 9
Eosinofil : 0
Basofil : 0
Neutrofil : 34
Limfosit : 61
Monosit : 5
Albumin 4.82
GDA 106
Ureum 30.1
Creatinin 0.15
Lab 07/03/2023
Natrium 117
Kalium 4,0
Klorida 97
Hitung Jenis
Eosinofil 0
Basofil 0
Diagnosis : Neutrofil 48
Limfosit 22,2
Monosit 24.8 Natrium (Na) 134
Kalium (K) 3,38
FT4 2.16 Klorida (Cl) 118
TSH 0,78
T3 1.6 Hemoglobin (HGB) 11,90
Leukosit (WBC) 5,470
Procalcitonin 0,5 Hematokrit 34,70
Trombosit (PLT) 5,000
Ureum 19,2
Kreatinin 0,46
Hemoglobin 16,50
Leukosit 14.450
Hematokrit 45,5%
Trombosit 503.000
Eosinofil 2,8%
Basofil 0,2%
Neutrofil 38,8%
Limfosit 35,6%
Monosit 22,6%
Hemoglobin 15,70
Eritrosit 4,41 juta
Leukosit 14.680
BED NON INFEKSI 1 Diagnosis :
An. Arjuno/L/9 th/26 kg/11539610 - Severe Headache ok susp brain tumor dd metastase
MRS : 07/03/2023 No. RM : 11539610 / 23072355 - Edema serebri
MRS HCU : 07/03/2023 TGL LAHIR : 20-10-2014 - Underimmunization
- NHL Remisi Paska Kemoterapi
Anamnesis
KU : Nyeri kepala (pasien datang sendiri) PDx: MRI kepala + kontras 16/3/2023
RPS:
1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala hilang timbul kadang di bagian
Terapi
kanan kepala, kadang dibagian depan, disekitar dahi, nyeri sampai Keb. Cairan ~ HS 1.620 mL/24 jam
mengganggu tidur terutama malam hari sehingga pasien harus minum obat Target Cairan mL/24 jam
parasetamol agar bisa tidur . Nyeri kepala disertai muntah (+), mual (-). Keb. Kalori Schofield 1.087,11kkal/24 jam
riwayat trauma (-) keluhan batuk (-)pilek (-), demam (-) Keb. Kalori RDAxBBI 1.680 kkal/24 jam
Keb. Obat
RPD: Pasien dengan NHL remisi komplit dan telah menyelesaikan protokol
kemotetapi tanggal 22 November 2023 - O2 ruangan
- IVFD C1:1 ~ 1 mL/jam
RPK: Keluarga dengan keluhan serupa dan keluarga dengan keganasan - IV Fentanyl 0.5mcg/kgBB/jam STOP
disangkal - IV Metamizole 3 x 300 mg (10-15mg/kgBB/kali) maintenance
- IV Manitol maintenance 3x35 cc (0.25gr/kgbb) (4)
Riw hamil: ibu hamil umur 25 tahun rutin ANC ke RSUD dr Iskak. USG (+) - IV Dexamethasone 3 x 5 mg (0,5mg/kgBB/hari) (7) tapp off 2x5 mg
dikatakan normal. minum multivitamin (+).Saat hamil ibu sempat MRS karena (0,38 mg/kg/hari)
ibu dengan HIV untuk persiapan SC. Ibu baru mengetahui HIV (+) saat
- IV Ondansentron 3 x 4 mg (0,15-0,2mg/kgBB/kali) maintenance
skrining kehamilan
- PO Amitriptilin 1x25 mg
- Diet Cair 1C ~ 8 x 150 mL (1200 ml, 1200 kcal)
Riw. Lahir: secara SCTP, cukup bulan, BBL 2900gr PB 51cm, langsung Makan nasi lunak TKTP 3x1/2porsi (300 ml, 800 kcal)
menangis, kuning (-) sesak (-) biru (-) - Rencana kemoterapi ~ TS Hemato menunggu hasil MRI
Riw. nutrisi: ASI tidak diberikan . Minum SF dari lahir sampai dengan usia 7
tahun. MPASI bubur mulai 8 bulan, nasi tim 10 bulan, makan menu keluarga Pemeriksaan Penunjang:
sejak usia 1 tahun 2-3x sehari, 1 centong nasi lauk tahu tempe, nugget, Anti HIV 15/3/23
ayam, daging/sayur mau. • Rapid Test 1 Non Reactive Non Reaktif
R. perkembangan: duduk 6bulan, berjalan 1 tahun, sekarang pasien duduk
Igra Negatif
di kelas 2 SD dan bergaul seperti usia sebayanya
Riw. imunisasi Imunisasi HepB0, DPT 1
Gene expert Negatif
Riw Sosial Ekonomi
Ayah/42th/ SMP/Petani Urinalisis 8/3/2023
Ibu/ 34th/ SMP/irt Kuning jernih
anak 1/ 16thn/L/sehat pH 6,0
anak 2/pasien Berat Jenis 1,033
Glukosa Negatif
Tanda Vital Protein Trace
Plot BP (AHA Daytime) Status Antropometri: Keton Negatif
P S D BB 26kg (P25-P50) Bilirubin negatif
5 79 39 TB 125 cm (P10-P25) ~ 7 th 6 bulan Urobilinogen negatif
50 96 58 LK 52cm (-2SD s/d mean) Nitrit negatif
90 110 73 LLA 18,5cm (P25-P50) Leukosit negatif
95 114 77 BMI 16,67 (P50-P75) Darah negatif
99 121 85 BBI 24 kg (108,33%) Silinder negatif
99+5 126 90 Epitel 1,1 LPB
Awal Jaga TTV Akhir Jaga Eritrosit 1,2 LPB
456 GCS Leukosit 0,6 LPB
94/47 TD Bakteri 42,5
68 HR
22 RR 08/03/2023
36,8 Tax Hb 13,70
97 SpO2 Leukosit 8110
Kuat Nadi Hematokrit 41,70
Hangat Akral Trombosit 266.000
Permasalahan :
-Pasien didapatkan tanpa distress nafas, retraksi subcostal minimal, RR 22 x/m saat ini Hitung Jenis
dengan O2 Nasal Kanul 2 lpm tercapai Sat.O2 97 %. Mohon ijin mempertahankan
oksigenasi dan observasi tanda distress nafas pada pasien nggih Dokter Eosinofil 0,10
Basofil 0,50
- Pasien tidak didapatkan dengan demam, suhu saat ini 36,8°C. Pasien tanpa pemberian Neutrofil 74,30
antibiotik. Limfosit 17,0
- Pasien didapatkan dengan tren Bradikardia dengan pemberian IV Fentanyl Monosit 8,10
0.5mcg/kgBB/jam dengan tren HR x/menit, nadi kuat angkat, saat ini dengan Flacc
Score 2-3 . Hapusan Darah Tepi
Eritrosit : normokrom normositik
- Pasien dengan Edema Serebri, saat ini dengan IV Manitol loading 35 cc (0.25gr/kgbb)
(+) hari ini dilanjutkan maintenance 3x35 cc (0.25gr/kgbb), direncanakan untuk
lekosit : kesan jumlah normal
kemoterapi setelah MRI kamis tanggal 16 Maret 2023 Trombosit : kesan jumlah normal
PT 10,30 (10,5)
APTT 24,80 (24,8)
INR 0,99
Natrium 132
Kalium 4,26
Klorida 112
Kalsium 10,2
Phospor 6,5
SGOT 24
SGPT 11
Albumin 4,91
GDS 70
Procalcitonin 0,16