ICU LANTAI 6 SMF OBSGYN

P1001 PP SPT B + POST REPAIR PERINEUM DD/ RUPTUR

PERINIUM GR IV + ANEMIA + TRALI DD EDEMA PARU DD
TACO + PNEUMONIA BACTERIAL+ MELENA EC SRMD+
SEPSIS+ PENINGKATAN LFT + ADHF + PPCM

Maria Angelia Yoshida (051915153021)

Program Studi Magister Farmasi Klinik

Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
Surabaya
 PROFIL PASIEN
NAMA / NO. DMK Ny R.S/ 0000159XXX

Tanggal Lahir / Usia 19 Maret 1996 / 25 Tahun

BB / TB 49 kg / 148 cm

Alamat Surabaya

Tanggal MRS - KRS 18 April 2021 -

Status BPJS

Ruang Perawatan Inap/ ICU

Diagnosa P1001 PP Spt B + Post Repair Perineum dd/ Ruptur Perinium gr IV + Anemia + TRALI dd Edema Paru dd TACO +
Pneumonia bacterial+ Melena ec srmd+ SEPSIS+ Peningkatan LFT + ADHF + PPCM

Alasan MRS Pasien rujukan BPM dengan P1001 PP Spt B H 3jam Ruptur Perineum grade IV

Riwayat Penyakit Sekarang Post Partum Normal 2 hari yang lalu bleeding

Riwayat Penyakit Dahulu Hipotensi

Riwayat Obat Tidak Ada

Riwayat Alergi Obat Tidak Ada

2
 IGD tgl 18/04/2021 pk 03.30 D/ Pasien rujukan BPM dengan P1001 PP SPT B + Ruptur perineum gr IV
TD 124/89 mmgHg, N 123x/menit, CRT 12 detik, RR 20x/menit, GCS Persalinan Bidan di BPM, Ukuran kehamilan 38 minggu, BB Bayi 2650
456, Alert gram. Persalinan pk 01.45
Riw Penyakit Keluarga = DM, Hipertensi, Paru

Rawat Inap tgl 18/4/2021 D/ P1001 Post repair perineum a/i Ruptur Perineum gr IV + Anemia gravis (Hb 4,6)
Post Operasi Repair Ruptur Perineum grade IV di GK dengan AB Post Transfusi PRC 2 bag di RR tanpa premed tgl 18/4/21, Post WB 2bag dengan
premed Lasix 1 ampul tgl 19/4/21
Cefazolin 2 gram IV
Terapi : Paracetamol, SF, Curcuma, Ceftriaxon, Furosemide

ICU tgl 20/4/2021 D/ P1001 post repair perineum a/I rupture perineum gr IV + Anemia Terkoreksi (Hb 10,4) + Curiga edema paru + Takikardi +
Peningkatan LPT
Pada tgl 19/04 pk 21.00 pasien mulai sesak Terapi : Captopril, SF, Spironolakton, Concor, Attalpugite, NAC,
RR 34x/menit Takikardi (+) N 148-173x/menit Sucralfat, Metoclopramide, Paracetamol, Furosemide, Ceftriaxon,
Bisolvon untuk nebulasi
Sp02 menurun 87-89%

Rawat Inap tgl 30/4 D/ P1001 + Ruptur perineum gr IV + ADHF + PPCM + TRALI dd TACO + Gagal nafas tipe I + Sepsis + Pneumonia

Pasien diperbolehkan pulang tgl 4/5/2021 D/ HAP (membaik) + ADHF (membaik) + PPCM + TRALI (membaik)+ Hipoalbumin + Post Repair
Perineum gr IV
Foto thorax = infiltrate berkurang
Obat pulang = NAC 200 mg 3x1 PO, Paracetamol 500mg 3x1 PO SF 400mg 2x1 PO
 PERJALANAN DIAGNOSA
Tgl Diagnosa
18/4 Ruptur perineum grade IV
19/4 P1001 PP Sp B H1 + Post repair perineum dd ruptur perineum gr IV H1 + Anemia (Hb 4) dalam koreksi
20/4 P1001 PP Sp B H1 + Post repair perineum dd ruptur perineum gr IV H1 + Anemia (Hb 10.4) terkoreksi + ARDS susp Pneumonia Covid19 +
conjungtiva haemorrage + struma + curiga edema paru + peningkatan LFT + Hiperglikemia DM tipe 2 + Pneumonia bacterial + ADHF ex
pneumonia dd TACO dd TRALI + gagal nafas + efusi pleura
21/4 P1001 PP Sp B H2 + Post repair perineum dd ruptur perineum gr IV H2 + Anemia (Hb 10.4) terkoreksi + Pneumonia bacterial + Peningkatan
LFT + hipoalbumin (alb 2,64) + Gagal nafas tipe 1 + Melena ec SRMD + Hepatitis reaktif non spesifik + stress hiperglikemi + sepsis + ADHF +
Peripartum Cardiomiopati + s TRALI dd TACO membaik
22/4 P1001 PP Sp B H3 + Post repair perineum dd ruptur perineum gr IV H3 + Anemia (Hb 10.4) terkoreksi + pneumonia bacterial + PPCM +
Gagal nafas tipe 1 + Melena ec dd SRMD + Hepatitis reaktif non spesifik + ADHF membaik + S TRALI dd TACO membaik + Hipoalbumin
membaik (3,05) + Sepsis + Hiperglikemia Teregulasi
23/4 P1001 PP Sp B H4 + Post repair perineum H4 dd ruptur perineum gr IV + Anemia (Hb 10.4) terkoreksi + Pneumonia bacterial + Riw Melena
ec SRMD + Peningkatan LFT + Hipoalbumin + hiperglikemia teregulasi + Post repair perineum gr IV + susp TRALI + PPCM + Sepsis +
Hepatitis reaktif non spesifik + ADHF membaik + PPCM + TRALI dd TACO membaik + Gagal nafas tipe 1
24/4 P1001 PP Sp B H5 + Post repair perineum H5 dd ruptur perineum gr IV + Anemia (Hb 10.4) terkoreksi + Pneumonia bacterial + Riw Melena
ec SRMD + Peningkatan LFT + Hipoalbumin + hiperglikemia teregulasi +Hepatitis reaktif non spesifik + ADHF membaik + PPCM + TRALI dd
TACO membaik + gagal nafas tipe 1 + Sepsis
25/4 P1001 PP Sp B H6 + Post repair perineum H6 dd ruptur perineum gr IV + Anemia (Hb 9,9) + Gagal nafas ec TRALI membaik + Pneumonia
bacterial + Riw Melena ec SRMD + Sepsis + DM II + ADHF membaik + PPCM + TRALI dd TACO membaik + Hipoalbumin

26/4 P1001 PP Sp B H7 + Post repair perineum H7 dd ruptur perineum gr IV + Anemia (Hb 9,9) + Gagal nafas ec TRALI membaik + Pneumonia
bacterial + Riw Melena ec SRMD + Sepsis + DM tipe II + Riw Melena ec SRMD + Hipoalbumin + CAP riw Score GI class IV + ADHF
membaik + PPCM + TRALI dd TACO membaik
 PERJALANAN DIAGNOSA
Tgl Diagnosa

27/4 P1001 PP Sp B H8 + Post repair perineum H8 dd ruptur perineum gr IV + Anemia (Hb 9,2) + Riw Melena ec SRMD + Sepsis membaik +
Gagal nafas tipe I (membaik) + ADHF membaik + PPCM + TRALI dd TACO membaik + Hipoalbumin (3,01) + gagal nafas tipe 1 + Pneumonia
Bakterial + Udem Paru terkait Kardiogenik

28/4 P1001 PP Sp B H9 + Post repair perineum H9 dd ruptur perineum gr IV + Anemia (Hb 9,2) + Riw Melena ec SRMD
P1001 + Sepsis + Gagal nafas tipe I + ADHF membaik + PPCM + TRALI dd TACO + Hipoalbumin (3,01) + Udem Paru terkait Kardiogenik +
CAP

29/4 P1001 PP Sp B H10 + Post repair perineum H10 dd ruptur perineum gr IV + Anemia (Hb 9,9) + Gagal nafas tipe 1 ec + Riw Melena ec SRMD
+ Pneumonia bacterial membaik + Hipoalbumin (Alb 3,0) + DM tipe II + Sepsis membaik + Hepatitis reaktif non spesifik membaik + ADHF
membaik + PPCM + TRALI dd TACO

