MATERNAL MORTALITY REPORT

(MMR)

Disusun Oleh :
SEMESTER VII

dr. Angga Bernata

dr. Rubin Enhui Tjiang
dr. Yohan Pamuji Marbun

PPDS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD DR. MOEWARDI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2019
Nama/ Paritas : Ny. SRW/ P2A1 / 35 tahun
No. RM : 01448723
Umur : 35 tahun
Diagnosis awal : KPD 14 jam pada multigravida hamil preterm DP kala I fase aktif dengan ibu Trombositopenia (41) +
Hypokalemia (2,5)
Diagnosis akhir : Penurunan kesadaran ec ensefalopati metabolik, post partus spontan KPD 16 jam pada multipara hamil
preterm + Trombositopenia (43) + Hypokalemia (2,5)
Penyebab kematian : Ensefalopati metabolik dengan hipokalemia
Tanggal masuk RS : 03 Februari 2019 pukul 13.05
Tanggal meninggal : 07 Februari 2019 pukul 09:10
Tim I Masuk : dr. Maya / dr. Arfan/ dr. Didit/ dr.Septi/ dr. Riza/ dr.Sasa/ dr. Beta/ dr.Prima
Tim II Jaga : dr. Ricky / dr. Todung / dr. Riri/ dr. Didit/ dr. Khomei/ dr. Cici / dr. Sasa/ dr. Wati/ dr.Wawan
Tim III Keluar : dr. Angga/ dr. Sakti/ dr. Inne/ dr. Cici/ dr. Prima

HARI/ PEMERIKSAAN FISIK / FOLLOW UP LABORATORIUM / DIAGNOSIS TERAPI

TANGG PENUNJANG LAIN
AL
3/2/19 G3P1A1, 35 tahun, UK 30+2 minggu 3/2/19 KPD 14 jam pada  Lanjut
13.05 I : ♂, 11 tahun, 3000 gr, spontan, bidan HB 13.9 Ht 42 Al 8.0 Ae multigravida hamil persalinan
OBGYN II : AB, 2 minggu, kuret (-) 4.37 At 41 preterm DP Kala I Fase pervaginam
III : hamil ini PT 13.8 APTT 24.8 INR Aktif dengan  Inj. Viccilin 1
1.080 Trombositopenia (41) + gr/ 8 jam
Menikah 1x/11 tahun MCV 95.2 Hypokalemia (2,5)  Inj. MgSO4
KB (+) suntik 3 bulan MCH 31.8 20% 4 gr
HPMT : 6/7/18 MCHC 33.4  Inj.
HPL : 12/4/19 Dexamethason 5
UK : 30+2 minggu USG : mg/ 12 jam
TB : 153 cm BPD 7,51 cm ~ 30+1 mg  KSR 3x1 tab
BB sblm Hamil : 65 kg HC : 25,19 cm~ 27+3 mg  Transfusi 4 TC
BB saat ini : 72 kg AC : 25,27 cm~UK 29+3
 Observasi 10
IMT : 27,8 (overweight) mg  KIE
FL : 5,86 cm ~ UK 30+4 mg  Evaluasi 2 jam
Seorang G3P1A1, 35 tahun, UK 30+2 minggu EFW : 1432 gr  Informed
datang rujukan RSUD Sukoharjo dgn Tampak plasenta insersi di consent
keterangan G3P1A1, UK 30+2 minggu, KPD, corpus grade II  Konsul Interna
trombositopenia (48). Pasien merasa hamil 8 Air ketuban cukup (SDP
bulan, gerakan janin masih dirasakan , kenceng- 2,6)
kenceng teratur sudah dirasakan, air ketuban Tak tampak jelas kelainan
dirasakan rembes sejak 14 jam SMRS. Lendir kongenital mayor
darah (+), demam (-), batuk (+), gusi berdarah Kesan : janin saat ini dalam
(+) di awal kehamilan. Riw transfusi (-) keadaan baik

Riw pengobatan : Rembes sejak pkl 01.00 CTG :

(3/2/19) kemudian ke PKM kemudian dirujuk Baseline : 150x
ke RS Indriati Variabilitas : 6-15
Di RS Indriyati pkl 03.00 mendapat terapi inf Akselerasi :+
RL 20 tpm, Amoxicillin 500 mg (04.00), inj. Deselerasi :-
Dexamethasone 1 amp (04.00) Fetal movement :+
Hasil Lab At 57ribu. Kemudian dirujuk ke Kontraksi :+
RSUD Sukoharjo pkl 09.00 , di cek lab Hb 13,1 CST kategori I
, At 48ribu, Al 10,1
Dan dirujuk ke RSDM dengan trombositopenia

Riw. ANC : rutin setiap bulan di PKM Baki, 2x

di Sp.OG
RPD : Riw. HT/DM/asma/alergi/jantung
disangkal
KU : Baik, CM
VS TD : 120/80 HR : 80 RR : 20 T 36,6
Mata : CA-/- SI -/-
Thorax : Cor/Pulmo dbn
 Abdomen : supel, NT(-), teraba janin tunggal
IU memanjang, puka, preskep, kepala masuk
panggul 3/5 bag, his (+) 4-5x/10/40 DJJ
130x/m regular, TFU 21 cm ~ TBJ 1550 gr
Genital VT : v/u tenang, dinding vagina dbn,
portio lunak, mendatar, pembukaan 6 cm, eff
80%, kepala turun di H III, KK (-), UUK diarah
jam 11, AK (+) jernih, STLD (+), Nitrazin tes
(+)
3/2/19 G3P1A1, 35 tahun, UK 30+2 minggu Kala II KPD 16 jam Pimpin persalinan
14.55 S : ibu ingin mengejan pada multigravida Inj Viccilin 1gr/ 8 jam
OBGYN O : KU : baik, CM hamil preterm + Inj MgSO4 selesai
TD : 110/80 HR 89 RR 20 T : 36,8 Trombositopenia (41) + Inj Dexamethasone
Mata : CA -/- SI -/- Hypokalemia (2,5) 5mg/ 12 jam
Thorax : Cor/pulmo dbn KSR 3x1 tab
Abdomen : supel, NT(-), teraba janin tunggal Transfusi 4 TC
IU, memanjang, kepala masuk panggul 4/5, DJJ
155x/m, his (+) 5-6x/10/50 Edukasi KB IUD
Genital : vu tenang, dinding vagina dbn, portio
tidak teraba, pembukaan lengkap, KK(-), UUK
di jam 12, STLD (+)

