PEMBAHASAN

Subjektif
Pasien datang dengan keluhan perut terasa kembung sejak 6 hari SMRS. 3 hari
SMRS pasien merasakan perutnya nyeri dan sulit BAB. Demam (-), mual (-),kentut
(-). Keluhan disertai badan lemas, pusing, mual (+), muntah (-) dan tidak nafsu
makan, batuk (-), pilek (-), sesak (-),BAK dalam batas normal. Pasien post
dilakukan tindakan SC 10 hari SMRS.
Riwayat Hipertensi disangkal, diabetes melitus disangkal, riwayat penyakit jantung
disangkal, riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum Tampak Lemah
Tingkat kesadaran/GCS E4V5M6
Pemeriksaan Tanda Vital
- Tekanan darah 115/70 mmHg
- Nadi 80 x/menit, regular
- Laju nafas 20 x/menit
- Suhu 37° C

Pemeriksaan Fisik
Kepala/leher
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Pupil isokor
3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
Leher Pembesaran KGB (-), Bendungan Vena Leher (-)
Thorax
Pulmo
Inspeksi Normochest, retraksi ICS (-)
Palpasi Fremitus +/+ simetris (dextra & sinistra)
Perkusi Sonor +/+
Auskultasi Vesikuler +/+

Cor Ictus cordis tidak tampak

 Inspeksi Ictus cordis tidak kuat angkat
Palpasi Batas jantung dalam batas normal, tidak ada pembesaran
Perkusi jantung
Auskultasi S1 S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi Distensi
Auskultasi Bising usus (+)
Palpasi Soefl, nyeri tekan (-)
Perkusi Timpani (+)
Ekstremitas Akral hangat , CRT <2 dtk

Hasil BOF dan LLD (07/05/2020)

BOF + LLD

Preperitoneal fat line kanan kiri baik

Contour hepar dan lien baik
Contour renal baik
Distribusi udara usus meningkat , posisi LLD tampak air fluid level multiple ,tidak tampak
pneumoperitoneum
Tulang tulang baik
Kesimpulan
Sugestive ileus

Resume
  Ny. I,33 tahun
 Perut kembung
 Mual
 BOF dan LLD sugestive ileus
Diagnosis
Ileus paralitik
Planning
 Non Medikamentosa
Diet TKTP
 Medikamentosa
Konsul dr. Indarjadi Sp.PD

inj. Trichodazole 3x1

inj. Acran 2x1
inj. Rativol 3x1
Pasang NGT
Pasang kateter
cek elektrolit
a. Monitoring:
 Keluhan pasien
 Vital sign
 Lab: Darah lengkap
b. Edukasi:
Menjelaskan kepada Pasien dan keluarga Pasien tentang:
 Pasien terkena penyakit ileus paralitik diakibatkan adanya kegagalan usus untuk
kontraksi dan perlu adanya penanganan lebih lanjut
 Pasien membutuhkan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis yaitu
pemeriksaan BOF dan LLD
 Pasien diberikan obat-obatan melalui infus untuk mengatasi keluhan.
 FOLLOW UP
Tgl S O A P
08-10/05/2020 Pasien Kesadaran : CM - Ileus Paralitik  Infus KN2
mengeluh GCS : E4V5M6  Infus NaCl 3% 250cc
mual, perut T: 110/70 mmHg  Inj. Tricodazol 3x1
kembung N: 80 x/mnt  Inj. Rativol 3x1
S: 36,7
 Inj. Acran 2x1
RR: 20x/mnt
K/L: CA (-/-), SI(-/-)
Tho: C/P dbn
Abd: buncit, soefl,
BU (+)
Eks: akral hangat
Tgl S O A P
11/05/2020 Pasien Kesadaran : CM  Terapi Lanjut
-Ileus Paralitik
mengeluh GCS : E4V5M6  Infus KN2:Tutofusin 1:1
perut T: 110/70 mmHg  Laparatomi
kembung N: 76 x/mnt
S: 36,5
RR: 20x/mnt
K/L: CA (-/-), SI(-/-)
Tho: C/P dbn
Abd: buncit, soefl,
BU (+)
Eks: akral hangat
 Tgl S O A P
11/05/2020 Pasien Kesadaran : CM Post op  Infus RL:Wida 2:2
Jam 20.00 mengeluh GCS : E4V5M6 laparatomi  Inj. Merosan 3x1
nyeri T: 100/60 mmHg  Inj. Acran 2x1
N: 100 x/mnt  Inj. Plasminex 3x1
RR: 20x/mnt  Inj. Rativol 3x1
K/L: CA (-)  Inj. Furamin 3x1
Tho: C/P dbn
Abd: Flat, soefl, BU  Inj. Ondancentron 3x1
(+)  Fentanyl 2amp : 20cc.
Eks: akral hangat 1cc/jam
 Cek albumin
 DL