30/4 P1001 PP Sp B H10 + Post repair perineum H10 dd ruptur perineum gr IV + Anemia (Hb 9,9) + Gagal nafas tipe 1 + Riw Melena ec SRMD +
Pneumonia bacterial membaik + Hipoalbumin (Alb 3,0) + DM tipe II + Sepsis membaik + Hepatitis reaktif non spesifik membaik + Stress
hiperglikemi membaik + Pneumonia membaik + ADHF membaik + PPCM + TRALI dd TACO + HAP + Udem paru terkait kardiomiopati
 Data Klinik
Tanggal
Nilai
Data Klinik 18/4 19/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4
Normal
20/4 20/4 icu

110/70 121-
Tekanan 130/9 117-125/ 105-130/ 100-120/ 118-125/ 122-158/ 105-117/ 115-129/ 111-125/
139/84 134/74 140/
Darah 1 85-100 70-90 60-70 70-80 82-106 61-84 77-91 71-89
70-90
60-100 x / 120
Nadi 98 111 170 125-150 80-100 70-110 80-110 95-125 101-136 70-96 88-104 80-90
mnt
36,8- 34,8-35,5 37 36,5-37,4 37-37,2 36-37 37,2-37,4 35,7-36,9 36.2
Suhu 36,0-36,8 36,5 36 36 38,1
37
20–24 x / 20-40 16-20 14 15-18 19-27 28-37 16-20 11-20 16-20
RR 20 30 30 20-28
mnt
88-
Spo2 98-100% 87 96-100 98-99 99 98-100 98-99 97-99 99-100 99-100 99-100
100
Tersed
GCS 4x6 4x6 4x6 4x6 4x6 4x6 4x6 4x6 4x6 4x6 4x6 4x6
asi
405ml 190ml 95ml 15ml 60ml
NGT/Retensi 70 ml
coklat coklat putih bening bening 50ml 35 ml 102 ml 15ml
per 24jam putih susu
keruh keruh keruh keruh keruh
Produksi 3650
760 ml 1630 ml 2350 ml 480 ml 2040 ml 990 ml 1960 ml 2700 ml -
Urin/ 24jam ml
2x
1x 2x 2x
2x 3x sedang,
banya banyak banyak 1x sedikit,
Defekasi/ melena 1x hitam banyak, lembek,c 4x sedikit,
k, kehitam hijau hijau
24jam cair, ada kehijauan hitam, oklat coklat
melen an kecoklata lembek
ampas lembek kehijaua
a lembek n lembek
n

Balance -1491
cairan / 24jam
+2521 ml
ml
+1126 ml - 149 ml +184 ml -626 ml +868 ml -210 ml -1116 ml
6
 Data Laboratorium
Tanggal
Data Normal
18/4 19/4 24/4 26/4 27/4
HEMATOLOGI
HB 11,7-15,5 g/dL 4,6 10,4 9,9 9,3 9,9

Lekosit (6,0-12,0) x 103/µl 40,35 19,87 12,90 10,82 12,30

Eritrosit 4,0 – 5,2 x 106/µl 3,11 4,72 4,41 4,11 4,36

Hematokrit 35 – 47 % 17,9 33,9 32,3 31,2 32,8
Trombosit 150-400x103/µl 235 184 154 236 304
MCV 80 - 100 fL 57,6 71,8 73,2 75,9 75,2
MCH 26-34 pg
14,8 22,0 22,4 22,6 22,7
MCHC 32-36 g/dL 25,7 30,7 31,6 31,5 30,2
RDW 11,5-14,5 % 25,4 30,7 30,7 29,8 31,5
LIMFOSIT % 25-50 3,2 2,7 13,2 13,5 4,8
MONOSIT % 1-6
1,4 2,1 4,9 6,2 1,1
EOSINOFIL % 1-5 0,0 0,2 1,2 2,3 0,1
BASOFIL % 0-1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,2
NEUTROFIL % 50-70 95,2 94,7 80,3 77,4 93,8
7
 Data Laboratorium
Tanggal
Data Normal Tanggal
18/4 19/4 20/4 24/4 27/4 Data Normal
KIMIA KLINIK 18/4 19/4 20/4 24/4 27/4
Serologi
Na 132-145 mmol/L 136
FT4 0.93-1.71 0,64
K 3,5-5 mmol/L 4,7
Cl 98-108 mmol/L 108 T3 0.85-2.02 0,79

SGOT 0-35 U/L 146 63 33 TSHS 0,27-4,20 0,29

SGPT 0-35 U/L 64 64 49
BUN 16,7
Kreatinin 0,57
Albumin 2,64
Rapid antigen negatif

PCR negatif
PPT – control 11,2

PPT – pasien 11-15 detik 12,4

APTT – 28,9
control
APTT - pasien 25-35 detik 31,2

NT-pro BNP 15049

8
 Data Laboratorium
Tanggal
Data Normal
19/4 20/4 21/4 21/4 23/4 25/4 26/4 27/4 29/4
Blood Gas Analysis

PH 7,35-7,45 7,524 7,288 7,495 7,523 7,473 7,436 7,493 7,254 7,429

PO2 80-100 53,4 175,4 124,0 287,6 184,5 165,6 230,9 140,4 172,7
PCO2 35-45 23,8 30,5 32,2 20,9 30,4 40,4 32,1 30,4 41,6

SO2 94-100 91,0 99,3 99,1 95,9 99,7 99,7 99,8 96,6 99,6

HCO3 22-26 19,2 14,3 24,2 16,8 21,8 26,6 24,1 23,1 26,9

AaDO2 354,4 498,4 160,2 188,0 65 21,5 0,0 445,7 101,0

TCO2 23,3 32,7 32,6 31,6 39,4 32,4 53,5

BE -1,6 -10,9 1,7 -3,5 -0,7 2,2 1,6 -4,7 2,3

Procalcitonin <2 9,99 0,08

HbA1c 4-6 4,6

9
 Data Pemeriksaan Lain

Pemeriksaan Tanggal
Hasil

Foto Thorax 20/4 Suggestive edema paru, efusi pleura kanan bertambah,
terpasang ETT dan CVC

Foto Thorax 27/4 Pneumonia bilateral, Terpasang ETT dan CVC

Kultur darah CVC 20/4

Negatif
Kultur sputum 21/4 Negatif

Kultur sputum jamur 21/4 Negatif

10
 Data Pemeriksaan Lain
Pemeriksaan Tgl Jam Hasil Pemeriksaan Tgl Jam Hasil
GDS 20/4 07 252 GDS 25/4 08 119
16 151 12 116
21/4 07 137 16 111
12 97 26/4 04 123
20 99 07 126
22/4 08 104 16 111
12 66, 132 (post D40) 04 139
16 65, 101 (post D40) 27/4 07 139
24 99 16 167
23/4 04 378 28/4 07 119
08 79 16 130
12 94 29/4 07 115
16 131 16 128
24 94 30/4 07 112
06 99

11
 Profil Terapi
Tanggal
REGIMEN TERAPI
NAMA OBAT
18/4 19/4 20/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4

3x1 tablet P.O √ √ 2x1 √ √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20)
SF (8,20)

3x500 mg P.O √ √ //
Paracetamol
s/d HB > 8 gr/dL √ 2bag √ 2bag //
Tranfusi PRC WB
3xCI PO √ √
Laxadine
3x1 tablet P.O √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/1;\6/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/
Curcuma 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24)

3x1 tablet P.O √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ //

Rebamipid 24) 24) 24) 24)

3xC II P.O √3xCI √ (8/16/ √

Sucralfat (8/16/ 24) (8/Stop/-)
24)
3x25mg P.O √ (8/16/ √3x1,25 √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/
Captopril 24) (8/tunda/ 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24)
24)
1x1.25 mg P.O Tunda √ (16) √ (16) √ (16) √ (16) √ √ √ (8/20) √ (8/20)
Concor 1x25mg( 2x25mg(
16) 8/20)
3x200mg P.O √ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/
N-Acetylsistein 24) 24) 24)
Spironolakton 1x25mg PO √ √ (8) √ (8) √ (8) √ (8)

4x2tablet PO √ (16/24) √ Prn prn

Attalpugit (8/12/16/
20 12
 Profil Terapi
REGIMEN TERAPI Tanggal
NAMA OBAT
18/4 19/4 20/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4

