AUDIT NEARMISS

NY. Y P2A0, DENGAN PERDARAHAN POST PARTUM

DINI OLEH KARENA RUPTUR PERINEUM GRADE II
DAN HEMATOMA VULVA
DI RSUD DR H CHASAN BOESOIRIE TERNATE
 IDENTITAS PASIEN :
NAMA PASIEN : Ny. Y
TTL : 06/01/1996
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : IRT
ALAMAT : SUBAIM / KALUMPANG
NAMA SUAMI : TN. G
 PASIEN MRS :
TANGGAL 3 AGUSTUS 2022
JAM 10.00 WIT
DI IGD

DATA 1. Pengantar Dokter Fadhilah, Sp.OG dengan

DX PPI, Gestasional Hipertensi, Hamil 36-
SUBYEKTIF 37 minggu.
2. Perut mules (-)
 DATA
OBJEKTIF

HPHT : lupa Observasi TTV :

ANC : dr. Fadhilah, Sp.OG - TD : 160/100 mmHg
TB : 155 cm - Nadi : 80x/mnt
BB : 60 kg - Suhu : 36.2 C
Riwayat Obstetri G2P1A0 - RR : 20/mnt
- Anak 1 : meninggal Protein urine 3+
- Anak 2 : hamil sekarang His (-)
DJJ (+) 150 /mnt irama teratur
 Assasment : G2P1A0, Partus Prematurus Imminens, Gestasional Hipertensi

PLANNING

1. Kolaborasi dokter Fadhilah, Sp.OG

2. Pindah ruang rawat Perkeb

1. Jam 11.30 WIT Pasien pindah rawat di Ruang Perkeb

 PERAWATAN
DI RUANG PERKEB
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI / HASIL INSTRUKSI DPJP
PEMERIKSAAN
3/8/2022, Melakukan anamnesis, pemeriksaan kebidanan 1. Berikan injeksi Dexamethason
Jam 11.30 Wit Kolaborasi dengan dokter Fadhilah, Sp.OG 1 ampul / IV / 8 jam
2. Observasi his dan vital sign
3. Amoxillin 3x500 mg
4. Nifedipine 3x 10 mg atau jika
TD > 160/90 mmHg

Jam 18.00 WIT Teraphy obat sudah diberikan sesuai dengan

instruksi dokter
Jam 18.21 WIT 1. Injeksi Dexamethason 1
ampul / 8 Jam
2. Observasi his dan vital sign
3. Siap darah
4. MgSO4 20% 4 gr / IV
perlahan lahan.
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI / HASIL INSTRUKSI DPJP
PEMERIKSAAN
4/8/2022 1. Cairan RL drips MgSO4 40%
Jam 08.00 WIT 2. Nifedipine 3x10 mg
3. Dexamethason 3 x ,05 mg
4. Amoxillin 3x500 mg

Jam 13.00 WIT Terapy sudah diberikan

Jam 16.00 WIT 1. Induksi gastrul ¼ tab /vag/6
jam
Jam 19.00 WIT VT pembukaan belum ada, ostium luar
terbuka.
DJJ 155/mnt irama teratur
Pasien diberikan terapi gastrul ¼ tab /6 jam
yang 1.
6/9/2022 VT buka 2 cm portio tebal lunak kepala
jam 01.00 WIT hodge 1 kk (+)
Djj 149/mnt irama teratur
Pemberian gastrul oral yang ke VI
Jam 03.30 WIT Ketuban pecah, warna putih keruh
VT buka 8 cm kepala Hodge II-III
Pasien dipindahkan di VK
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI / HASIL PEMERIKSAAN INSTRUKSI DPJP
6/8/2022 Pasien masuk di VK
Jam 04.00 WIT Sementara terpasang cairan RL drips MgSO4 40
% Kec 16 tpm
TD 180/100 mmHg, N 90/mnt, S 36.5, P 20/mnt

