AUDIT MEDIS RS Insan Permata

MATERNAL
IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. SN
Usia: 36 tahun
Alamat : Kp. Pd. Bahar RT 03 RW 02, Kota Tangerang
Tgl. Masuk RS : 14 September 2020
Tgl. Keluar RS : 18 September 2020
Diagnosa : G3P2A0 Hamil 38 Minggu dengan Bekas SC 2x,
Hemoragik Post Partum
ANAMNESA
Keluhan Utama
 Pasien merupakan rujukan bidan dengan keluhan perut kencang-kencang dan nyeri perut bawah
sejak 1 hari yll.

Riw. Penyakit Sekarang

• Os datang dengan keluhan perut terasa mulas-mulas disertai nyeri pada perut bagian bawah sejak 1
hari SMRS, os rujukan dari Bidan Praktek Mandiri XX. Dirujuk karena pasien mengalami kontraksi
dengan Bekas SC 2x.
ANAMNESA
Riw. Penyakit dahulu
 Riwayat kelainan sebelumnya disangkal

Riw. Kehamilan & persalinan

1. Lahir tahun 2012/Perempuan/3800gr/SC (indikasi pk 1 memanjang)
2. Lahir tahun 2014/Perempuan/3350gr/SC
3. Hamil ini
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang Mata : ca-/-, si-/-

Kesadaran : compos mentis Jantung : BJ 1 2 regular, murmur (-),

gallop (-)
TD : 114/74 mmhg Paru: suara nafas vesikuler, rh-/-, wh-/-
N: 89x/menit Abdomen: supel, BU (+) normal, TFU
30cm, DJJ (+) 140x/mnt, His 1x10’10”
RR: 22x/menit
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”,
T: 36.6 edema (-)
SpO2: 99% free air Genitalia : Portio tebal lunak, pembukaan
1 cm, ketuban (+) presentasi kepala
TATALAKSANA AWAL
Advice dr, S, Sp.OG :
IVFD RL 20 tpm
Cek lab Preop
Inj. Ceftriaxon 2gr premed
IC perkembangan kondisi ibu dan bayi ke keluarga serta persetujuan operasi
DIAGNOSA AWAL
G3P2A0 Hamil 38 minggu dengan Bekas SC 2x
Laboratorium 14/09/2020
PERKEMBANGAN PASIEN
Tgl/jam Profesi Hasil Pemeriksaan Instruksi
14-9-2020 Bidan UGD S: os datang dengan keluhan perut terasa kencang-kencang dan nyeri
06.15 Maternal perut bawah sejak 1 hari yll. Advice dr, Sapto, Sp.OG :
O: Keadaan umum: tampak sakit sedang IVFD RL 20 tpm
Kesadaran : compos mentis Cek lab Preop
TD : 114/74 mmhg Inj. Ceftriaxon 2gr premed
N: 89x/menit IC perkembangan kondisi ibu
RR: 22x/menit
T: 36.6 dan bayi ke keluarga serta
SpO2: 99% free air persetujuan operasi
Rencana SC pukul 18.30
Abdomen: supel, BU (+) normal, TFU 30cm, DJJ (+) 140x/mnt, His 1x10’10”
Genitalia : Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+) presentasi kepala

14-9-2020 SpOG S: Perut mulas + - Operan pasien dari VK ke OK

18.00 - Mulai SC pukul 18.30
O: CM, TSS, TD: 120/80mmhg
N: 79x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 99% free air
T: 36.3

Abdomen: supel, BU (+) normal, TFU 30cm, DJJ (+) 140x/mnt, His
1x10’10”
Genitalia : Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+) presentasi
kepala
PERKEMBANGAN PASIEN
Tgl/jam Profesi Hasil Pemeriksaan Instruksi
14-9-2020 SpOG dan SpAn - Pasien masuk ruang operasi Intubasi dilakukan oleh SpAn
18.30 - Dilakukan pembiusan oleh SpAn menggunakan ETT no. 7
- Dilakukan pemasangan Foley Catheter Rawat ICU
- Pasien mulai dioperasi oleh operator Evaluasi Perdarahan
- Pasien mengalami perdarahan aktif disebabkan oleh plasenta akreta
Estimasi perdarahan 2500cc Tranfusi PRC 1000cc dan WB
-
- Operasi selesai pukul 20.45, pindah ke ICU pukul 21.00 1000cc
Loading cairan RL 2000cc dan
Kes: koma gelafusin 1000cc, pasang 2 line IVFD
KU: Tampak Sakit Berat KIE keluarga untuk dilakukan
TD: 70/40
N: 142 Histerektomi
RR: 26
SpO2: 99%
T: 36.2
Akral dingin +/+
14-9-2020 SpOG dan SpAn S: perdarahan pervaginam ada, mengalir. Penurunan kesadaran - KIE keluarga untuk dilakukan
22.30 eksplorasi ulang karena
O: CM, TSS, TD: 80/40mmhg perdarahan masih mengalir.
N: 135x/menit - Dobutamin 15mcg/kgbb/jam
RR: 20x/menit on ventilator - Memulai eksplorasi ulang (selesai
SpO2: 99% pukul 01.30 dini hari)
T: 36.1