2gram IV √
Cefazolin
2x1 gram IV 08/STOP √
Ceftriaxon
3x500mg IV √ post op √stop
Asam Tranexamat
3x1gram IV √ (-/16/24) Tunda
Meropenem (alergi)
Pump 5mg/jam √ √ √ √3x20mg √ 1x20mg √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8)
Furosemide IV IV (8)
(8/16/24)
1x40mg IV √ (10) √ (8) √Pump √ √1x40 √ (8) √ (8) √ (8) //
Pantoprazole 8mg/jam mg (8)
2mg IV Extra 2mg/jam 2mg/jam √ 3mg 2mg/ja
Midazolam extra m(7/8/
stop)
0,3 mcg IV √ (jam 20 stop)
Dexmedetomidine
50mg IV Extra extra
Recuronium
50 mcg IV Extra
Fentanyl
10 mg IV Extra
Ephedrine
1x750mg IV √ (16) √ (16) √ (16) √ (16) √ (16) √ (16) //
Levofloxacin
3x10mg IV √ √ √ √ (-/16/24) √ (8/16/24) √ (8/16/24) √ √ √ √ √ √ √
(8/16/2 (8/16/2 (8/16/2 (8/16/2 (8/16/2 (8/16/2 (8/16/2
Metoclopramide
4) 4) 4) 4) 4) 4)
13
4)
 Profil Terapi

REGIMEN TERAPI Tanggal

NAMA OBAT
18/4 19/4 20/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4

1000ml/24jam IV √ √ //
RD5
500ml/24jam IV √ √
D5 //

500ml/30 menit IV √(10) //

RL
500ml/1jam IV √(15/17) //

25% 100 ml IV √
Albumin
1000 ml/24jam IV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Clinimix 15 E
1000ml/24jam IV √ √ √ √ //
NaCl 0,9%
3x4 unit SC 10/C/24 Tunda 3x6 unit Tunda - //
Novorapid
2flash extra √ (13/16)
D40%

14
 PROBLEM MEDIK

P1001 Spt B Repair Perineum Gr IV

ANEMIA
TRALI and TACO
ARDS
ADHF
PPCM
Melena ec SRMD
Pneumonia bacterial
15
P1001 SPT B REPAIR PERINEUM GR IV

16
 Definisi
Cedera perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan
alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir
terlalu17
cepat.

Patofisiologi
Patofisiologi ruptur perineum diawali dengan peregangan pada bagian perineum, terutama pada saat melahirkan yang
akhirnya menyebabkan robekan pada dinding vagina yang dapat meluas hingga mencapai anus.
Kondisi seperti primiparitas dapat menyebabkan ruptur perineum karena jalan lahir dan perineum belum pernah teregang
karena persalinan sebelumnya. Hal ini menyebabkan kelenturan perineum masih belum cukup menahan ukuran janin dan
tekanan dorongan ibu, sehingga ruptur perineum akan terjadi.

Brinsmead (2003)

17
 1. Derajat I : robekan hana sebatas fourchette, Hymen,
DERAJAT RUPTURE PERINEUM
labia, kulit dan mukosa vagina.
2. Derajat II: termasuk otot vagina dan perineum, otot
bulbokavernosus, dan otot perineum transversal serta
pada beberapa kasus pada pubokoksigeus
3. Derajat III: sfingter anus dan septum rektovaginal
4. Derajat IV: meluas sampai ke mukosa rektal,
sfingter anus eksternal dan internal.

Leeman et al, (2003)

18
TATA LAKSANA
• Perbaikan ruptur dilakukan oleh klinisi yang ahli oleh dokter spesialis kandungan
• Penjahitan Robekan Ruptur Perineum (derajat 3 dan 4).
• Tata laksana nonmedikamentosa (untuk mengurangi nyeri pasca penjahitan robekan, dapat
menggunakan ice pack, gel pads dingin, berendam dengan air dingin atau menggunakan lubrikasi ketika
kembali melakukan aktivitas seksual.
• Tata laksana medikamentosa (terapi suportif seperti pemberian antibiotik, analgesik, laksatif.

(Royal College of Obstetricians &

Gynaecologist, 2015)

19
Kajian Ruptur Perineum Gr IV
Tanggal
NAMA OBAT REGIMEN 18/4 19/4 20/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4
TERAPI
Cefazolin 2gram IV √
Paracetamol 3x500 mg P.O √ √ //
Laxadine 3xCI PO √ √
Asam Tranexamat 3x500mg IV √ post op √stop

S -
Tanggal
O Diagnosa = Pasien rujukan BPM dengan P1001 Spt B Data Klinik Nilai Normal
18/4 19/4
H 3 jam Ruptur perineum grade IV 130/91 139/84
Tekanan Darah
Operasi darurat tgl 18/4/21 Repair Ruptur perineum Nadi 60-100 x / mnt 98 111
Grade IV dengan penyulit anemia gravis. Suhu 36,0-36,8 36,5 36
RR 20–24 x / mnt 20 30
Spo2 98-100%
GCS 4x6 4x6

A - Berdasarkan PPAB RS Unair th 2019, Operasi Cito Ginekologi termasuk operasi bersih terkontaminasi, AB yang
digunakan adalah Cefazolin 2 gram IV sebagai AB Profilaksis dan pemberiannya hanya 1x saja. Pemberian AB
Cefazolin telah sesuai.
- Laxadine sebagai pencahar telah sesuai dikarenakan pasien tidak boleh mengejan post operasi rupture perineum
karena Feses yang terlalu keras akan membuat terbukanya kembali luka operasi yang telah dijahit (Goh, D.Goh, &
Ellepola, 2018) (Homer & Wilson, 2018)(RCOG, 2015).
20
A - Asam Tranexamat sebagai terapi untuk post partum hemorrhage dan terapi pencegahan perioperatif kehilangan
darah dan transfusi darah. (Choi, Irwin, & Samman, 2009)
- Digunakan Paracetamol sebagai pilihan terapi anti nyeri dengan skala nyeri 1-2. Dalam hal ini penggunaannya
telah sesuai.

P - Terapi dilanjutkan
- Monitoring KU, TTV
- Monitoring Efek samping obat

21
PPAB RS UNAIR

22
EBM

23
ANEMIA

24
ANEMIA

✓ Anemia dapat didefinisikan sebagai pengurangan massa sel darah merah (RBC) atau konsentrasi hemoglobin
darah.
✓ Didefinisikan dengan pengurangan satu atau kedua hal berikut:

• Hematokrit (HCT)

Volume fraksional dari sampel darah lengkap yang ditempati oleh sel darah merah, dinyatakan sebagai
persentase.

• Hemoglobin (HGB)
Ukuran konsentrasi hemoglobin pigmen sel darah merah dalam darah lengkap, dinyatakan dalam gram per
100 mL (dL) seluruh darah.

25
26
PATOFISIOLOGI DAN ETIOLOGI

• Karena cacat sel darah merah (SDM)

• Karena kekurangan zat gizi

• Karena perdarahan

• Karena otoimun

Kasper D.L., et al. 2005. Harrison’s Manual of Medicine, 16th

Edition

27
Manajemen Terapi

Terapi yg digunakan untuk mengatasi anemia pd pasien

dengan penyakit kronik adalah transfusi darah,
eritropoetin, suplemen zat besi dan asam folat
(tergantung dari penyebab anemia pd pasien.)

Schrier, S.L, et. Al. Anemia of chronic disease/inflammation. www.uptodate.com ©2016

28
Transfusi Darah

29
Transfusi Darah

30
TRALI DD TACO
ARDS

31
Transfusion-related acute lung injury
(TRALI)
New acute lung injury (ALI) / acute respiratory distress
syndrome (ARDS) occurring during or within six hours after
blood product administration

(Vlaar & Ermans, 2013)

32
Transfusion-associated circulatory overload
(TACO)
TACO is a form of circulatory volume overload that can occur in
any individual and with transfusion of any blood component
(UpToDate)

(WHO, 2010) ● 31.8% of TACO cases show new rise in body temperature (Parmar et al., 2016)

(Vlaar & Ermans, 2013)

33
Transfusion-associated circulatory overload
(TACO)

Li et al. Transfusion, 2009 (Vlaar & Ermans, 2013)

34
 TRALI- TREATMENT TACO- TREATMENT
• The transfusion should be stopped immediately if TRALI is • Similar to treatment of cardiogenic pulmonary edema
suspected.
of other causes
• No treatment exists • STOP Transfusion o Oxygen for patients with SpO2
• Management is supportive (additional O2, fluid resuscitation, ⩽ 90%
vasoactive support)
• Fluid mobilisation: diuretics
• Endotracheal intubation with invasive mechanical ventilation is • Ventilatory support: in severe TACO cases, first line
often required. Concensus is that ventialtor management should be
noninvastive positive pressure ventilation, second
fit treatment of other forms of ARDS
line intubation
• Although some case reports describe use of corticosteroids in
patients with TRALI, no evidence exists to show that these drugs
should be applied. Diuretics might have a place in the treatment of
TRALI, because a positive fluid balance is a risk factor for TRALI
and a restrictive fluid strategy is benefi cial in ALI/acute respiratory
distress syndrome (ARDS) due to other causes.

