PENCITRAAN LUTUT PADA ARTRITIS IDIOPATIK

JUVENIL

Abstrak
Pada Artritis Idiopatik Juvenil (JIA), pencitraan semakin banyak digunakan dalam praktik
klinis. Dalam makalah ini penulis membahas tentang pencitraan lutut, sendi yang secara klinis
paling sering terkena pada kasus JIA. Selama dekade terakhir, sejumlah langkah penting telah
dilakukan dalam perkembangan pengukuran outcome pencitraan pada anak dengan JIA lutut.
Modalitas ultrasonografi saat ini sedang menjalani proses validasi, yang harus diselesaikan
dalam beberapa tahun mendatang. Proses validasi MRI sebagai biomarker pencitraan untuk uji
klinis pada JIA lutut saat ini sedang dalam stadium lanjut, dengan data penting yang tersedia
mengenai kelayakan, reliabilitas dan validitas sistem skoring MRI pada artritis juvenil. Selain
itu, baik data USG dan MRI muncul sebagai gambaran normal sendi lutut yang sedang
berkembang.

Kata Kunci
Anak. Artritis Idiopatik Juvenil. Lutut. Magnetic Resonance Imaging. Radiografi.
Ultrasonografi.

Pendahuluan
Sendi lutut adalah sendi yang paling sering terkena pada artritis idiopatik juvenil. Oleh
karena itu, diperlukan suatu indeks untuk evaluasi penyakit dan untuk monitoring respons
terhadap terapi. Sama halnya dengan sendi lain, keterlibatan lutut dalam JIA ditandai dengan
pembengkakan pada sendi, nyeri, hangat dengan hilangnya fungsi.
Modalitas radiografi konvensional memainkan peranan penting dalam pengelolaan
JIA, tetapi teknik pencitraan seperti ultrasonografi (USG) dan MRI saat ini dianggap lebih
membantu karena beberapa alasan. Pertama, kecenderungan terhadap supresi awal pada
inflamasi untuk mencegah kerusakan ireversibel tulang dan kartilago telah menggeser
“mendeteksi kerusakan” (menggunakan radiografi) menjadi “mendeteksi perubahan awal
sendi” pada JIA. Hal ini mendorong kebutuhan teknik pencitraan yang lebih sensitif daripada
radiografi dalam mengevaluasi proses inflamasi seperti perubahan osteokondral awal. Dalam

1
hal ini, MRI dan USG memainkan peranan yang semakin penting dalam mengevaluasi dan
memantau aktivitas penyakit. Kedua, pemeriksaan fisis tetap menjadi referensi standar untuk
mengidentifikasi aktivitas penyakit baik dalam praktik sehari-hari maupun dalam uji klinis.
Namun, pemeriksaan fisik memiliki reliabilitas yang terbatas, meskipun dilakukan oleh ahli
yang berpengalaman, sebagai dasar potensi pencitraan dalam pengambilan keputusan klinis.
Selain itu, kemajuan dalam terapi telah meningkatkan jumlah anak yang mencapai fase inaktif
penyakir. Selanjutnya, pengetahuan tentang inflamasi subklinis dan pengaruhnya terhadap
outcome anak masih terus berkembang.

Radiografi Konvensional
Dalam setting klinis, radiografi konvensional masih memainkan peran penting,
terutama dalam mempersempit diagnosis banding dan dalam menetapkan dasar untuk tindak
lanjut penyakit. Meskipun radiografi memberikan informasi penting tentang gangguan
pertumbuhan dan kerusakan tulang dan kartilago, radiografi tidak menunjukkan perubahan
awal yang menunjukkan adanya peradangan aktif. Tidak ada metode penilaian tervalidasi yang
tersedia untuk mengevaluasi aktivitas JIA lutut menggunakan radiografi. Terdapat sedikit
informasi mengenai reliabilitas dan validitas skor yang dapat digunakan pada anak atau pada
keterbatasan potensial sistem skoring radiografi untuk menilai sendi yang berkembang karena
kelengkapan pengukuran skala.
Meskipun tidak spesifik, keberadaan cairan sendi dan penebalan sinovial dapat dilihat
sebagai peningkatan densitas bantalan lemak di daerah infrapatellar dan suprapatellar. Pada
populasi di negara Barat, erosi tulang pada sendi lutut anak dengan JIA relatif jarang terjadi.
Karena ketersediaan pilihan terapi yang lebih efektif dan jumlah kartilago epifisis yang relatif
besar pada lutut anak yang sedang dalam masa pertumbuhan, kerusakan erosif biasanya hanya
terlihat pada komplikasi lanjut JIA. Kista tulang dan erosi tulang dapat terlihat pada saat awal.
Selain itu, kehilangan kartilago artikular dapat menyebabkan penyempitan ruang sendi secara
bertahap. Malalignment sendi dan ankilosis di lutut sangat jarang terjadi.
Radiografi memang memiliki kelebihan dari USG dan MRI dalam penentuan gangguan
pertumbuhan. Karena adanya hiperemia, overgrowth dari ekstremitas dan gangguan
pembentukan tulang epifiseal dapat diamati. Selain itu, lebih mudah membandingkan sendi
bilateral menggunakan radiografi dibandingkan dengan, misalnya, MRI.