Tx Interna :
DX Interna : Inj. Metilprednisolon
Trombositopenia ec 62,5 mg/ 12 jam
imun, trombositopenia KSR 1 x 1
purpura dd proses Diit pisang
infeksi, Hypokalemia Plan : Cek GDT
sedang
3/2/19 Lahir bayi laki-laki, BBL 1500 gr, AS 7-8-9,
 15.00 kelainan kongenital -
Plasenta lahir lengkap ukuran 18x18x1,5
Dilakukan Insersi IUD
3/2/19 2 jam post partus Post partus spontan + Asam mefenamat 500
17.00 P2A1, 35 tahun ins IUD KPD 16 jam mg/8 jam
S : nyeri (-), kontraksi baik pada multipara hamil Vitamin C 50 mg/12
O: preterm + jam
KU baik, CM trombositopenia (45) + KSR 3x1 tab
TD 110/70 H 86 RR 20 T 36,7 SpO2 99% hipokalemia (2,5) Inj Dexamethason 5
Mata Ca (-) Si (-) mg/12 jam
Thorax cor/pulmo dbn Transfusi 4 TC
Abdomen supel, NT (-) TFU teraba 3 jari Terapi lain ~ TS interna
dibawah pusat kontraksi (+) baik
Genital darah (-) lochea (+)
4/2/19 P2A1, 35 tahun 4/2/19 06.03 ( post tranfusi Post partus spontan + Asam mefenamat 500
06.00 S : nyeri (-), kontraksi baik 4 TC (I) ins IUD KPD 16 jam mg/8 jam
O: Hb 13.6 pada multipara hamil Vitamin C 50 mg/12
KU baik, CM Ht 38 preterm + jam
TD 120/80 H 84 RR 20 T 36,7 SpO2 99% Al 19.4 trombositopenia (45) + KSR 3x1 tab
Mata Ca (-) Si (-) At 45 hipokalemia (2,5) DPH Inj Dexamethason 5
Thorax cor/pulmo dbn Ae 4.00 1 mg/12 jam
Abdomen supel, NT (-) TFU teraba 3 jari Transfusi 4 kolf TC
dibawah pusat kontraksi (+) baik Cek GDT (konsul HOM
Genital darah (-) lochea (+) dulu)
5/2/19 P2A1 35 tahun GDS 46 Post partus spontan + Asam mefenamat 500
06.00 S : Pasien mengeluh lemes ins IUD KPD 16 jam mg/8 jam
OBGYN O: pada multipara hamil Vitamin C 50 mg/12
KU apatis preterm + jam
TD 100/60 H 88 RR 20 T 36,7 SpO2 98% trombositopenia (59) + KSR 3x1 tab
Mata Ca (-) Si (-) hipokalemia (2,5) + Inj Dexamethason 5
Thorax cor/pulmo dbn hipoglikemia (46) DPH mg/12 jam
 Abdomen supel, NT (-) TFU teraba 3 jari 2 Konsul TS Interna
dibawah pusat kontraksi (+) baik
Genital darah (-) lochea (+)
5/2/19 S : (-) Trombosit 59 Trombositopenia ec Cek ulang DR3
06.15 O: GDS 46 non viral dd viral Monitoring tanda
INTERN KU apatis perdarahan
A TD 90/60 Cek GDS
Perdarahan (-) D40% 2 fl
D10% 10 10 tpm
5/2/19 P2A1 35 tahun GDS 108 Post partus spontan + Asam mefenamat 500
08.00 S : Pasien mengeluh lemas berkurang ins IUD KPD 16 jam mg/8 jam
OBGYN O: pada multipara hamil Vitamin C 50 mg/12
KU sedang, CM GCS E3M6V4 : 13 preterm + jam
TD 110/70 H 88 RR 20 T 36,7 SpO2 99% trombositopenia (59) + KSR 3x1 tab
Mata Ca (-) Si (-) hipokalemia (2,5) + riw Inj Dexamethason 5
Thorax cor/pulmo dbn hipoglikemia DPH 2 mg/12 jam
Abdomen supel, NT (-) TFU teraba 3 jari Terapi lain sesuai TS
dibawah pusat kontraksi (+) baik Interna
Genital darah (-) lochea (+) Awasi KU VS GDS
tanda tanda
hipoglikemia
5/2/19 S : Penurunan kesadaran GDS 73 Hipoglikemia Inf D40 2 fl
10.00 Inf D10 16 tpm
IPD Cek GDP GD2PP
HbA1C (Rabu 6/2/19)
Monitoring :
Cek GDS/jam  2x
stabil
Cek GDS/2 jam  2x
stabil
Cek GDS/4 jam  2x
 stabil
Cek GDS/AC
Jika GDS > 80 
evaluasi
Jika GDS < 70  2 fl
40%
5/2/19 P2A1 35 tahun GDS 73 Post partus spontan + O2 3 lpm
10.00 S : penurunan kesadaran ins IUD KPD 16 jam Inf D10% 20 tpm
OBGYN O: pada multipara hamil Lapor interna untuk
KU sedang, apatis preterm + koreksi hipoglikemia
TD 110/70 H 78 RR 22 T 36,7 SpO2 98% trombositopenia (59) + Cek ulang lab lengkap
Mata Ca (-) Si (-) hipokalemia (2,5) + Asam mefenamat 500
Thorax cor/pulmo dbn hipoglikemia (73) DPH mg/8 jam
Abdomen supel, NT (-) TFU teraba 3 jari 2 Vitamin C 50 mg/12
dibawah pusat kontraksi (+) baik jam
Genital darah (-) lochea (+) KSR 3x1 tab
Inj Dexamethason 5
mg/12 jam
Awasi KU VS GDS
tanda tanda
hipoglikemia
5/2/19 Pasien terlihat bingung, pusing (+), sakit kepala GDS 95 Ensefalopati Inf D40% 2 fl bila GDS
11.10 (+) hipoglikemia <60 gr/dl
IPD KU : gelisah, GCS E3V4M6 (perbaikan) infD10% 20 tpm
Mata : ikterik slight (+) Trombositopenia ec KSR 1 tab/8 jam
DD ITP DD proses Plan : cek OT/PT,
infeksi bilirubin,
Hipoglikemia sedang Usul konsul Neuro
Observasi ikterik dengan ensefalopati
hipoglikemia, ITP,
adakah kelainan
 neurologis
5/2/19 P2A1 35 tahun GDS 119 Penurunan kesadaran, O2 3 lpm
13.30 S : gaduh gelisah post partus spontan + Pindah HCU
OBGYN O: ins IUD KPD 16 jam Inf D10% 20 tpm
KU gelisah, GCS E3V4M6 pada multipara hamil (interna)
TD 149/93 H 78 RR 22 T 36,7 SpO2 99% preterm + Awasi KU VS GDS
Mata Ca (-) Si (-) trombositopenia (59) + Pasang DC
Thorax cor/pulmo dbn hipokalemia (2,5) + Konsul Neuro
Abdomen supel, NT (-) TFU teraba 3 jari ensefalopati Terapi lain sesuai TS
dibawah pusat kontraksi (+) baik hipoglikemia Interna
Genital darah (-) lochea (+) (perbaikan) Lapor dr. Teguh Sp.OG
(K) acc dx tx
5/2/19 Penurunan kesadaran Penurunan kesadarn ec Inf D10% 20 tpm
14.00 TD 110/70 HR 88 RR 20 T 36,6 metabolic dd Pasang DC, AGD
IPD neurologic Cek DR Ur Cr
trombositopenia elektroktrolit
Lacak sumber infeksi
 urin rutin, feses
rutin, kultur darah
(besok pagi)
Usul Konsul TS
Neurologi
Cek GDS per jam
5/2/19 Konsul TS Neuro
15.00 TS Neuro
DX : Acute convusional state ec metabolic
encephalopathy dd iskemic hipoksik
encephalopathy
Tx : Inj Haloperidol ½ amp IM jika tidak
perbaikan konsul TS psikiatri
5/2/19 P2A1 35 tahun Hb 12,9 Ht 36 Al 18,9 At 37 Penurunan kesadaran, Transfusi TC 4 kolf
 16.00 S : gaduh gelisah Ae 3.77 Bil tot 3,82 kalium
OBGYN O: 2,6 Natrium 140 Calsium
KU gelisah, sedang, apatis 1.10
TD 108/70 H 108 RR 22 T 36,5 SpO2 99% SGOT 30 SGPT 17 LDH
Mata Ca (-) Si (-) 1021
Thorax cor/pulmo dbn Alb 3,6 GDS 125 Cr 0,5 Ur
Abdomen supel, NT (-) TFU teraba 3 jari 21
dibawah pusat kontraksi (+) baik Ewitz (-)
Genital darah (-) lochea (+)
pH 7.450 BE -1.2 pCO2 32
pO2 116.0 Ht 37
HCO3 22.2 laktat arteri 5.90
saturasi 99 Total CO2 23.2
(Mixed Disorders)
post partus spontan + Inj Haloperidol ½ amp
ins IUD KPD 16 jam dari TS neuro (2x)
pada multipara hamil
preterm +
trombositopenia (37) +
hipokalemia (2,6) +
ensefalopati
hipoglikemia
(perbaikan)