35
KAJIAN ANEMIA, TRALI dd TACO
Tanggal
NAMA OBAT REGIMEN TERAPI
18/4 19/4 20/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4

3x1 tablet P.O √ √ 2x1 √ √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20) √ (8,20)
SF (8,20)

Tranfusi PRC WB s/d HB > 8 gr/dL √ 2bag √ 2bag STOP

Pump 5mg/jam √ √ √ √3x20mg √ √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8)
Furosemide (8/16/24) 1x20mg
(8)

Tanggal
Nilai
Data Klinik 18/4 19/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4
Normal
20/4 20/4 icu

110/70
117-125/ 105-130/ 100-120/ 118-125/ 121-140/ 122-158/ 105-117/ 115-129/ 111-125/
Tekanan Darah 130/91 139/84 134/74
85-100 70-90 60-70 70-80 70-90 82-106 61-84 77-91 71-89

120
60-100 x /
Nadi 98 111 170 125-150 80-100 70-110 80-110 95-125 101-136 70-96 88-104 80-90
mnt
36,8- 34,8-35,5 37 36,5-37,4 37-37,2 36-37 37,2-37,4 35,7-36,9 36.2
Suhu 36,0-36,8 36,5 36 36 38,1 37

20-40 16-20 14 15-18 19-27 28-37 16-20 11-20 16-20

20–24 x /
RR 20 30 30 20-28
mnt

Spo2 98-100% 87 96-100 88-100 98-99 99 98-100 98-99 97-99 99-100 99-100 99-100

36
S

O 37 Tindakan Operasi Ruptur Perineum gr IV dengan factor penyulit Anemia Gravis

Tanggal
Data Normal
18/4 19/4 24/4 26/4 27/4
HEMATOLOGI
HB 11,7-15,5 g/dL 4,6 10,4 9,9 9,3 9,9

Eritrosit 4,0 – 5,2 x 106/µl 3,11 4,72 4,41 4,11 4,36

Hematokrit 35 – 47 % 17,9 33,9 32,3 31,2 32,8

A - Furosemide merupakan loop diuretic berfungsi untuk mengatasi komplikasi dari transfusi darah yaitu overload
sirkulasi , sebagai terapi untuk udem paru dan terapi ARDS (sebagai relaksan otot saluran pernafasan)
- Terapi pemberian SF, WB dan PRC pada pasien bertujuan untuk meningkatkan Hb pasien yang mengalami
anemia
P - Monitoring KU, TTV
- Monitoring Hb, Eritrosit, dan Hematokrit
- Monitoring efek samping obat Furosemide yaitu hyponatremia dan hipokalemia serta ketidakseimbangan
cairan.

37
GUIDELINE
38

(Pavord, et al., 2011)

(Lexicomp, 2021)

38
39
ADHF

40
ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)
• ADHF didefinisikan sebagai onset baru atau kambuhnya tanda dan gejala Treatment Goals
gagal jantung yang memerlukan perawatan segera.
• ADHF keadaan dimana fungsi jantung tidak dapat mengimbangi kebutuhan
tubuh. Hal ini dapat terjadi karena gangguan kontraktilitas pada waktu sistol
dan relaksasi pada waktu diastol, kelainan ritme akut dan disfungsi katup.
• Gejala kombinasi dispnea, kelelahan, edema, hipotensi, disfungsi organ.
• ADHF dapat dikategorikan ke dalam tahapan hemodinamik tergantung pada
CI (Cardiac Index) dan PCWC (Pumonary Capillary Wedge Pressure). Tahapan
diklasifikasikan sebagai berikut :

Fishbein D., 2017., Acute Decompensated Heart Failure: Classification, Epidemiology and Pathophysiologi..
Daniel F., 2014., Managing Acute Decompensated Heart Failure., Elsevier.
41
PERIPARTUM CARDIOMYOPATI (PPCM)

42
PERIPARTUM CARDIOMIOPATI
• Peripartum cardiomyopathy (PPCM) adalah kelainan di mana
disfungsi sistolik ventrikel kiri awal dan gejala awalgagal
jantung terjadi antara tahap akhir kehamilan dan 5 bulan
pertama postpartum.

(Sliwa, Fett, & Elkayam, 2006)

43
(Goland & Elkayam, 2020)

44
KAJIAN ADHF, PPCM
Tanggal
REGIMEN TERAPI
NAMA OBAT
18/4 19/4 20/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4

3x25mg P.O √ (8/16/ √3x1,25 √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/
Captopril 24) (8/tunda/ 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24)
24)
1x1.25 mg P.O Tunda √ (16) √ (16) √ (16) √ (16) √ √ √ (8/20) √ (8/20)
Concor 1x25mg( 2x25mg(
16) 8/20)
Spironolakton 1x25mg PO √ √ (8) √ (8) √ (8) √ (8)

Pump 5mg/jam √ √ √ √3x20mg √ √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8) √ (8)
Furosemide (8/16/24) 1x20mg
(8)
Tanggal
Nilai
Data Klinik 18/4 19/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4
Normal 20/4 20/4 icu

110/70
117-125/ 105-130/ 100-120/ 118-125/ 121-140/ 122-158/ 105-117/ 115-129/ 111-125/
Tekanan Darah 130/91 139/84 134/74
85-100 70-90 60-70 70-80 70-90 82-106 61-84 77-91 71-89

60-100 x / 120
Nadi 98 111 170 125-150 80-100 70-110 80-110 95-125 101-136 70-96 88-104 80-90
mnt
36,8- 34,8-35,5 37 36,5-37,4 37-37,2 36-37 37,2-37,4 35,7-36,9 36.2
Suhu 36,0-36,8 36,5 36 36 38,1 37
20–24 x / 20-40 16-20 14 15-18 19-27 28-37 16-20 11-20 16-20
RR 20 30 30 20-28
mnt

Spo2 98-100% 87 96-100 88-100 98-99 99 98-100 98-99 97-99 99-100 99-100 99-100

Balance cairan -1491

/ 24jam
+2521 ml
ml
+1126 ml - 149 ml +184 ml -626 ml +868 ml -210 ml -1116 ml
45
S -
O Pasien dengan diagnose Acute Decompensated Heart Failure
Tanggal
Data Normal
18/4 19/4 20/4 24/4
NT-pro BNP 15049
KIMIA KLINIK
Na 132-145 mmol/L 136
K 3,5-5 mmol/L 4,7
Cl 98-108 mmol/L 108

Pemeriksaan Tanggal Hasil

Foto Thorax 20/4 Suggestive edema paru, efusi pleura kanan bertambah, terpasang ETT dan
CVC

Foto Thorax 27/4 Pneumonia bilateral, Terpasang ETT dan CVC

A • Pemberian furosemide dan spironolakton sudat tepat untuk mengurangi tanda/gejala kongesti dan mengurangi resiko
hospitalisasi pada pasien Heart Failure (AHA/ATS, 2015). Dosis sudah sesuai (Javed Butler, et.al. 2017 ; Medscape, 2020) .
Spironolakton terbukti dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas pada pasien gagal jantung sehingga dapat digunakan
sebagai terapi adjuvan dengan loop diuretic (Eid, et al., 2020 ; PERKI,2015).
• Pemberian ACEi dapat menurunkan vasokonstriksi, untuk menurunkan preload dan after load (Fajar Perdhana & Prieta,2019)
• Pada ADHF, pemberian β-blocker aman pada pasien dengan euvolemia untuk memulai dosis rendah daripada menghentikan,
outcome yang meningkat dilaporkan pada pasien dengan pemberian β-blocker daripada dihentikan. Penghentian sementara
ACEi / ARB / β-blocker mungkin dibutuhkan pada kondisi shock cardiogenic atau smptomatic hypotension (Teerlink et al.,
2015).
P Monitoring kadar elektrolit
Monitoring eso berupa hipotensi dan hipokalemia
46
 DATA BALANCE CAIRAN
Tanggal Input 24jam Output 24jam (ml) Balance
(ml) cairan/24jam
(ml)
20/4/2021 3686 1165 +2521