Tgl S O A P
Jam 20.30 Pasien KU:Lemah -Post op Terapi lanjut
laparatomi
mengeluh T: 89/60 mmHg Rawat di ICU
nyeri, pusing N: 125 x/mnt
RR: 22x/mnt
K/L: dbn
Tho: C/P dbn
Abd: Luka tertutup
perban, BU (+)
Eks: akral dingin

Jam 02.30 Pasien KU: Lemah -Post op  Konsul dr. Yasin Sp.An
-Hipotensi Advice:
gelisah T: 70/42 mmHg
N: 131 x/menit cek albumin, elektrolit,

K/L: dbn RFT, KIE

Bila perlu propofol 1cc
Tho: C/P dbn
Abd: Luka tertutup
perban, BU (+)
Eks: akral dingin
Jam 03.10 Pasien KU: Lemah Hipotensi  Konsul dr. Indarjadi Sp.B
penurunan T: 66/31 mmHg Advice Loading RL

kesadaran N: 104 x/menit 200CC, Jika belum naik

K/L: dbn ditambah 200cc

Tho: C/P dbn

Abd: Luka tertutup
perban, BU (+)
Eks: akral dingin
Jam 03.40 Pasien KU: buruk Hipotensi  Konsul dr. Yasin Sp.An
penurunan T: 56/23 mmHg Advice fentanyl stop

kesadaran N: 170 x/menit KIE

K/L: sianosis
Tho: C/P dbn
Abd: Luka tertutup
perban, BU (+)
Eks: akral dingin
Jam 04.00 Pasien tidak KU: buruk IWR
respon T: Tidak terukur
Napas tidak ada
N: Tidak teraba
Nadi karotis tidak
teraba
Pupil midriasis
maksimal
Reflex kornea (-)
Hasil laboratorium (07/05/2020)
Nama Pemeriksaan NILAI NORMAL
Darah Lengkap
HB 12,7 12,5-16,0 g/dL
Leukosit 13.800 4x103 – 11x103 µL
Hitung Jenis (E/B,N,L,M) 6/1/85/4/4 1-3/0-1/50-70/20-40/2-8
Trombosit 457.000 150x103 – 450x103 µL
Eritrosit 4,3 juta 4,2 – 5,4 juta/uL
Hematokrit 37 35 – 45 %
Hemostasis
Masa perdarahan(BT) 2’ 1-5 menit
Masa pembekuan (CT) 7’ 5-10 menit
Kimia Klinik
Faal ginjal
Kreatinin 1,49 0-0,9 mg/dL
Ureum 96 18-49 mg/dL
BUN 45 8-22 mg/dL
Asam urat 11,4 2,6-6,0 mg/dL
AST (SGOT) 12 <31 U/L
ALT (SGPT) 10 <35 U/L
Elektrolit
Natrium (Na) 127 136-148 mmol/L
Kalium (K) 3,1 3,5-5,3 mmol/L
Klorida (Cl) 92 96-108 mmol/L
Kalsium Ion (Ca++) 1,05 1,17-1,29 mmol/L
Glukosa darah sewaktu 98 <200 mg/dL

Hasil Lab tanggal 11/05/2020

Nama Pemeriksaan HASIL NORMAL

PEMERIKSAAN ELEKTROLIT
Calcium Ion 1.09 1,16-1,32 MMOL/L
Natrium 131 135-148 MMOUL/L
Kalium 3,6 3,5-5,3 MMOL/L
 Chlorida 100 98-107MMOL/L

Hasil lab tanggal 12/05/2020

Nama Pemeriksaan NILAI NORMAL

Darah Lengkap
Hb 11,6 LK: 13,5-18, PR:12 -16,0 g/dL
Leukosit 55,2 4x103 – 11x103 µL
Hitung Jenis (E/B,N,L,M) 4/8/76/10/2 1-3/0-1/50-70/20-40/2-8
Trombosit 154 150x103 – 450x103 µL
Eritrosit 3,94juta 4,2 – 5,4 juta/uL
Hematokrit 35 35 – 45 %
Gula Darah Sewaktu 116 <200 mg/dl
Albumin 1,72 3,6-5,2 G/DL
Faal Ginjal
Serum Creatinin 3,1 0,7-1,2 MG/DL
BUN 40 7-21 MG/DL
Asam Urat 8,01 1,9-5,1 MG/DL
Ureum 82 15-38 MG/DL
Pemeriksaan Elektrolit
Calcium ion 1,11 1,16-1,32 MMOL/L
Natrium 135 135-148 MMOUL/L
Kalium 4,51 3,5-5,3 MMOL/L
Chlorida 104 98-107 MMOL/L