5/2/19 S : Penurunan kesadaran dalam pengaruh Ensefalopati Inf KAEN 3B 20 tpm

16.40 haloperidol ½ amp hipoglikemia Inj Ampicilin sulbactam
IPD O : Kesakitan berat GCS sulit di evaluasi (perbaikan) 1,5 gr/8 jam
Trombositopenia ec Inj MP 2 mg/8 jam
ITP DD proses infeksi Lain2 sesuai TS Obgyn
(KPD) Inj Dexamtehason stop
Hipoglikemia sedang Lacak fokus infeksi
Observasi ikterik (urin rutin, kultur darah)
OMI inferior
Iskemia anteroseptal
5/2/19 S : penurunan kesadaran Hasil Thorax : Klinis : penurunan Terapi sesuai TS Obgyn
17.30 O: Kesimpulan : Cardiomegaly kesadaran, reflek Head up 30
NEURO GCS E2V2M5 patologis (+/+), reflek O2 NRM
TD 130/70 HR 93 SpO2 99% batang otak intak Plan sarang pasang
Fungsi luhur sulit dievaluasi Topis : Cortex serebri mayo
Meningeal sign kaku kuduk (-) Etiologi : penurunan CT scan kepala CITO
 Nn Craniales kesadarab ec bila KU memungkinkan
N II – III pupil isokor (3 mm – 3 mm) ensefalopati metabolic
N III IV Xdolls eye intak dd neurologis (SH)
N V reflek kornea (-/-)
Fumgsi motorik
Tonus N/N N/N
Reflek fisiologis +1/+2 +2/+2
Reflek patologis -/- +/+
Lateralisasi motorik (-)
Fungsi sensorik sulit dievaluasi
Fungsi otonom terpasang DC
5/2/19 KONSUL TS ANESTESI Jawaban Konsul ANestesi :
OBGYN Dx : Penurunan kesadaran, post partus spontan GCS E3M6V2 = 13
+ ins IUD KPD 16 jam pada multipara hamil TD 106/78 HR 113 SpO2
preterm + trombositopenia (39) + hypokalemia 98%
(2,5) + ensefalopati hipoglikemia (perbaikan) + A : clear
acute convusional state ec metabolic Mohon konsul ulang jika
ensefalopati dd hipoksik iskemik ensefalopati GCS < 9 SpO2 < 95%
Mohon tatalaksana jalan napas Saran Mask O2 8 lpm
5/2/19 Lapor dr. Teguh, Sp.OG(K) untuk tindakan CT
17.30 Scan

5/2/19 Acute convusional state Neurobion 1 amp dalam

18.20 Telah dilakukan CT scan kepala polos pada ecensefalopati 500 cc NaC; 0,9%
NEURO Pasien ini  hasil scan kepala  tidak ada metabolik Plan : saran konsul TS
perdarahan Psikiatri bila masih
gelisah