21/4/2021 2449 3940 -1491

22/4/2021 2851 1725 +1126

23/4/2021 2216 2365 -149

24/4/2021

25/4/2021 1844 1660 +184

26/4/2021 1544 2170 -626

27/4/2021 1893 1025 +868

28/4/2021 1765 1975 -210

Kondisi balance cairan lebih banyak + cairan yang didalam tubuh lebih banyak
29/4/2021 1584 2700 -1116 dibanding cairan yang dikeluarkan.
Menurut literatur Dosis Furosemide dapat dititrasi hingga mencapai dosis efektif
30/4/2021 531 400 +68/ 7jam yang dibutuhkan hingga 200mg. Akan tetapi pada pasien ini TD cenderung rendah
dan pasien memiliki Riwayat hipotensi sehingga dosis furosemide diturunkan
menjadi 1x20 mg dan diberikan kombinasi dengan spironolakton 1x25mg.
 EBM

Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., Bueno, H., Cleland, J. G. F., Coats, A. J. S., … van der Meer, P. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure. European Heart Journal, 37(27), 2129–2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

48
49

(ACCF/AHA, 2013)
• Pemberian diuretik loop intravena efektif secara cepat dalam
mengendalikan dispnea dan gejala lain yang terkait dengan • Terapi kombimasi diuretik dapat digunakan
kelebihan cairan. pada pasien HF
• Pemberian intravena lebih dianjurkan daripada oral karena • Spironolakton merupakan diuretik kombinasi
bioavailabilitas obat lebih besar dan lebih konsisten yang sering dikombinasi dengan loop diuretic
dan/atau diuretik tipe thiazide untuk
menghasilkan efek sinergis
Sica, D. A. (2015). Mineralocorticoid Receptor Antagonists for Treatment of
Hypertension and Heart Failure. Methodist DeBakey Cardiovascular
Journal, 11(4), 235–239. doi:10.14797/mdcj-11-4-235

50
In summary, in this meta-analysis of
eight parallel-arm RCTs, continuous
infusion of furosemide appeared to
have better diuretic effects than
bolus administration, as assessed by
greater weight loss, increased total
urine output in the first 24 h and
reduction in BNP. There were no
differences between administration
methods with regard to mortality,
duration of hospitalisation, or the
adverse effects of raised creatinine
and hypokalaemia.

51
EBM & OVERVIEW BISOPROLOL

Teerlink et al., 2015. Acute Decompensated Haert Failure Update.. Current Cardiology Reviews: 11 53-62
52
 53

(ACCF/AHA, 2013)
 Pada ADHF direkomendasikan untuk tidak menghentikan pemberian bisoprolol karena dapat
meningkatkan risiko mortalitas, mortalitas jangka pendek dan kombinasi antara rehospitalisasi
dan mortalitas.
Prins, et al. 2015. Effect of Beta blocker withdrawal in acute decompensated heart failure. Journal of American College Cardiology. Vol. 3 No.
8. p.647-653
54
GUIDELINE AHA-PERIPARTUM CARDIOMIOPATI
55

(Arany & Elkayam, 2016)

55
PNEUMONIA BAKTERIAL
Dipiro, 2017
57
58

(Bradley, et al., 2011)

58
Kronman M., Chuan Z,.,Smith.,2015.Bacterial prevalence and antimicrobial prescribing trends for acute respiratory tract infections. American Academy of Pediatrics.

59
SEPSIS
Bakteri dan sepsis
Menurut American College of Chest Physicians / Society of Critical Care
Medicine bakteremia adalah suatu keadaan dimana didapatkan bakteri dalam
peredaran darah (kultur darah positif). Sedangkan sepsis adalah tanda klinis
adanya infeksi dengan respon sistemik terhadap infeksi, dan bila respon sistemik
tersebut didapatkan 2 atau lebih keadaan berikut ini :
• suhu > 38C atau < 36C
• denyut jantung > 90 kali/menit
• pernafasan > 20 kali/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
• leukosit > 12.000 sel/mm3 atau < 4000 sel/mm3 atau didapat
bentuk immature (band form) > 10%

61
62
63
SEPSIS-ASSOCIATED MYOCARDIAL DYSFUNCTION

64

(Maeder, Fehr, Rickli, & Ammann, 2006)

64
SEPSIS AND SEPTIC SYOK : SELECTION OF EMPIRIC ANTIMICROBIAL THERAPY

Note:
if ceftazidime is used to treat non–P aeruginosa, resistance will develop to P aeruginosa
Cunha B.A. 2008. Sepsis and Septic syok : Selection of Empiric Antimicrobial Therapy. In: Critical Care Clinic 24 (2008)
p. 313-334. Elsevier. Saunders
65
TERAPI

Tujuan utama untuk pengobatan sepsis adalah sebagai berikut :

1. Diagnosis dan identifikasi patogen
2. Cepat menghilangkan sumber infeksi
3. Inisiasi awal dengan terapi antimikroba yang agresif
4. Mencegah patogen yang menyebabkan syok septik
5. Menghindari kegagalan organ

66
67
 KAJIAN PNEUMONIA, SEPSIS
REGIMEN TERAPI Tsnggsl
NAMA OBAT
18/4 19/4 20/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4

2x1 gram IV 08/STOP √

Ceftriaxon
3x1gram IV √ (-/16/24) Tunda
Meropenem
1x750mg IV √ (16) √ (16) √ (16) √ (16) √ (16) √ (16) STOP
Levofloxacin
3x200mg P.O √ √ √ √
N-Acetylsistein (8/16/ (8/16/ (8/16/
24) 24) 24)
Tanggal
Nilai
Data Klinik 18/4 19/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4
Normal 20/4 20/4 icu
110/70
117-125/ 105-130/ 100-120/ 118-125/ 121-140/ 122-158/ 105-117/ 115-129/ 111-125/
Tekanan Darah 130/91 139/84 134/74
85-100 70-90 60-70 70-80 70-90 82-106 61-84 77-91 71-89

60-100 x / 120
Nadi 98 111 170 125-150 80-100 70-110 80-110 95-125 101-136 70-96 88-104 80-90
mnt
36,8- 34,8-35,5 37 36,5-37,4 37-37,2 36-37 37,2-37,4 35,7-36,9 36.2
Suhu 36,0-36,8 36,5 36 36 38,1
37
20–24 x / 20-40 16-20 14 15-18 19-27 28-37 16-20 11-20 16-20
RR 20 30 30 20-28
mnt

Spo2 98-100% 87 96-100 88-100 98-99 99 98-100 98-99 97-99 99-100 99-100 99-100

Pemeriksaan Tanggal Hasil

Foto Thorax 20/4 Suggestive edema paru, efusi pleura kanan bertambah, terpasang ETT dan CVC

Foto Thorax 27/4 Pneumonia bilateral, Terpasang ETT dan CVC

68
S -
O Pasien dengan diagnose Pneumonia, Sepsis Pemeriksaan Tgl Jam
Hasil
Tanggal
Data Normal GDS 20/4 07 252
19/4 20/4 26/4
16 151
Procalcitonin <2 9,99 0,08
21/4 07 137
HbA1c 4-6 4,6 12 97
20 99
Pemeriksaan Tanggal Hasil
Tanggal
Data Normal 22/4 08 104
Kultur darah CVC 19/4
20/4 20/4
Negatif 21/4 21/4 23/4 25/4 26/412 27/4
66, 132 (post 29/4
D40)
Procalcitonin
Kultur sputum <2 21/4 9,99
Negatif 0,0816 65, 101 (post
21/4 D40)
Kultur sputum jamur
HbA1c 4-6 Negatif
4,6 24 99

Tanggal
Data Normal
18/4 19/4 24/4 26/4 27/4
Lekosit (6,0-12,0) x 103/µl 40,35 19,87 12,90 10,82 12,30

A • Pemberian AB Ceftriaxon AB empiris hanya diberikan 1x, sebaiknya minimal 3x24jam untuk meminimalkan resistensi
bakteri akibat paparan antibiotik yang singkat.
• Berdasarkan PPAB RS Unair, CAP di ruang rawat intensif penggunaan AB Levofloxacin sebagai terapi empiris selama 6hari
sudah tepat sesuai dengan PPAB RS Unair. Pemberian AB dikombinasi dengan Meropenem akan tetapi karena pasien alergi
sehingga Meropenem ditunda.
• NAC aman dan efektif untuk menurunkan produksi mukus dan dapat menurunkan frekuensi batuk. NAC dapat menghambat
stress oksidatif dan menurunkan faktor inflamasi pada pneumonia
P Usul mohon ditinjau ulang penggunaan AB Ceftriaxon
Monitoring KU TTV
Monitoring efek samping obat
PPAB RS UNAIR