Akral dingin +/+, +/+

Kontraksi Uterus kurang baik
Laboratorium 15/09/2020 (saat selesai
eksplorasi ulang)
PERKEMBANGAN PASIEN
Tgl/jam Profesi Hasil Pemeriksaan Instruksi
15-9-2020 SpAn S: -
01.45 Edukasi keluarga bahwa
O: Kes: Koma kemungkinan perburukan masih bisa
KU: TSB terjadi selama proses perawatan
TD: 80/50 Cek Darah Rutin ulang setelah darah
N: 145x/menit
RR: 20x/menit on venti masuk semua.
SpO2: 99% on venti Observasi TTD ketat
T: 36.5 Asam tranexamat 3x1000mg
Tramadol 3x1 amp
Akral Dingin +/+, +/+ Ranitidine 2x1 amp
Ondansetron 3x4 mg
Dobutamin lanjutkan

15-9-2020 SpAn S: - - Furosemide 3x1 amp

06.00 - Norepinefrin 15cc/jam
O: Kes: koma - Dobutamin 7cc/jam
KU: TSB
TD: 90/70mmhg
N: 140x/menit
RR: 20x/menit on venti
SpO2: 99% on venti
T: 36.4

Akral dingin +/+, +/+

Perdarahan pervaginam -
PERKEMBANGAN PASIEN
Tgl/jam Profesi Hasil Pemeriksaan Instruksi
15-9-2020 SpAn S: os mulai sadar dan melawan ventilator - Dilakukan Extubasi
10.00 -
O: somnolen, TSB, O2 5 lpm nasal kanul
TD: 132/92mmhg - Dobutamin lanjutkan
N: 110x/menit - Norepinefrin turun ke 2cc/jam
RR: 20x/menit on venti
SpO2: 99% on venti
T: 36.9

Abdomen: supel, BU (+) normal

Genitalia : darah nifas (+) tidak aktif

Akral dingin -/-, +/+

15-9-2020 Dokter Jaga S: Os mengeluh masih lemas - Norepinefrin stop

21.00 - Dobutamin lanjut
O: CM, TSS, TD: 101/76mmhg - Darah sudah masuk semua
N: 94x/menit - Cek darah ulang
RR: 21x/menit - Furosemide 1 amp
SpO2: 99% dengan nasal kanul 5 lpm
T: 36.6

Akral hangat +/+, +/+

Laboratorium 15-9-2020 post transfusi
PERKEMBANGAN PASIEN
Tgl/jam Profesi Hasil Pemeriksaan Instruksi
16-9-2020 Dokter Jaga S: Nyeri luka operasi Adv. SpAn:
09.00 SpAn O: CM, TSS, TD: 107/83mmhg - Norepinefrin stop
N: 84x/menit - Dobutamin stop
RR: 18x/menit - Tramadol stop
SpO2: 99% - Ranitidine stop
T: 36.5
- Ondansetron stop
Akral Hangat +/+, +/+ - Rencanakan pindah ruang rawat
Perdarahan pervaginam - biasa
- Besok cek darah ulang (trombosit
96 rb)

17-9-2020 SpOG S: Nyeri luka operasi, os sudah mulai bisa berjalan - Observasi perdarahan 1 hari lagi
09.00 - Jika tidak ada perdarahan hingga
O: CM, TSR, TD: 110/70mmhg besok, rencana pulang
N: 78x/menit
RR: 19x/menit
SpO2: 99% free air
T: 36.4

Thorax : SNV +/+, Rh -/-, wz -/- bj 1 dan 2 regular

Perdarahan pervaginam -
Laboratorium 16-9-2020 Laboratorium 17-9-2020
PERKEMBANGAN PASIEN
Tgl/jam Profesi Hasil Pemeriksaan Instruksi
18-9-2020 SpOG S: Nyeri luka operasi, perdarahan - Adv Sp.OG:
09.00 Dokter Jaga O: CM, TSS, TD: 120/80mmhg - Boleh pulang
N: 8x/menit - Clindamycin 3x300 mg
RR: 18x/menit - Asam mefenamat 3x1 tab
SpO2: 99% on room air
T: 36.5
TERIMA
KASIH