5/2/19 P2A1 35 tahun GDS 73 Penurunan kesadaran O2 10 lpm

 18.25 S : penurunan kesadaran, hasil ECG OMI ec ensefalopati Inf KAEN 20 tpm
OBGYN inferior, iskemik anteroseptal metabolik, post partus Inj Ampicilin sulbactam
O: spontan + ins IUD KPD 1,5 gr/6 jam
KU jelek sopor GCS E2M4V4 16 jam pada multipara Inj MP 20 mg/8 jam
TD 130/70 H 90 RR 22 T 36,8 SpO2 99% hamil preterm + Inf Neurobion 1 amp
Mata Ca (-) Si (-) trombositopenia (37) + dalam 500 cc NaCL
Thorax cor/pulmo dbn hipokalemia sedang 0,9%
Abdomen supel, NT (-) TFU teraba 2 jari (2,6) + OMI inferior Asam mefenamat 500
dibawah pusat kontraksi (+) baik mg/8 jam (tunda)
Genital darah (-) lochea (+) Vitamin C 50 mg/12
jam (tunda)
Terapi lain ~ TS Interna
Tunggu , Ro Thorax
Konsul TS Jantung, TS
Anestesi
Plan : urin rutin, kultur
darah, monitoring GDS
Awasi
KU/VS/BC/tanda sepsis
Bila gaduh gelisah
rencana konsul TS
Psikiatri ~ advis TS
Neuro

5/2/2019 Lapor dr Teguh Sp.OG(K) :

21.30 Perburukan pasien dan memindahkan pasien ke
ICU
Advice : Acc Dx Tx

5/2/2019
 22.30 Pasien diintubasi di HCU Obgyn oleh TS
anestesi
5/2/2019 P2A1, 35 tahun Penurunan kesadaran O2 sesuai anestesi
23.00 S : penurunan kesadaran ec ensefalopati Inf RL 20 tpm
Pasien O : KU : tersedasi metabolic post partus Inj. Ampicillin
pindah TD : 109/80 HR 98 x/m RR 12x/m on venti spontan + Ins IUD sulbactam 1,5 gr/8 jam
ICU Bed mode SIMV PEEP 5 KPD 16 jam pada Inj. Metilprednisolon 20
7 SpO2 99% T 36,5 multipara hamil mg/8 jam
Mata : CA -/- SI : -/- preterm dengan Inf neurobion 1 amp
Thorax : Cor : Si,2 (+) trombositopenia (37) + dalam 500 cc NACL
Pulmo : SDV+, WH -, RH – hypokalemia sedang 0,9%
Abdomen : supel , NT(-), kontraksi baik, TFU 2 (2,6) + susp ASD Asam Mefenamat 3 x
jari bawah pusat 500 mg (TUNDA)
Genital : darah (-), lochea (+) Vit C 2 x 50 mg (tunda)
Terapi lain sesuai TS
interna , jantung, neuro
Awasi
KU/VS/BC/tanda sepsis
6/2/2019 P2A1, 35 tahun 6/2/2019 04.42 (Post Penurunan kesadaran O2 sesuai anestesi
06.00 S : penurunan kesadaran transfusi 4 TC II) ec ensefalopati Inf KAEN sesuai TS
OBGYN O : KU : jelek, GCS E1V~M3 HB 10,4 metabolic post partus interna
TD : 111/74 HR 93 x/m RR 20x/m on venti Ht 33 spontan + Ins IUD Inj. Ampicillin
mode SIMV PEEP 5 FiO2 70% Al 12.3 KPD 16 jam pada sulbactam 1,5 gr/8 jam
SpO2 99% T 36,5 AT 43 multipara hamil Inj. Metilprednisolon 20
Mata : CA -/- SI : -/- Ae 3.36 preterm dengan mg/8 jam
Thorax : Cor : Si,2 (+) PT 14.5 trombositopenia (43) + Inf neurobion 1 amp
Pulmo : SDV+, WH -, RH – APTT 28,6 hypokalemia (2,1) + dalam 500 cc NACL
Abdomen : supel , NT(-), kontraksi baik, TFU 2 INR 1.150 susp ASD 0,9%
jari bawah pusat GDS 95 Terapi lain sesuai TS
Genital : darah (-), lochea (+) NA 139 interna , jantung, neuro
K 2,1 CL 111 Awasi
 KU/VS/BC/tanda sepsis

6/2/2019 04.39
pH 7.500
BE 2.7
pCO2 33.0
pO2 252.0
Ht 36
HCO3 25.9
Total CO2 26.9
O2 saturasi 100
Laktat arteri 2.40
(Acute Respiratory
Alkalosis)
6/2/2019 S : Penurunan kesadaran A : Penurunan Drip Neurobion 1 am/
08.00 O : GCS : E2V1M5 kesadaran, lateralisasi 24 jam
NEURO Meningeal sign (-) motoric (-)
N. Cranial T : Cortex cerebri
II, III : pupil isokor E : Acute convusional
IV,V,VI : Dolls eye intak state dd encephalopati
Refleks kornea intak metabolik
F. sensori : sdt
F.otonom : NGT
6/2/2019 S : Penurunan kesadaran 6/2/2019 10.58 Ax: susp ASD Saat ini belum ada
10.30 O : TD : 122/85 HR 90 RR on venti SpO2 Na 147 Fx: NYHA I terapi di bidan kami
KARDIO 100% K 2,5 Ex : susp PJB , lain –lain sesuai TS
Leher JVP 5+2 Cal 1.13 anestesi , neuro , obgyn
Cor : Batas jantung kanan melebar Mg 0.46 Plan: Echocardiography
S1S2 regular , intensitas normal , bising (-),
wide split ICS II
Pulmo : SDV + Rbh – Rbk –
 Ext : edema inferior minimal