Jam 05.00 WIT His adekuat

VT buka 10 cm kepala Crowning
Pimpin persalinan
Jam 05.13 WIT Bayi lahir spontan dg BK hidup , perempuan,
BB 2600 gr, PB 48 cm
Jam 05.14 WIT Memberikan injeksi Oxytocin
Melakukan IMD
Jam 05.25 WIT Placenta lahir spontan lengkap, perineum Bongkar jahitan dan jahit
rupture grade II, hd 4/ hl 7 , ada hematoma Kembali
vulva, perdarahan yang keluar 150 cc TD Observasi
130/100 mmHg
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI / HASIL INSTRUKSI DPJP
PEMERIKSAAN
6/8/2022 S : Pusing (+), lemas (+), menguap (+)
Jam 08.30 WIT O:
 ku lemah,
 Observasi TD 100/70 mmHg
 Nadi 95/menit
 Kontraksi uterus lembek
 TFU setinggi pusat
 Perdarahan (+) banyak stolsel (+)
perdarahan -+500 ml
 Perineum rupture grade II, hematoma vulva
A : P2A0, presyok perdarahan postpartum dini
P;
1. Massase Fundus uteri
2. Melakukan eksplorasi dan digital
3. Memasang infus 2 line guyur dengan
cairan RL
4. Memasang oksigen 5 liter
5. Kolaborasi dengan dokter, Sp.OG
TANGGAL / JAM IMPLEMETASI / HASIL PEMERIKSAAN INSTRUKSI DPJP
6 /8/2022 Dokter, Sp.OG melakukan eksplorasi ,
Jam 08.35 WIT perdarahan + banyak ,stolsel (+) banyak -+700
ml
Ada hematoma vulva
Ruptur perineum grade II hd jelujur banyak, hl
jelujur banyak.
Memasang tampon vagina.
Jam 08.45 WIT Cairan RL botol 1dan 2 habis diganti RL botol
ke 3 dan 4 guyur 2 line
Observasi TD 130/90 mmHg
Nadi 90/mnt
Jam 09.00 WIT Cairan RL botol 3 dan 4 habis diganti dg
cairan RL botol 5 dan 6 guyur
( 2 line )
Kontraksi uterus baik,
TFU 1 jari dibawah pusat
Perdarahan berkurang
TD 160/90 mmHg
Nadi 84 / mnt
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI / HASIL INSTRUKSI DPJP
PEMERIKSAAN
6/8/2022 Cairan botol ke 5 dan 6 habis diganti dengan 1. RL drips oksitosin 1 ampul
Jam 09.15 WIT cairan RL drips oksitosin 1 ampul kec 20 tpm kec 20 tpm
botol ke 7 (line 1) 2. Besok pagi aff tampon
Dan RL botol ke 8 kec 20 tpm (line 2) 3. Observasi ku dan perdarahan
4. Cek HB ulang
Jam 10.00 WIT 1. Pasang DC
2. Cek HB
Jam 15.00 WIT Pasien dipindahkan ke Perkeb
Dg kondisi pasien ku sedang, kesadaran
composmentis
Infus terpasang 2 line, DC,
vital sign dbn, kontraksi uterus baik,
perdarahan (+) sedikit
Hasil hb postpartum 6.0 gr/dl
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI / HASIL INSTRUKSI DPJP
PEMERIKSAAN
6/8/2022 Transfusi 1 kolf
Jam 19.00 WIT
7/8/2022 Memasang transfusi darah 1 kolf kec 30
Jam 07.30 WIT tpm
8/8/2022 S : nyeri perineum (+) , sesak nafas (+) 1. Konsul Repair perineum Cito
Jam 08.00 WIT O ; ku sedang, 2. Konsul dokter Anastesi
TTV : 3. Injeksi ceftriaxone 1 gr / Iv
TD : 130/90 mmHg
N 80/mnt
P 22/mnt
S 36.6 c
A : postpartum dg anemia, post transfusi 1
kolf
P:
1. Memasang oksigen 3 liter
2. Mendampingi dokter DPJP visite
Jam 10.45 wit Terapi dan instruksi dokter sudah
dijalankan
Pasien dibawa ke OK
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI / HASIL INSTRUKSI DPJP
PEMERIKSAAN
8/8/ 2022 Pasien post repair perineum, dengan dinding 1. Infus RL 20 tpm
Jam 12..40 wit vagina 2. Cefadroxil 2x500 mg
Sementara terpasang transfusi darah kec 30 3. Asam tranexamat 3x500 mg
tpm ( kolf ke 2) 4. Asam mefenamat 3x500 mg
5. SF 1x1
6. Observasi
9/8/2022 Perawatan post repair perineum
Monitoring vital sign
Monitoring pemberian obat oral
Vulva hygiene
10/8/2022 DPJP visite Terapi oral lanjut
Jam 08.00 WIT Boleh pulang dg advice
Jam 13.20 wit Pasien dan bayi pulang dengan ku baik.
TERIMA KASIH