2
Ultrasonografi
Dalam reumatologi pediatrik, USG memainkan peran penting dalam mempersempit
diagnosis banding dan dapat berguna untuk pemantauan pengobatan serta untuk membantu
prosedur injeksi intraartikular. USG lebih superior dibandingkan pemeriksaan klinis dalam
mendiagnosis aktivitas penyakit dan dalam mendeteksi penyakit subklinis. Karena biaya yang
relatif rendah dan aksesibilitas yang luas, memungkinkan untuk penilaian beberapa sendi
dalam waktu pemindaian yang bervariasi sesuai dengan level detail yang diperlukan untuk
pemeriksaan. Keterbatasan metode ini termasuk ketidakmampuannya untuk memeriksa
sumsum tulang atau untuk smendeteksi perubahan erosif sentral secara realiabel mengingat
penetrasi rendah pancaran ultrasound ke aspek sentral sendi dengan transduser frekuensi
tinggi. Potingan sagital termasuk inferior patella, tendon quadriceps, dan resesus suprapatellar.
Potongan aksial di fossa poplitea dapat digunakan untuk menyingkirkan kista Baker. Dalam
ruang lingkup penelitian, protokol USG lutut yang lebih luas dapat dipertimbangkan (Tabel 1).
Gambaran utama USG yang menunjukkan kelainan pada JIA adalah pada tahap
perkembangan pengukuran outcome berupa penebalan sinovial dan efusi sinovial. Penebalan
sinovial (Gambar 1) didefinisikan sebagai gambaran abnormal, intra-artikular, hipoekoik yang
tidak dapat bergeser. Efusi sinovial (Gambar 1) didefinisikan sebagai bahan abnormal,
intraartikular, anekoik atau hipoekoik yang dapat bergeser. Ketika mencari efusi sinovial, perlu
disadari bahwa perubahan posisi pasien dapat mempengaruhi level efusi yang terdeteksi. Selain
itu, teknik pemindaian menghindari tekanan berlebih dibenarkan, karena cairan sendi dapat
bergeser ke resesus sinovial lainnya ketika terlalu banyak tekanan.
Power / color Doppler berguna untuk memperoleh informasi mengenai perfusi
jaringan. Penting untuk memperjelas bahwa sinovitis dapat dideteksi atas dasar temuan B-mode
(penebalan sinovial atau efusi sinovial) saja. Namun demikian, Power / color doppler telah
terbukti bermanfaat dalam membedakan pannus aktif (hipervaskular) dari pannus fibrosis
(hipovaskular). Pada anak yang sedang dalam masa pertumbuhan, deteksi tunggal sedikit
peningkatan vaskularisasi tidak memungkinkan diagnosis sinovitis karena tingkat vaskularisasi
sendi yang berbeda sesuai dengan usia dan tingkat aktivitas fisik sendi. Penting untuk
mengenali keberadaan pembuluh normal seperti di sendi anak dari pematangan normal dan ini
tidak boleh dianggap patologis.

3
 Pada anak-anak dengan JIA, hilangnya ketebalan kartilago telah dideskripsikan. USG
memiliki korelasi yang kuat dengan MRI dalam evaluasi ketebalan kartilago dari kondilus
medial dan lateral dan regio interkondilaris, dengan korelasi rho 0.70-0.86.