6/2/20191 Dilakukan echocardiography on bed Echocardiography Penurunan kesadaran

1.45 TD : 105/77 (87) HR 90 IVC 26/21 ec ensefalopati
CARDIO VTI : 19 metabolic post partus
A0 Ø : 2.4 spontan + Ins IUD
LA Ø : 3.3 KPD 16 jam pada
LA/Ao : 1.37 multipara hamil
RV/Ad : 3.57 preterm dengan
TAPSE : 1,8 trombositopenia (43) +
IVSD : 1.34 hypokalemia (2,5) +
IVSS : 1,52 susp ASD
LvIod : 3.30
LV : 1.88
LVpWd : 1.16
EF 75%TR Severe
TR Vmax 2,9
RA dan RV dilatasi
D’Shape LV fase sistolik
IAS IVS kesan intak
7/2/2019 P2A1, 35 tahun Penurunan kesadaran O2 sesuai anestesi
06.00 S : penurunan kesadaran ec ensefalopati Inj. Ampicillin
OBGYN O : KU : jelek, GCS E1V-M2 (Myloz) metabolic post partus sulbactam 1,5 gr/8 jam
TD : 122/91 HR 132 x/m RR 30x/m on venti spontan + Ins IUD Inj. Metilprednisolon 20
mode SIMV PEEP 5 FiO2 70% KPD 16 jam pada mg/8 jam
SpO2 99% T 36,8 multipara hamil Inf neurobion 1 amp
Mata : CA -/- SI : -/- preterm dengan dalam 500 cc NACL
Thorax : Cor : Si,2 (+), bising (-) trombositopenia (43) + 0,9%
Pulmo : SDV+, WH -, RH – hypokalemia (2,5) Terapi lain sesuai TS
Abdomen : supel , NT(-), kontraksi baik, TFU 2 interna , jantung, neuro
jari bawah pusat
 Genital : darah (-), lochea (+)

06.00 B1 : on venti mode SIMV PEEP 5 FiO2 70% Penurunan kesadaran Head up 30 derajat
ANESTE B2 : TD: 100/71 HR : 100x/m susp ensefalopatiRanitidine 50 mg/12
SI B3 : GCS E2VxM3 metabolic post partum ,jam IV
B4 : urine (+) 1000 c hipokalemia Ampicillin sulbactam
B5 : Ref (+) 1,5 gr/8 jam IV
B6 : motorik sde Metilprednisolon 2,6
mg/8 jam
Plan : stabilisasi KU
CARDIO S:- Susp Emboli Paru tanpa Usul cek D-Dimer
06.30 TD : 130/90 HR 128 x/m SpO2 99% tanda syok/hipotensi
JVP 5+2 cmH2O (Well Skor = 3)
Cor : Batas jantung kanan melebar
S1-S2 Normal , bising (-)

INTERN S: penurunan kesadaran Hasil GDT : Trombositopenia ec Konsul staf

A Eritrosit : normokrom, sekunder dd primer
07.00 normosit, eritroblas (-) Anemia normo-normo
Leukosit : Jumlah dbn, ec OCD dd perdarahan
neutrofilia , sel muda (-)
Trombosit : Gambaran
darah tepi dengan
neutrofilia relative dan
trombositopenia mengarah
proses infeksi dd APS (anti
phospholipid syndrome)
Usul : cek IgG dan IgM
ACA, ANA, CRP
7/2/19 Pasien mengalami cardiac arrest GDS 98 RJP oleh TS Anestesi
08.15
7/2/19 Tidak respon Pasien dinyatakan
09.10 TD : - HR : - RR : - meninggal dihadapan
keluarga, perawat, dan
dokter
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan:

MATERNAL MORTALITY REPORT

(MMR)

Surakarta, Maret 2019

Pembimbing,

Prof. DR. dr. H. Soetrisno, SpOG (K)

 KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN MATERNAL

(DEATH NOTIFICATION)

CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang
terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil,
melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia
gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

1.1 Provinsi JAWA TENGAH

1.2 Kabupaten/Kotamadya SURAKARTA
1.3 Institusi RS. Dr. MOEWARDI
1.4 Lokasi kejadian RS. Dr. MOEWARDI

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama Ny. Julia Ulfa
2.2 Alamat Pasien Jl. Yusditira Rt 8, Rw 2, Ngringo, Jaten, Karanganyar
2.3 Usia ibu 22 tahun
2.4 Usia kehamilan -
2.5 Tanggal kematian 24 Oktober 2018
2.6 Dugaan sebab PEB komplikasi
kematian

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama
Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

 No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan Ahmad NL / SUAMI

1.2 Nama/Hubungan Murniwati / IBU KANDUNG

Sukirlan / AYAH KANDUNG

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu Ny. Julia Ulfa
2.2 Umur Ibu 22 Tahun
2.3 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
2.4 Pendidikan SMA
2.5 Berapa lama ibu 12 Tahun
sekolah
 No Kasus

No
2.6 Nama Suami Ahmad NL
2.7 Umur Suami 25 Tahun
2.8 Pekerjaan Swasta
2.9 Pendidikan suami SMA

2.10 Berapa lama 12 Tahun

suami ibu sekolah
2.11 Alamat Karanganyar
2.12 Kepemilikan Rumah keluarga
rumah
2.13 Lantai rumah 2. Bukan tanah
2.14 Dinding rumah 1. Kayu
2.15 Listrik 1. Ya
2.16 Telepon 2.Tidak
2.17 Stiker P4K 2. Tidak
2.18 Jarak rumah 5 km
dengan RS
terdekat
2.19 Bisa ditempuh 10 menit
 No Kasus

No
dalam
2.20 Jarak rumah 1 km
dengan Bidan
atau Puskesmas
terdekat
2.21 Bisa ditempuh 5 menit
dalam

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian 24/10/2018
3.2 Waktu kematian 07.35
3.3 Waktu/periode kematian Dalam perawatan hari ke 2
3.4 Usia kehamilan -
3.5 GPA P1A0
3.6 Tempat kematian ICU RS. Dr. Moewardi
 No Kasus

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No
3.7 Apakah ibu mendapat 1. Ya
asuhan antenatal
3.8 Bila Ya, dimana? Bidan Praktek Swasta dan SpOG
3.9 Pemberi asuhan Bidan
antenatal
3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I 1 kali
2. Trimester II 2 kali
3. Trimester III 2 kali
Total: 5 kali
3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit  mengidentifikasi penyakit
yang diterima yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan  termasuk rencana
persalinan
 No Kasus

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/rujukan,

pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa kehamilan obat, tindakan lain
pada saat oleh siapa?
ditemukan
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir 
3.13 Hemoglobin < 8 g % 
3.14 Letak lintang pada usia 
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada 
primigravida
3.16 Kehamilan ganda 
3.17 Perkiraan janin besar 
3.18 Edema muka/tangan 
3.19 Tekanan darah Sistolik >140 
mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak 
hilang
 No Kasus

