Kepada Yth :

Kepala Bagian KKB Purwoyoso

Semarang

Dengan hormat,

Bersama ini saya ingin mengajukan permohonan pendaftaran kerjasama(sebut

instansinya). Adapun bentuk kerja samanya adalah Pemberian layanan
pemeriksaan mata (refraksi) gratis kepada pasien Rumah sakit (ini kalau dalam
rumah sakit itu tidak ada poly mata, biasanya puskesmas atau PBDS yang tidak ada
poly matanya, kalau ada poly mata maka harus di hapus) dan penyediaan
kacamata kepada pasien yang membutuhkan.

Dalam hal ini tentu, saya ingin membantu program pemerintah dalam hal
memberikan pelayanan ke masyarakat yang membutuhkan dengan pelayanan
yang baik dan bisa terpenuhinya kebutuhan akan koreksi atas kelainan
refraksi yang di alaminya.

Di samping itu tentu bentuk kerja sama ini akan saling menguntungkan di
antara kita, dengan bentuk baik berupa materi ataupun jasa. (Nah, di sini
jelaskan materi yang anda tawarkan, misal ada pembagian setiap terjadi transaksi
kacamata sekian persen ke instansi tersebut, itu terserah anda, atau anda akan
menyewa tempat saja sekian rupiah per bulan, atau menyewa sekian rupiah dan
memberi sekian persen atas keuntungan, dan sebagainya… silakan di atur sendiri.
Tentunya harus yang menarik dan menguntungkan instansinya, karena anda berada
pada posisi menawarkan diri).

Sebagai bahan pertimbangan, dalam hal kerja sama ini saya akan
menyediakan fasilitas sebagai berikut:
 1. Alat periksa (trial frame dan lensa) atau Autorefraktometer/komputer (sesuai
dengan yang anda punya dan ini jika di instansi itu tidak ada poly mata, kalo
ada yaaa tentu nggak usah).
2. Alat penyetelan
3. Kacamata/frame
4. Furniture – display – rak kacamata

Dalam kerja sama ini, hal yang ingin saya perlukan dari pihak instansi adalah
tempat secukupnya untuk display kacamata, atau kalau tidak ada poly mata
maka harus minta ruangan standar untuk pemeriksaan. (Untuk sistem
administrasi dan sebagainya bisa di sampaikan setelah ada lampu hijau dari pihak
instansinya. Biasanya yang paling di pertimbangkan oleh instansi adalah pembagian
keuntungan atau biaya sewa dan sebagainya, maka hal ini tolong di perhatikan).

Demikian proposal kerja sama ini saya buat dengan iktikad baik dan niat
sungguh-sungguh agar kiranya bisa terjalin kerja sama yang saling
menguntungkan. Besar harapan saya agar Bapak/Ibu bisa menyetujui proposal
kerja sama ini. Sekali lagi jawaban atas proposal sungguh saya nantikan, atas
perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Nama anda)