70

70
OVERVIEW OF THE WHO AWARE GROUPS AND ESSENTIAL
ANTIBIOTICS ON THE WHO EML

(WHO, 2019)
Berdasarkan rekomendasi dari American Thoracic Society Document
terapi CAP dapat dilakukan dengan pemberian betalaktam ataupun
dengan kombinasi dengan makrolida atau fluoroquinolone sebagai terapi
standar empirik.
Pada pasien ini sempat diberikan kombinasi fluoroquinolone
(Levofloxacin) dan betalaktam (meropenem). Akan tetapi karena muncul
reaksi alergi terhadap meropenem sehingga terapi meropenem di tunda.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Volume

200 Number 7. October 1 2019
72
73

NAC aman dan efektif untuk menurunkan produksi

mukus dan dapat menurunkan frekuensi batuk.
Dosis NAC sebagai mukolitik maksimal 1200mg/hari
Sadowska, A. M. (2012). N-Acetylcysteine mucolysis in the management of chronic
obstructive
pulmonary disease. Therapeutic Advances in Respiratory Disease , 127-136.
Srabani Banerjee, S. M. (2019). Acetylcysteine for Patients Requiring Mucous
Secretion
Clearance: A Review of Cl inical Effectiveness and Safety . CADTH , 1-7
73
 Pemberian NAC dapat menghambat stres oksidatif dan
menurunkan faktor inflamasi pada pneumonia.

Zhang, Q., & Ju, Y. (2018). N-acetylcysteine improves oxidative stress and inflammatory
response in patients with community acquired pneumonia A randomized controlled trial.
Medicine, 1-8.

74
MELENA EC SRMD (STRESS RELATED
MUCOSAL DAMAGE)

75
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI HEMATEMESIS MELENA

(Jiwon, 2007)
Wilkin et al, 2012

76
77

(Jiwon, 2007)
KAJIAN TERAPI Melena ec SRMD
Tanggal
NAMA OBAT REGIMEN TERAPI 18/4 19/4 20/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4

3x1 tablet P.O √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ STOP

Rebamipid 24) 24) 24) 24)

3xC II P.O √3xCI √ (8/16/ √

Sucralfat (8/16/ 24) (8/Stop/-)
24)
1x40mg IV √ (10) √ (8) √Pump √ √1x40mg √ (8) √ (8) √ (8) STOP
Pantoprazole 8mg/jam (8)

3x10mg IV √ √ √ √ (- √ √ √ √ √ √ √ √ √
Metoclopramide /16/24) (8/16/24) (8/16/24) (8/16/24) (8/16/24) (8/16/24) (8/16/24) (8/16/24) (8/16/24) (8/16/24)

4x2tablet PO √ (16/24) √ Prn prn

Attalpugit (8/12/16/
20
Nilai Tanggal
Data Klinik 18/4 19/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4
Normal 20/4 20/4 icu
405ml 190ml 95ml 15ml 60ml
NGT/Retensi 70 ml putih
coklat coklat putih bening bening 50ml 35 ml 102 ml 15ml
per 24jam susu
keruh keruh keruh keruh keruh
Produksi Urin/ 3650
760 ml 1630 ml 2350 ml 480 ml 2040 ml 990 ml 1960 ml 2700 ml -
24jam ml
2x
1x 3x 2x 2x banyak
2x melena sedang, 1x sedikit,
banyak 1x hitam banyak, banyak hijau 4x sedikit,
Defekasi/ 24jam cair, ada lembek,co hijau
, kehijauan hitam, kehitama kecoklata coklat
ampas klat lembek
melena lembek n lembek n lembek
kehijauan

Balance cairan / -1491

+2521 ml +1126 ml - 149 ml +184 ml -626 ml +868 ml -210 ml -1116 ml
24jam ml
S -
O Pasien dengan diagnosa Melena ec SRMD (Stress Related Mucosal Damage)

Tanggal
Data Normal
18/4 19/4 20/4 24/4 27/4
PPT – control 11,2
PPT – pasien 11-15 detik 12,4
APTT – control 28,9 Tanggal
Data
APTT - pasien Normal
25-35 detik 31,2
19/4 20/4 21/4 21/4 23/4 25/4 26/4 27/4 29/4
A • Pemberian Pantoprazole golongan PPI untuk mengatasi Stress ulcer pada pasien critically ill dosis telah
Procalcitonin < 2 9,99 sebagai salah satu terapi suportif untuk 0,08
sesuai 40mg/24jam IV. PPI direkomendasikan hemostasis (mengurangi
HbA1c 4-6preventif rebleeding dalam
pendarahan) dan 4,6 management pendarahan peptic ulcer. Akan tetapi pasien diare
karena kemungkinan eso dari pantoprazole.
• Terapi Sukralfat akan bekerja efektif pada PH asam. Pada pasien ini pemberian pantoprazole sudah hari ke-6
(ph lambung telah menjadi basa) sehingga pemberian sucralfate kurang efektif.
• Pemberian attalpugit untuk mengatasi diare telah sesuai.
• Metoclopramide merupakan agen prokinetik untuk meningkatkan motilitas dari GI dan meningkatkan
penyerapan asupan nutrisi enteral dan obat pada critical patients. Juga merupakan salah satu terapi supportif
pada pasien HF untuk mengatasi mual dan muntah pasien
P Usul pantoprazole stop karena eso diare
Usul Sukralfat stop
Monitoring KU TTV
Monitoring efek samping obat 79
COMPARISON OF ANTI STRESS ULCER DRUGS Brett, S. 2005. Science review: The use of proton pump inhibitors for gastric acid suppressions in critical illness. Critical Care 9:45-50
Ali, T & Harty, R.F. Stress-Induced Ulcer Bleeding in Critically ill patients.

PPI
Sucralfat
Characteristic Antacids H2RAS OM Esomeprazo Lansoprazo Pantoprazo Rabeprazol
e
Z le le le e

Efficacy in elevating
+ + +++ +++ +++ +++ +++
gastric pH

Tolerability + + + +++ +++ +++ +++ +++

Use in organ failure +

Adjustment dose in
No No Yes No No No No No
renal failure
Drug interaction +++ +
Risk of
++ ++++ ++++ ++++ ++++
pneumonia
Administration
options:
Oral + + + + + + + +
iv + + + +
Nasogastric + + + + +
Cost
80 effectiveness ++++ ++ ++ ++ ++
80
 Proton pump Standard dose High Dose
ANALISIS PPI inhibitor

Esomeprazole 40 mg once a day 40 mg twice a day

Lansoprazole 30 mg once a day 30 mg twice a day

Omeprazole 40 mg once a day 40 mg twice a day

Pantoprazole 40 mg once a day 40 mg twice a day

Rabeprazole 20 mg once a day 20 mg twice a day

National Institute for Clinical Excellence. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults:inv estigation and
estigation and management:2014
Iglesial et al.,2017. Management of non variceal upper gastrointestinal bleeding: Position paper statement of the Catalan
Society of Gastroenterology.Gastroenterol Hepatol;40(5);363-374

81
 Berdasarkan guideline NICE PPI dapat diberikan
selama 7-14 hari.

Ashley & Ailen et al.,2014. The Renal Drug Handbook.Forth Edition. CRC Press
Siau et al.,2017. Management of acute upper gastrointestinal bleeding: an update for the general physician. J R Coll Physicians Edinb:47:218-30

82
MEKANISME KERJA PPI

PPI

Elsayed et al.,2017. Management of acute upper GI bleeding. BJA

education,17(4):117-123
Kenneth.,2017.Drug Used in The Tratment of Gastrointestinal Disease Basic and
Clinical Pharmacology. MCgrawhill

83
ANALISIS SUKRALFAT

Dosis pasien yang diterima:

3 x 30 ml (500 mg/5ml) = 3 x 3000 mg = 9000 mg /hari

Peptic ulcer disease, adjunct therapy: Limited data available:
Infants, Children, and Adolescents: Oral: 40 to 80 mg/kg/day Dosis Sukralfat yang diterima pasien melebihi dosis
divided every 6 hours. Maximum dose: 1,000 mg/dose rekomendasi
(Kliegman 2016; Nelson 1996)