3.21 Penyakit kronis, sebutkan: Tidak ada

3.22 Lain-lain, sebutkan: -

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 2. Tidak
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 2. Tidak
melahirkan
4.3 Retensio/sisa plasenta 2. Tidak
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 2. Tidak
setelah ari-ari dilahirkan)
4.5 Robekan jalan lahir 2. Tidak
4.6 Partus macet/kelainan letak 2. Tidak
4.7 Pre-eklamsi (tekanan darah tinggi) 2. Ya
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi 2. Tidak
4.9 Penyakit lain Tidak

5. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1 Tanggal persalinan 22 Oktober 2018
 No Kasus

No
5.2 Waktu persalinan -
5.3 Berapa jam ibu merasa perut mulas -
(lama dan teratur) sampai
melahirkan?
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang keluar kepala bayi
dahulu
5.5 Cara persalinan Sectio cesarean
5.6 Tempat persalinan RS Kustati
5.7 Penolong persalinan SpOG
5.8 Jika ibu meninggal sebelum -
melahirkan, berapa menit ibu merasa
perut mulas (lama dan teratur)
sampai kemudian meninggal?
5.9 Adakah perdarahan banyak pada ibu Tidak
sebelum meninggal?
5.10 Bila ada -
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? Sudah
5.12 Panas tinggi Tidak
5.13 Keluar cairan berbau Tidak
 No Kasus

No
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, Ya, tekanan darah tinggi
sakit kepala hebat, tekanan darah
tinggi
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) Tidak
5.16 Kesadaran menurun Tidak
5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan Tidak
(lebih dari 6 jam sebelum
melahirkan)
5.18 Lain-lain, sebutkan : Oedem Pulmo, PEB, hipoalbumin (2,9) , PPCM

6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan:
b. ( ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)
 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Informasi Tempat/Orang Pertama Tempat/Orang Kedua
Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang RS Kustati RSUD dr Moewardi
dihubungi/dicari Surakarta
b. Siapa yang menemani? Suami/keluarga Suami/keluarga
c. Kapan mencari pertolongan 22 Oktober 2018 22 Oktober 2018
tsb?
d. Dimana pertolongan tsb RS Kustati ICU RSUD dr Moewardi
diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan 10 KM 12 KM
f. Kapan penolong sampai ke 22 Oktober 2018 22 Oktober 2018
tempat ibu, atau ibu sampai
ke tempat penolong?
g. Berapa lama ibu mulai Langsung diberikan Langsung diberikan
mendapat pertolongan sejak
tiba di tempat tsb?
h. Jika pertolongan terlambat - -
diberikan, apa alasannya?
 No Kasus

Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Informasi Tempat/Orang Pertama Tempat/Orang Kedua
Ketiga Keempat Kelima
i. Pertolongan yang  SC emergency ai PEB,  Mondok ICU  Konsul
dilakukan: (catat semua post op pasien merasa anestesi (tatalaksana jalan
sesak dan tensi naik, nafas)
tindakan yang diberikan diberikan O2 sungkup  Konsul paru, Konsul
termasuk obat dan tindakan NRM 10 lpm, inj. Lasix jantung dan Ro. Thorax
1 amp ,Inj. MgSO4 20%  Cek lab lengkap
lain) 6gr dalam RL 500cc   Protap PEB :
Rujuk RS Moewardi  02 sesuai TS
anestesi
 Inj. MgSO4
maintenance
1gr/jam/24 jam jika
syarat memenuhi
 Nifedipine 10mg
jika
TD>160/110mmHg
 Awasi KU/VS/tanda
impending
eklampsia
 Metil dopa 3x250mg
 Inj. Furosemide
5mg/jam (SP)
 Pasang DC
j. Kesimpulan hasil Terminasi kehamilan Tata laksana jalan nafas
pertolongan yang dilakukan dan medikamentosa
 No Kasus

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)
 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No

Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat Tidak pernah
kematian perinatal

7.2 Jumlah persalinan Lahir hidup : 1

sebelumnya

7.3 Jarak dengan -

kehamilan terakhir

Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya

7.4 Perdarahan sebelum melahirkan Tidak

7.5 Perdarahan yang banyak setelah Tidak

melahirkan

7.6 Retensio/sisa plasenta Tidak

7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas Tidak

setelah ari-ari dilahirkan)

7.8 Robekan jalan lahir Tidak

7.9 Partus macet/kelainan letak Tidak

7.10 Pre-eklamsi (Nyeri Ya ( tensi tinggi)

kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)

7.11 Kejang-kejang karena eklamsi Tidak

7.12 Operasi sesar Tidak

7.13 Perkiraan janin besar Tidak

7.14 Lain-lain, sebutkan Tidak

 No Kasus

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Penjelasan
Personal/Keluarga Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2 Tidak
/Masyarakat 2. Tidak
9. Tidak tahu
Menolak pengobatan atau 1. Ya 2 Tidak
dirawat 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah 2 Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada 9 Tidak tahu
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak ada
Siaga, RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada 2 Tidak ada
(mis. Kehamilan tidak 2. Tidak ada
diinginkan, kekerasan 9. Tidak tahu
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan 1.Baik 1. Baik
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik 1. Baik
masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional 1.Ada 2. Tidak Ada
2.Tidak ada
9.Tidak tahu

Sistem Logistik Tidak tersedianya 1. Ya 2. Tidak

(Transportasi, transportasi dari rumah ke 2. Tidak
Komunikasi, fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Akses ( Jarak, Tidak tersedianya 1. Ya 2. Tidak
 No Kasus

Sistem Contoh Penjelasan

Budaya, Sosial transportasi antar fasilitas 2. Tidak
ekonomi)) kesehatan 9. Tidak tahu
Gangguan komunikasi 1. Ya 2. Tidak
antar fasilitas kesehatan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit 1. Ya 2. Tidak
dijangkau 2. Tidak
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya 1.Ya 2. Tidak
untuk persalinan/rujukan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, 1. Ya 2. Tidak
berfungsinya peralatan atau bahan yang 2. Tidak
fasilitas) diperlukan (termasuk 9. Tidak tahu
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumber daya 1. Ya 2. Tidak
kesehatan manusia 2. Tidak
(termasuk 9. Tidak tahu
berfungsinya
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam 1. Ya 2. Tidak
pengurusan Surat 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu 9. Tidak tahu
atau akses terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : PEB Komplikasi
 No Kasus