Sistem Skoring
Penulis sedang mengembangkan sistem penilaian USG berdasarkan konsensus. Sistem
penilaian awal terdiri dari tiga grade terpisah untuk sinovitis dan efusi sinovial (Tabel 2).
Reliabilitasnya akan diuji dalam latihan berbasis pasien.
Nilai Normal
Temuan USG yang terkait usia telah dideskripsikan pada anak-anak yang sehat.
Terdapat variasi pada sendi anak terkait dengan usia, termasuk lutut yang diperiksa oleh USG,
di mana Doppler menggambarkan vaskularisasi, terutama dalam kartilago epifiseal anak-anak
pada usia yang lebih muda. Selain itu, perbedaan usia dan jenis kelamin dan nilai referensi
standar ketebalan kartilago lutut pada anak-anak yang sehat telah diuraikan. Namun, jumlah
penelitian yang berfokus pada nilai-nilai USG lutut pada anak-anak masih terbatas. Oleh karena
itu penampakan normal membran sinovial, misalnya, harus diinterpretasi dengan hati-hati.
Tabel 1 Teknik USG lutut
Plane 1 Plane 2 Plane 3 Plane 4
(resesus (resesus (regio (Kartilago
suprapatelar suprapatelar infrapatelar) Kondilar)
anterior)* lateral)
Posisi sendi lutut Fleksi 30o Lutut diluruskan, Fleksi 30o Fleksi 90o
patela pada posisi
sentral
Posisi transduser Longitudinal terhadap 90o transversal Longitudinal Transversal
resesus terhadap plane 1 terhadap tendon terhadap plane 1
suprapatelar/tendon infrapatelar dan
quadriceps tuberositas tibial
Landmark Tepi superior Tepi superior Tepi inferior Tendon
anatomis suprapatelar, patela, kondilus patela, tendon quadriceps,
bantalan lemak femoral, bantalan infrapatelar, bantalan lemak
suprapatelar, lemak bantalan lemak suprapatelar,
tendon quadriceps, suprapatelar Hoffa, kartilago
femur dan bantalan tuberositas tibial. kondilar.
lemak pre-femoral
Gambaran yang Efusi sinovial, Efusi sinovial, Efusi sinovial, Morfologi dan
dinilai hipertrofi sinovial, hipertrofi morfologi dan struktur
vaskularitas sinovial, struktur bantalan kartilago,
sinovial vaskularitas lemak Hoffa, perubahan erosif.
(hiperperfusi), sinovial varkularitas
perubahan erosif, (hiperperfusi), bantalan lemak
morfologi dan perubahan erosif. Hoffa, morfologi
struktur tendon, dan struktur
vaskularitas tendon tendo,
dan lapisan tendon. vaskularitas
tendon,
morfologi dan

4
 struktur
tuberositas tibial,
vaskularitas
tuberositas tibial.
*Dapat ditetapkan sebagai plane USG pediatrik standar

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pada dekade terakhir, penggunaan MRI dan kemajuan dalam teknik MRI secara
substansial meningkatkan evaluasi patologi sendi pada anak-anak dengan JIA. MRI adalah
modalitas pencitraan yang lebih disukai untuk penilaian perubahan inflamasi dan destruktif
pada JIA dibandingkan dengan radiografi konvensional, USG, dan pemeriksaan fisis. Selain
itu, MRI adalah satu-satunya modalitas pencitraan yang berguna dalam memvisualisasikan
perubahan sumsum tulang, prediktor potensial kerusakan sendi erosif di JIA, sebagaimana
ditunjukkan sebelumnya pada orang dewasa. Oleh karena itu, meskipun terdapat keterbatasan
praktis, MRI memiliki potensi untuk menjadi ukuran outcome yang penting untuk menilai sendi
lutut dalam uji klinis anak-anak dengan JIA.

Gambaran Utama MRI dan Protokol Pencitraan

Pada anak dengan JIA lutut, gambaran pencitraan utama termasuk penebalan sinovial,
efusi sendi dan edema sumsum tulang. Selain itu, kehilangan kartilagi dan erosi tulang—
meskipun relatif jarang pada pasien anak—dapat ditemukan. Tendinopati, entesopati,
inhomogenitas bantalan lemak infrapatelar dan kista tulang dapat terlihat, tetapi kelainan ini
relatif jarang terjadi pada sendi lutut. Selain itu, reliabilitas skoring gambaran sekunder ini
tidak memuaskan. Tabel 3 menunjukkan protokol MRI untuk mengevaluasi JIA lutut.

Gambar 1 USG longitudinal resesus suprapatelar pada seorang anak perempuan berusia 8 tahun dengan artritis
juvenil idiopatik. (a) terdapat bukti hipertrofi sinovial (panah) dan cairan sendi pada resesus suprapatelar (*). (b)
setelah beberapa bulan terapi, hipertrofi sinovial dan cairan sendi menghilang.