Zeitoun et al.,2011. Stress ulcer prophylaxis guidelines: Are they being implemented in Lebanese health care centers? World Journal of Gastrointestinal Pharmacologyan and Therapeutics, 6:2(4):27-35
Ashley & Ailen et al.,2014. The Renal Drug Handbook.Forth Edition. CRC Press
Lima et al.,2018. Diagnosis, management and prophylaxis of bleeding related to post esophageal variceal band ligation ulcer in cirrhotic patients.Case Report in International Medicine, Vol.5, No.3
84
 OVERVIEW SUKRALFAT

Pasien tidak mengalami ESO sukralfat tersebut

selama terapi
Ashley & Ailen et al.,2014. The Renal Drug Handbook.Forth Edition. CRC Press
Burchum, JR et al.,2014. Lehne’s Pharmacology for Nurshing Care. 9 Edition.Elsevier.P.957

85
 86

Tingkat penyembuhan ulkus pada 4 minggu setelah ESD

pada kelompok terapi kombinasi PPI dan rebamipide secara
signifikan lebih tinggi dibandingkan pada kelompok PPI saja.
Selain itu, kelompok terapi kombinasi menunjukkan kualitas
penyembuhan ulkus yang lebih baik daripada PPI kelompok
(Shin, et al., 2012) monoterapi
EBM REBAMIPIDE

Studi randomisasi pada 132 pasiem dengan gastric ulcer yang mendapatkan omeprazole atau rebamipide, kesembuhan
didefinisikan dari pemulihan total dari s1 dan s2 stage ulcer menurut klasifikasi dari Sakita-Miwa. Hasilnya tidak ada
perbedaan efikasi diantara keduanya. Rebamipide juga efektif dalam mengobati gastric ulcer.

87
METOCLOPRAMIDE
88
➢ Pasien dengan HF berkisar 27%
mengalami distress gastrointestinal
yang disebabkan oleh beberapa
faktor (CO rendah, aliran darah
usus buruk, overload cairan, edema
pada dinding usus, dan penggunaan
obat tertentu e.g aspirin) yang
ditunjukkan dengan manifestasi
klinis (mual- muntah)
➢ Metoclopramide menjadi salah satu
terapi supportif pada pasien HF
untuk mengatasi mual dan muntah
pasien (Alpert et al.,2017; Acosta et
al.,2015)

89
TERAPI LAINNYA

90
Kajian Terapi Peningkatan LFT
Tanggal
NAMA OBAT REGIMEN 18/4 19/4 20/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4
TERAPI
3x1 tablet P.O √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/1;\6/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/ √ (8/16/
Curcuma 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24) 24)

S -
O Pasien dengan diagnose Peningkatan LFT, Tanggal
Data Normal
18/4 19/4 20/4 24/4 27/4
SGOT 0-35 U/L 146 63 33
SGPT 0-35 U/L 64 64 49
Tanggal
Data Normal
19/4 20/4 21/4 21/4 23/4 25/4 26/4 27/4 29/4
Procalcitonin <2 9,99 0,08
HbA1c 4-6 4,6

A • Pemberian curcuma untuk mengatasi kondisi liver injury sudah tepat

P Monitoring hasil Liver Function Test

Monitoring KU TTV
Monitoring efek samping obat
91
 Ischemic hepatitis is a distinct entity of acute hypoperfusion
characterized by an acute and dramatic elevation in the serum
aminotransferases followed by a gradual peak in
serum bilirubin.

The clinical, laboratory, and histologic features of ischemic hepatitis

overlap considerably with those of congestive hepatopathy, si
nce the underlying cause of both conditions is related to
decreased cardiac output. Many cases of ischemic hepatitis
occur in the setting of congestive heart failure, although there
are many other potential causes. Ischemic hepatitis is usually first
detected because of elevations in liver biochemical tests
following a hypotensive episode. Occasional patients have
symptoms suggesting acute hepatitis, including nausea,
vomiting, anorexia, malaise, and right upper quadrant pain

Management of ischemic hepatitis should be aimed at restoring cardiac

output and reversing the underlying cause of hemodynamic instability.
Overly aggressive diuresis should be avoided since it may worsen hepatic
perfusion. Patients should be monitored closely for evidence of end-
organ hypoperfusion, particularly decreased renal function and altered
mental status. There is no specific therapy for ischemic hepatitis.
Limited data suggest that intravenous administration of dopamine, at
either "renal" or "cardiac" doses, leads to preservation, and perhaps
augmentation, of hepatic blood flow, but the clinical benefit of such
therapy has not been established. Whether the effect on hepatic blood
flow is due to selective dopaminergic vasodilation of the mesenteric bed
or increased cardiac output, or both, is unclear. Similarly, augmentation
of cardiac output enhances hepatic perfusion, but the benefit on liver
function is uncertain. Thus, the choice of pharmacologic therapy for
cardiovascular support should be dictated by the overall hemodynamic
condition of the patient, not its potential benefits on hepatic perfusion.

Jameson et al, 2018 Friedman, 2020

92
 Biological activities of Curcuma
xanthorrhiza including:
●Hepatoprotective,
●antiinflammatory effects,
●anticarcinogenic effects,
●wound healing effects,
●anti-skin ageing,
●immunostimulating,
●antiplatelet,
●antimicrobial,
●antifungal,
●anti Malassezia,
●antibabesial,
●nephroprotective,
●Hypotriglyceridaemic,
●serum cholesterol lowering
effects

Farzei et al, 2018

Curcuma tablet mengandung:

Extract Curcuma Xanthorriza 20 mg

Lim, 2017

93
KAJIAN TERAPI CAIRAN, HIPOALBUMIN, HIPOGLIKEMI
REGIMEN TERAPI Tanggal
NAMA OBAT
18/4 19/4 20/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4
RDS 1000ml/24jam IV √(7-16) √(1-6) STOP
D5 500ml/24jam IV √(17-24) √(7-11) STOP
500ml/30 menit IV √(10) STOP
RL
500ml/1jam IV √(15/17) STOP
Albumin 25% 100 ml IV √
Clinimix 15 E 1000 ml/24jam IV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

NaCl 0,9% 1000ml/24jam IV √ √ √ √ STOP

Novorapid 3x4 unit SC 10/C/24 Tunda 3x6 unit Tunda - STOP

D40% 2flash extra √ (13/16)

Nilai Tanggal
Data Klinik 18/4 19/4 21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4
Normal 20/4 20/4 icu
110/70
117-125/ 105-130/ 100-120/ 118-125/ 121-140/ 122-158/ 105-117/ 115-129/ 111-125/
Tekanan Darah 130/91 139/84 134/74
85-100 70-90 60-70 70-80 70-90 82-106 61-84 77-91 71-89

60-100 x / 120
Nadi 98 111 170 125-150 80-100 70-110 80-110 95-125 101-136 70-96 88-104 80-90
mnt
36,8- 34,8-35,5 37 36,5-37,4 37-37,2 36-37 37,2-37,4 35,7-36,9 36.2
Suhu 36,0-36,8 36,5 36 36 38,1 37
20–24 x / 20-40 16-20 14 15-18 19-27 28-37 16-20 11-20 16-20
RR 20 30 30 20-28
mnt

Spo2 98-100% 87 96-100 88-100 98-99 99 98-100 98-99 97-99 99-100 99-100 99-100

Balance cairan / -1491

+2521 ml +1126 ml - 149 ml +184 ml -626 ml +868 ml -210 ml -1116 ml
24jam ml

94
S -

O Pasien dengan diagnose P1001 PP Sp B H10 + Post repair perineum Pemeriksaan Tgl Jam
H10 dd ruptur perineum gr IV + Anemia (Hb 9,9) + Gagal nafas tipe 1 ec Hasil
ADHF + PPCM + Riw Melena ec SRMD + TRALI dd TACO + GDS 20/4 07 252
Pneumonia bacterial + Sepsis Hipoalbumin (Alb 3,0) + DM tipe II
16 151
Tanggal 21/4 07 137
Data Normal 12 97
19/4 20/4 26/4
20 99
Procalcitonin <2 9,99 0,08
22/4 08 104
HbA1c 4-6 4,6 12 66, 132 (post
D40)
16 65, 101 (post
D40)
24 99

