LAPORAN KASUS

Chronic Kidney Disease

Oleh:
M Ardin Yudhawira
NIM: 145070107111040

Pembimbing:
dr. M. Jasin Jachja, Sp.PD

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ISKAK
TULUNGAGUNG
2019
 LAPORAN KASUS
Chronic Kidney Disease

I. Identitas pribadi
Nama : NY. A
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Sumberejo
No RM : 119320xx

II. Anamnesis (Autoanamnesis)

Keluhan Utama : Sesak

Pasien telah didiagnosis sebagai penyakit ginjal kronis sejak 4 tahun yang
lalu. Pasien melakukan hemodialisis dua kali seminggu setiap hari Senin dan
Kamis. Pasien mengatakan setalah rutin melakukan HD tekanan darahnya selalu
meningkat. Dia mengontrol tekanan darahnya ke layanan kesehatan primer dan
mendapatkan amlodipine dan Valsartan.

Dia juga menderita mual dan muntah sejak dua minggu, muntah sekitar 2-3
kali per hari, tidak proyektil, volumenya sekitar sepertiga hingga setengah gelas,
berisi sisa makanan dan cairan. Karena kondisi ini pasien juga mengalami
penurunan nafsu makan dalam dua minggu terakhir, ia hanya makan 5-6 sendok.

Pasien mengatakan bahwa menderita mual, muntah dan kadang lemas sejak
seminggu. Muntah sekitar 1-2 kali per minggu dan volumenya bisa mencapai
sepetiga gelas, berisi makanan dan cairan. Karena kondisi ini pasien juga
mengalami penurunan nafsu makan dalam seminggu terakhir dan hanya makan
5 -6 sendok nasi.

Pasien mempunyai riwayat darah tinggi, pasien mengatakan tekanan

darahnya bisa bisa mencapai 200.

Pasien mengatakan bahwa menderita DM type II sejak 10 tahun yang lalu

dan dalam 2 tahun terakhir pasien mendapat insulin pagi dan malam.

Riwayat penyakit dahulu :

Dia pernah dirawat di rumah sakit sebelum masuk dengan keluhan yang sama.
 Riwayat pengobatan :

Amlodipin, Valsartan, Insulin pagi dan malam.

Riwayat keluarga :

Riwayat Diabetes mellitus pada ibu kandung pasien.

Riwayat sosial :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan mempunyai 2 anak.

III. Pemeriksaan Fisik Diagnostik

GCS 456 BP : 160/100

BB : 62 PR : 86 x/menit

TB : 150 RR : 24 x/menit

BMI : 29,9 Tax : 36,4 C

Normoweight Spo2 : 97% RA

Kepala Konjugtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

Leher JVP R+0 cm H20: Posisi 30 derajat, pembesaran KGB (-),

Pembesaran kelenjar tiroid (-).

Thorax Jantung Ictus invisible, palpable at ICS V lateral MCLSinistra.

LHM = Ictus
RHM = Parasternal line dextra.
S1,s2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Paru Inspeksi : Statis D=S

Dinamis : D=S
Palpasi : Ekspansi dada simetris, D=S
Stem Fremitus N N
NN
NN
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Abdomen Auskultasi : VRounded,

V RH - Soefl,bising
- WH - - usus (+) normal,
Vliver
V span- - 8 cm, - - Traube’s space
Vtymphani,
V - bruit
- (-0,- Shifting
- dullness (-),
epigastric tenderness (+), Nyeri tekan
supreapubic (-)

Ekstremitas Akral hangat, Edema tungkai bawah

+/+
Laboratory Value Normal Range
Hb 6,7 g/dl 13.0 – 18 g/dl
Leucocyte 15,85 103 /ul 4 – 10 103 /ul
Eritrocyte 2,52 .106/ul 4,2 – 5,4 106/ul
Thrombocyte 190.000/ul 150000 – 450000/ul
Hematocrite 19,3 % 40.0 - 54.0
MCV 81,9 fl 81 – 99 fl
MCH 28,3 pg 27,0 – 31,0 pg
MCHC 34,6 g/L 33,0 – 37,0 g/L