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

 No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL (RMM)
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN MATERNAL DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian
yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita
hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat
usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
2. Bila kematian terjadi pada saat dalam perjalanan menuju fasilitas – bila pasien
masih dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk memastikan kematian, maka form ini
diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang dituju – bila pasien kemudian dibawa
pulang dan tidak mencapai fasilitas kesehatan, maka form ini diisi oleh Bidan
Puksesmas/Koordinator di wilayah setempat.
3. Beri kode pada tempat yang sesuai
4. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan
partograf pada formulir ini
5. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
maternal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan
tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

No
1.1 Provinsi JAWA TENGAH
1.2 Kabupaten/Kotamadya SURAKARTA
1.3 Institusi RS. Dr. MOEWARDI
1.4 Lokasi kejadian RS. TYPE A
 No Kasus

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama Ny. Julia Ulfa
2.2 No. Register Fasilitas Kesehatan 01.43.66.98
2.3 Alamat Pasien Jl. Yudistira, ngringo, jaten, Karanganyar
2.4 Usia 22 tahun
2.5 Etnis Jawa
2.6 Pendidikan SMA
2.7 Berapa lama ibu sekolah 12 tahun
2.8 GPA P1A0
2.9 Usia gestasi -
3. MASUK DI INSTITUSI TEMPAT KEJADIAN ATAU MELAPORKAN
KEMATIAN (Tidak diisi jika meninggal di rumah)
No
3.1 Tanggal masuk 22/10/2018
3.2 Waktu masuk 19.13
3.3 Masuk saat 2. Post SC
3.4 Kondisi saat masuk 1. Hidup
3.5 Alasan masuk/dirujuk Odem pulmo post SC
3.6 Apakah dikirim/dirujuk dari fasilitas Ya
lain
3.7 Jika Ya, berasal dari RS Kustati
Tanda vital saat masuk (tidak diisi jika Death On Arrival/DOA)
3.8 Kesadaran Jelek , apatis
3.9 Tekanan Darah 200/100 mmHg
3.10 Frekuensi Respirasi 36 x/mnt
3.11 Frekuensi Nadi 150 x/mnt
Informasi kematian
3.12 Tanggal meninggal 24/10/2018
3.13 Waktu meninggal 07.35
3.14 Meninggal saat Dalam perawatan hari ke 2
3.15 Diagnosis saat meninggal sesuai Oedem Pulmo, PEB, Partial HELLP
Syndrome post SCTP hari ke II pada
dengan catatan medis
primipara + hipoalbumin (2,9) + PPCM
 No Kasus

4. ASUHAN ANTENATAL
No

4.1 Apakah pasien mendapat asuhan 1. Ya

antenatal

4.2 Bila Ya, dimana? - Bidan Praktek Swasta dan SpOG

4.3 Pemberi asuhan antenatal - Bidan Praktek Swasta dan SpOG

4.4 Jumlah kunjungan 1. Trimester I 1 kali

2. Trimester II 2 kali
3. Trimester III 2 kali
Total: 5 kali

4.5 Apakah terdapat penyakit penyerta Tidak

4.6 Bila Ya, sebutkan -

4.7 Apakah terdapat penyulit/komplikasi Odem pulmo

4.8 Status HIV Negatif

5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

No

5.1 Apakah pasien dalam inpartu selama di Tidak

fasilitas ini?

5.2 Bila Ya, apakah dibuat partograf? -

5.3 Lama persalinan -

5.4 Jenis terminasi kehamilan SC

Tindakan untuk mengatasi

5.5 Abortus 8. TIDAK SESUAI (bukan abortus)
5.6 Hamil ektopik 8. TIDAK SESUAI (bukan hamil ektopik)
5.7 Perdarahan antepartum (HAP) 8. TIDAK SESUAI (bukan HAP)
5.8 Perdarahan postpartum (HPP) 8. TIDAK SESUAI (bukan HAP)
5.9 PEB/Eklamsi 8. SESUAI (PEB)
5.10 Infeksi 8. TIDAK SESUAI (bukan infeksi)
5.11 Emboli paru 8. TIDAK SESUAI (bukan emboli paru)
5.12 Komplikasi anestesi 8. TIDAK SESUAI (bukan komplikasi anestesi)
 No Kasus

5.13 Untuk komplikasi 5.5 – 5.12 apakah Iya

dirawat di ICU?
5.14 Tanggal dan jam 22/10/2018 jam 13.20
melahirkan/tindakan 1
5.15 Tanggal dan jam tindakan 2 22/10/2018 jam 19.13 tindakan  ICU
5.16 Kondisi terburuk terjadi pada saat PPCM, henti jantung

Tanda vital saat kondisi terburuk sebelum meninggal

5.17 Kesadaran terburuk Henti jantung
5.18 Tekanan Darah Tidak dapat diukur
5.19 Respirasi Tidak dapat diukur
5.20 Nadi Tidak dapat diukur
5.21 Syok Tidak ada

Kondisi neonatal
Notes: Jika ibu mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik, maka isikan pertanyaan
pada bagian ini dengan Tidak Sesuai
5.22 Dilahirkan di RS KUSTATI
5.23 Berat lahir 3000 gram
5.24 Penilaian nafas AS 8-9-10
5.25 Luaran Dalam batas normal

6. INTERVENSI (Beri tanda √ pada kotak yang sesuai)

Hamil muda Antenatal Intrapartum Postpartum Lainnya
Evakuasi Transfusi Dgn Evakuasi Anestesi-
instrument Umum
Laparotomi Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Histerektomi Seksio Sesarea Histerektomi Spinal
Transfusi Histerektomi Transfusi Lokal
Transfusi Plasenta Rawat di √
Manual ICU*
Intervensi lainnya/keterangan rinci – tuliskan di kolom ini: tatalaksana jalan nafas
pemasangan ventilator dan pemberian obat-obatan support jantung selama perawatan di
 No Kasus