A • Pemberian terapi RDS, D5, RL, NaCl 0,9% untuk maintenance cairan pasien sudah tepat.
• Pemberian Terapi albumin 25% 100ml untuk terapi hipoalbumin pasien sudah tepat.
• Pemberian D40% untuk menangani hipoglikemia yang dialami pasien pada tgl 22/4 dengan GDS 66mg/dL sudah sesuai.
• Pemberian Novorapid untuk mengatasi kondisi peningkatan GDS pada pasien karena sepsis. Pemberian telah sesuai dengan dosis yang
dikondisikan sesuai nilai GDS pasien.
• Clinimix 15 E sebagai Total Parenteral Nutrisi telah sesuai

P Monitoring KU TTV
Monitoring balance cairan, elektrolit

95
OVERVIEW
Total body water (TBW) ranges from
45% to 60% of body weight depending on sex and
age and is distributed primarily into two
compartments : the intracelluler
compartment or intracellular fluid (ICF; two-thirds
[67%] of TBW) and the extracellular
compartment or extracellular
fluid (ECF; one-third [33%] of TBW).
Homeostatic mechanisms for controlling blood
volume focus on controlling sodium balance,
and, in contrast, homeostatic mechanisms for
controlling serum osmolality (serum sodium
concentration) focus on controlling water
balance. Disorders of sodium and water balance
are common, caused by a variety of diseases,
conditions, and drugs, and potentially serious
(Dipiro et al, 2020).

96
 TPN

Osmolaritas: 845 mOsm/L

Sumber: https://www.farmasi-id.com/clinimix-n9g15e/

97
ROUTE PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

MOSM/L < 900 MOSM/L > 900

• Rute Perifer Rute Central / CVC →

• Dgunakan dlm jangka waktu pendek < ▪ Jugularis : Leher

2 minggu ▪ Subclavian : Dada
▪ Paha : (subclavian)

▪ PICC : Lengan
▪ Umbilikal

Digunakan dlm jagka waktu lama > 2 minggu

INTERAKSI OBAT
99
 KESIMPULAN
100
• Management rupture perineum grade IV dilakukan operasi perbaikan dengan AB profilaksis Cefazolin sudah tepat
sesuai PPAB RS UNAIR
• Paracetamol, Laxadine dan Asam tranexamat penggunaannya sudah sesuai untuk terapi suportif post operasi repair
ruptur perineum
• Pasien Anemia dengan Hb 4,6 dan bleeding post partum pemberian transfusi PRC dan WB dapat mengatasi
kondisi anemia, koreksi Hb 10,4
• Penanganan TRALI dan TACO menggunakan diuretic furosemide dengan dosis sesuai rekomendasi
• Pasien dengan kondisi sepsis, pneumonia, stress hiperglikemi, hipoalbumin telah teratasi dengan pemberian
Levofloxacin 750mg/24jam, Novorapid dengan disesuaikan GDS, dan Albumin
• Management treatment ADHF pada pasien ini dengan Furosemide, spironolakton, Captopril dan Concor telah
sesuai, Tekanan darah dan Nadi pasien terkontrol.
• Pasien Melena ec SRMD terapi dengan kombinasi Pantoprazole dan Rebamipid, telah sesuai. Pemberian Sucralfat
untuk menggantikan Rebamipid kurang tepat karena efektivitas Sucralfat yang bekerja pada PH Asam.
Penggunaan Pantoprazol selama 5hari telah mengubah PH lambung menjadi basa. Metoclopramide untuk
memperbaiki penyerapan dan pengosongan lambung.
• Pasien mengalami ESO dari Pantoprazole (H8) yaitu diare, sehingga diusulkan untuk di stop dan di acc oleh
Klinisi.
 Daftar Pustaka

• ACCF/AHA. (2013). 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. , e240-e32.
• Acosta et al.,2015. Prokinetic in Gastroparasis. Gastroenterol Clin N Am 44 (2015) 97–111
• AH, S., & R, T. (2002). Lower genital tract and anal sphincter trauma. . Best Practice and Research in Obs and Gynae , 99-110.
• Alpert et al., 2017. Symptom burden in heart failure: assessment, impact on outcomes, and management. Heart Fail Rev . 2017
January ; 22(1): 25–39
• Arany, Z., & Elkayam, U. (2016). Peripartum Cardiomyopathy. Circulation AHA, 1397-1409.
• Brinsmead M. Obstetric Perineal Injury. New South Wales, Australia: Coffs Harbour Rural School of Medicine (The University of
New South Wales); 2013.
• Choi, W., Irwin, M., & Samman, N. (2009). The Effect of Tranexamic Acid on Blood Loss During Orthognathic Surgery: A
Randomized Controlled Trial. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 125–133.
• Chou, D., et al., Paracetamol/acetaminophen (single administration) for perineal pain in the early postpartum period. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2013(1). https://doi.org//10.1002/14651858.CD008407.pub2
• Dipiro, J., et al. 2020. Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach 11th Edition. Mc Graw Hill Education
• Goh, R., D.Goh, & Ellepola, H. (2018). Pdrineal tears A Review. Australian Journal for General Practiticioners, 35-38.
• Goland, S., & Elkayam, U. (2020). Cardiac Problems in Pregnancy Fourth Edition. Los Angeles: John Willey & Sons Ltd.

101
 Daftar Pustaka
• Homer, C., & Wilson, A. (2018). Perineal Tears: A literature review. Sydney: The Australian Commission on Safety and Quality
in Health Care.
• Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hause, S.L., Loscalzo, J. 2018. Harison’s ™ Principles of Internal
Medicine 20th edition. McGraw-Hill Education. USA
• Jiwon, K. (2007). Management and Prevention of Upper GI Bleeding. Gastorenterology and Nutrition, 1808-1825.
• Lanzkowsky, P. (2016). Classification and Diagnosis of Anemia in Children. In E. Inc, Lanzkowsky’s Manual of Pediatric
Hematology and Oncology (p. 37). New York: Academic Press.
• Leeman L, Spearman M, Rogers R. Repair of Obstetric Perineal Laceration. American Family Physician [Internet]. 2003 17
March 2014. Available from: http://www.aafp.org/afp/2003/1015/p1585.pdf.
• Kasper, D.L., Braunwald, E., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L., 2005. Harrison’s Manual of Medicine, 16th
Edition, New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division.

• Maeder, M., Fehr, T., Rickli, H., & Ammann, P. (2006). Sepsis-Associated Myocardial Dysfunction* : Diagnostic and Prognostic
Impact of Cardiac Troponins and Natriuretic Peptides. Chest, 1349-1366.
• Pavord, S., Myers, B., Robinson, S., Allard, S., Strong, J., & Oppenheimer, C. (2011). UK guidelines on the management of iron
deficiency in pregnancy. British Committee for Standards in Haematology, 1-34.
• RCOG, The Management of Third and Fourth-Degree Perineal Tears. Green-top Guideline, 2015. 3(29): p. 1-19.
https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg29

102
 Daftar Pustaka
• Royal College of Obstetricians & Gynaecologist. (2015). The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. Nice
accredited, 1-19.
• Sadowska, A. M. (2012). N-Acetylcysteine mucolysis in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Therapeutic
Advances in Respiratory Disease , 127-136.
• Shin, W. G., Kim, S. J., Choi, M. H., Kim, K. O., Jang, H. J., Park, C. H., . . . Kim, H. Y. (2012). Can rebamipide and proton
pump inhibitor combination therapy promote the healing of endoscopic submucosal dissection–induced ulcers? A randomized,
prospective, multicenter study. Gastrointest Endoscopy, 739-47.
• Sliwa, K., Fett, J., & Elkayam, U. (2006). Peripartum Cardiomyophaty. Lancet, 687-693.
• Srabani Banerjee, S. M. (2019). Acetylcysteine for Patients Requiring Mucous Secretion Clearance: A Review of Clinical
Effectiveness and Safety . CADTH , 1-7
• Vlaar, A. P., & Ermans, N. P. (2013). Transfusion-related acute lung injury: a clinical review. The Lancet, 1-11.
• WHO. (2010). Guidelines for Medical Interns. Clinical Transfusion Practice, 1-43.
• WHO. (2019). ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAMMES I N H E A LT H - C A R E FAC I L I T I E S I N L OW - A
N D MIDDLE-INCOME COUNTRIES. A WHO practical toolkit, 1-88.
• Zhang, Q., & Ju, Y. (2018). N-acetylcysteine improves oxidative stress and inflammatory response in patients with community
acquired pneumonia A randomized controlled trial. Medicine, 1-8

103