Eosinophil 2,8% 0-4

Basofil 0,4% 0-1

Neutrophil 83,6% 50-70

Limfosit 10,5% 20-40

Monosit 4,9% 2-8

BUN 98,9 mg/dl 6-20 mg/dl

CR 11,33 mg/dl 0,67-1,5 mg/dl

Calcium 7,9 mg/dl 8,6-1-0,2 mg/dl

Natrium 133 mmol/L 135-145 mmol/L

Kalium 5,2 mmol/L 3,1-5,1

Chlorida 99 mmol/L 96-106 mmol/L

HCV Non reaktif

Anti HIV Non reaktif

HBsAg Non Reaktif

Hasil Analisa Gas Darah
(11-08-2019)

Value (O24 lpm via NC) Normal Value

PH 7,54 7,35-7,45

PCO2 25 35-45 mmHg

PO2 165 80-100 mmHg

HCO3 21,4 22-26 mmol/L

Base Excess 0,1 -3 until +3 mmol/L

O2 saturation 100 % >95%

Hb 7,2 g/dL

Suhu 36,7

Kesimpulan Alkalosis metabolik uncompensated

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Initial Planning Planning Planning

Cue and Clue Problem List Planning Therapy
Diagnosis Diagnosis Monitoring Education

Tn. A/54 tahun/R. Dahlia - Anemia 1. Anemia NN -Bloodsmear - Bedrest - Subjective - Manajemen,
- Konjungtiva -Retikulosit - IV plug - Vital Sign terapi dan
Anamnesis: Anemis 1.1 Anemia -SI TIBC - Transfusi PRC - DL post prognosis
- Pasien mengeluh badan - Azotemia renal dt susp durante HD Transfusi terkait penyakit
terasa lemas CKD

Pemeriksaan Fisik:
- Konjungtiva Anemis +/+

Pemeriksaan Penunjang
- Hb : 6,7 g/dl
- MCV : 81,9
- MCH : 28,3
- HCT : 20,8 %
- BUN :98,9 mg/dL
- CR : 11,33 mg/dL

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

 Initial Planning Planning Planning
Cue and Clue Problem List Planning Therapy
Diagnosis Diagnosis Monitoring Education

Ny.A/54 tahun/R. Dahlia - Shortness of 2. CKD St. V USG Abdomen - Bedrest - Subjective - Manajemen,
breath dt overload Chest X-Ray - Renal Diet 1700 - Vital Sign terapi dan
Anamnesis: cairan HbA1c kcal/day - UOP prognosis
- Pasien mengeluhkan - CKD on routinely - IV plug terkait penyakit
badan gatal-gatal HD - Equal fluid - Edukasi untuk
- Pasien kadang mengeluh balance keseimbangan
sesak - IV furosemide cairan
- Pasien mengeluhkan 2x40mg
mual-mual - PO Natrium
- Produksi urin yang sedikit Bicarbonat 3x1
- PO Callos 3x1
Pemeriksaan Fisik: - PO Loratadine
- Conjungtiva anemis +/+ 1x1
- HD CITO

Pemeriksaan Penunjang
- BUN : 98,9 mg/dL
- Creatinine : 11,33 mg/dL
- eGFR : 3 ml/min/1,73m2

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

 Initial Planning Planning Planning
Cue and Clue Problem List Planning Therapy
Diagnosis Diagnosis Monitoring Education

Ny. A/54 tahun/R. Dahlia - Badan lemas 3. Diabetes GDP, GD2JPP - Bedrest - S, VS, GDP, - Manajemen,
Mellitus tipe 2 - Diet DM GD2JPP, terapi dan
Anamnesis: - Novorapid 0,5- GDS, HbA1C prognosis
- Pasien mengatakan telah 1U/kgBB terkait penyakit.
menderita DM sejak 10 tahun - Insulin 10U-0-
yang lalu. 10U

Pemeriksaan Fisik:
-GCS 456
-TD 160/100

Pemeriksaan Penunjang
-GDA : 174 mg/dL