ICU
* lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan apakah
dilakukan pemasangan ventilator
7. TES LABORATORIUM
No
7.1 Hemoglobin 11,0 g/dl
7.2 Hematokrit 34 %
7.3 Jumlah trombosit 335.000 /l
7.4 Masa pembekuan darah 12,2
7.5 Masa perdarahan 33,4
7.6 Proteinuria/ +3
Tingkat proteinuria positif
7.7 Ureum 36
7.8 Kreatinin 1,0
7.9 Gula darah sewaktu tertinggi 119 mg/dl
yang dicatat
7.10 Gula darah sewaktu terendah Tidak ada data
yang dicatat
7.11 Gula darah puasa tertinggi yang 9. Tidak diperiksa
dicatat
7.12 Gula darah puasa terendah dicatat 9. Tidak diperiksa
7.13 Gula darah 2 jam PP tertinggi 9. Tidak diperiksa
yang dicatat
7.14 Gula darah 2 jam PP yang 9. Tidak diperiksa
terendah dicatat
7.15 Serum GOT 27 u/l
7.16 Serum GPT 14 u/l
7.17 Albumin terendah yang dicatat 2,9 q/dl
7.18 Bilirubin tertinggi yang dicatat 9. Tidak diperiksa
7.19 LDH tertinggi yang dicatat 773 u/l
7.20 Leukosit terendah yang dicatat 5,4
7.21 Leukosit tertinggi yang dicatat Tidak diperiksa
 No Kasus

8. PENYEBAB KEMATIAN
Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian: Sebutkan:
PEB komplikasi

9. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan 

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian

10. RINGKASAN KASUS (salin atau lampirkan resume kasus/rangkuman singkat

tentang kejadian disekitar peristiwa kematian)

Seorang P1A0, 22 tahun datang dengan rujukan dari RS Kustati dengan keterangan post
SCTP-em a/I PEB dengan oedem pulmo. Pasien mengeluh sesak ± 2jam setelah operasi,
pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-) tensi naik.
Diberikan O2 sungkup NRM 10 lpm, inj. Lasix 2 amp dan Inj. MgSO4 20% 6gr dalam RL
500cc  Rujuk RS Moewardi
Sampai di RSDM diagnosis dengan Odem pulmo, PEB, Partial HELLP syndrome, post
SC hari ke 0 pada primipara + hipoalbumin (2,9) + susp PPCM, mondok ICU
dikonsulkan ke TS anestesi untuk tatalaksana jalan nafas , konsul TS Paru dan Jantung,
dilakukan ro thorax dan Protab PEB.
Diagnosis akhir dengan Oedem pulmo, PEB, Partial HELLP syndrome, post SCTP hari ke 2,
pada primipara + hipoalbumin + PPCM. Perawatan hari ke dua kondisi pasien menurun
sampai pada henti jantung.

11. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

 No Kasus

Kesimpulan
1. Preeklampsia berat merupakan faktor predisposisi terhadap kejadian PPCM
2. Adanya keterlambatan merujuk, keterlambatan mengambil keputusan , terlambat
ditangani oleh tenaga kesehatan pada kasus ini
3. Penyebab kematian maternal pada kasus ini adalah PEB komplikasi dengan
penanganan yang terlambat
Saran
1. Diperlukan edukasi yang baik dan benar dari tenaga kesehatan mengenai
pentingnya ANC saat kehamilan untuk mengurangi angka kematian ibu dan bayi
2. Ibu dengan Risti sebaiknya melahirkan di tempat pelayanan kesehatan yang ada
sarana operasi
3. Pengenalan dan penentuan diagnosis yg cermat dan cepat juga kecepatan dalam
merujuk menentukan prognosis
4. Untuk dinas kesehatan karang anyar perlu melakukan komunikasi yang antar
elemen bidan, dokter dan dokter spesialis kebidanan.
5. Perlu diadakan visitasi ke puskesmas puskesmas PONED oleh dokter spesialis
kebidanan dengan tujuan melakukan promosi dan preventif agar dapat mencegah
kejadian kasus seperti ini berulang.
 No Kasus

A. Faktor risiko yang terbukti berpengaruh terhadap kematian maternal

1. Determinan dekat
1. Preeklampsia Berat dengan Partial HELLP Syndrom
2. Oedem pulmo
3. PPCM (Peripartum cardiomiopati)
2. Determinan antara
1. Keterlambatan rujukan
2. Keterlambatan mengambil keputusan
3. Keterlambatan mendapatkan penanganan

B. Faktor risiko yang tidak terbukti berpengaruh terhadap kematian maternal

1. Determinan antara
1. Usia ibu
2. Paritas
3. Status gizi ibu saat hamil
4. Status anemia
5. Pemeriksaan antenatal
Pemeriksaan antenatal yang teratur, minimal 4 kali selama kehamilan kepada
petugas kesehatan, dapat mendeteksi secara dini kemungkinan adanya komplikasi yang
timbul pada masa kehamilan, seperti preeklamsia, anemia, KEK, infeksi kehamilan dan
perdarahan antepartum, dimana keadaan tersebut merupakan faktor – faktor risiko untuk
terjadinya kematian maternal.
6. Pemanfaatan fasilitas kesehatan saat terjadi komplikasi
7. Penolong pertama persalinan
8. Cara persalinan
2. Determinan jauh
1. Pendidikan ibu
Hubungan antara pendidikan dan kematian maternal tidak bersifat langsung.
Pendidikan akan memberikan pengaruh secara tidak langsung melalui peningkatan status
sosial dan kedudukan ibu di dalam masyarakat, peningkatan pilihan mereka terhadap
kehidupan dan peningkatan kemampuan untuk membuat keputusan sendiri serta
menyatakan pendapat. Wanita dengan tingkat pendidikan rendah, menyebabkan
kurangnya pengertian mereka akan bahaya yang dapat menimpa ibu hamil terutama
 No Kasus

dalam hal kegawat – daruratan kehamilan dan persalinan.

2. Status pekerjaan ibu

Pekerjaan merupakan determinan jauh dari kematian maternal. Pada keadaan
hamil, ibu terutama dengan keadaan ekonomi keluarga di tingkat subsisten tetap
melakukan pekerjaan fisik, seperti membantu suami bekerja di sawah atau berdagang. Ibu
bahkan menjadi tumpuan keluarga jika suami terbatas secara fisik. Keadaan tersebut akan
membawa pengaruh terhadap kesehatan ibu dan menyebabkannya rentan terhadap
kemungkinan terjadinya komplikasi selama kehamilan, persalinan serta nifas.
3. Jumlah pendapatan keluarga
4. Wilayah tempat tinggal