5
Peradangan sinovial yang mengarah kepada penebalan sinovial adalah proses patologis utama
pada JIA, dan adanya penebalan sinovial pada MRI lutut dikaitkan dengan onset klinis JIA.
Pada MRI, membran sinovial yang mengalami inflamasi menebal dan iregular, dan tepinya
dapat bergelombang. Pada lutut, ketebalan sinovial > 2 mm dianggap patologis. Lokasi sentral
di lutut (sekitar ligamen cruciatum dan retropatelar dan daerah suprapatelar, Gambar 2) yang
paling sering terkena. Intensitas sinyal membran sinovial yang menebal ini rendah hingga
sedang pada gambar T1-weighted dan tinggi pada gambar T2-weighted, serupa dengan efusi
sendi. Gambar T1-weighted setelah pemberian agen kontras berbahan dasar gadolinium
memberikan diferensiasi yang lebih baik antara efusi sendi dan penebalan sinovial.
Menghilangkan agen kontras berbahand dasar gadolinium intravena dalam penilaian MRI
sendi pasien JIA karena itu tidak disarankan.
Meskipun tidak spesifik untuk JIA, efusi sendi (Gambar 2) sering dapat ditemukan pada
anak-anak dengan JIA. Pada MRI, efusi menunjukkan intensitas sinyal yang tinggi pada
gambar sensitif cairan dan intensitas sinyal rendah pada gambar T1-weighted. Efusi sendi
terutama terletak di suprapatellar dan resesus sendi sentral.
Tabel 2 Sistem skoring yang dianjurkan untul USG sendi lutut
Gambaran Definisi Lokasi Skala
Sinovitis B mode Terdiri dari hipertrofi sinovial Resesus suprapatelar, Grade 1 = ringan
dan efusi sinovial resesus parapatelar Grade 2 = sedang
Grade 3 = berat
Sinovitis Terdiri dari hipertrofi sinovial Resesus suprapatelar, Grade 1 = ringan
power/colour doppler dan hipervaskularitas* resesus parapatelar Grade 2 = sedang
Grade 3 = berat
*perlu dicatat bahwa hipervaskularitas tanpa penebalan sinovial tidak termasuk sinovitis
Sinovitis = hipertrofi sinovial dan/atau efusi sinovial. Hipertrofi sinovial didefinisikan sebagai material abnormal,
intraartikular, dan hipoekoik yang sifatnya tidak dapat berpindah. Efusi sinovial didefinisikan sebagai material
abnormal, intraartikular, atau hipoekoik yang sifatnya dapat berpindah.

MRI adalah teknik pencitraan state-of-the-art untuk memvisualisasikan perubahan

dalam sumsum tulang sugestif adanya edema sumsum tulang (Gambar 3). Edema sumsum
tulang dapat dilihat sebagai lesi dengan batas yang tidak tegas pada tulang trabekular. Hal ini
ditandai dengan intensitas sinyal tinggi pada gambar lemak tersaturasi T2-weighted dan
intensitas sinyal rendah pada gambar T1-weighted. Dalam artritis reumatoid, penelitian
longitudinal menunjukkan bahwa adanya edema sumsum tulang adalah prediktor kunci dari
kerusakan sendi erosif awal pada orang dewasa dengan artritis reumatoid. Oleh karena itu
edema sumsum tulang dan penebalan sinovial dianggap sebagai gambaran MRI yang paling
sensitif untuk memantau aktivitas penyakit pada artritis reumatoid. Namun sebagai
pengetahuan, terdapat kekurangan studi longitudinal, jika ada, difokuskan pada nilai
prognostik edema sumsum tulang pada anak dengan JIA.

6
 Hilangnya kartilago dapat dilihat sebagai area dengan peningkatan kadar air (proton-
density / T2 hiperintens) pada kartilago artikular atau kelainan kontur, defek atau penipisan
kartilago. Gradien echo dan sekuens proton-density-weighted memberikan kontras yang baik
dalam struktur kartilago dan dapat digunakan untuk mengevaluasi antarmuka kartilago-cairan
sinovial dan tulang subkondral.
Tabel 3 Protokol MRI lutut
Sekuens Plane Goal Wajib atau opsional
T2 FS atau STIR (mDixon)* Sagital Efusi sendi, edema Wajib
sumsum tulang, erosi
tulang
T2 FS atau STIR (mDixon)* Koronal Edema sumsum tulang, Wajib
erosi tulang
T1 (mDixon)* Koronal Edema sumsum tulang, Wajib
erosi tulang
Gradien echo/PD Sagital Hilangnya kartilago Wajib
T1 FS post-Gd Aksial Penebalan sinovial, efusi Wajib
sendi
Gradient echo (3-D) Aksial Hilangnya kartilago Opsional
T1 FS pre-Gd Aksial Penebalan sinovial, efusi Opsional
sendi
T1 FS post-Gd Sagital Penebalan sinovial, efusi Opsional
sendi
*mDixon adalah pilihan terbaik jika tersedia
FS = fat suppresed; Gd = gadolinium; PD = proton density; STIR = short tau inversion recovery; T1 =
T1-weighted spin echo; T2 = T2-weighted spin echo.

MRI dengan jelas menunjukkan perbedaan antara perubahan kartilago artikular dan
erosi tulang. Erosi tulang dapat dilihat pada gambar T1-weighted sebagai hilangnya intensitas
sinyal rendah yang normal dari tulang kortikal dan hilangnya intensitas sinyal tinggi yang
normal dari tulang trabekular (Gambar 3). Biasanya mereka memiliki margin yang tajam. Pada
gambar T2-weighted, erosi tulang muncul sebagai lesi hipointens, berbeda dengan kista
subchondral, yang tampak sebagai sinyal hiperintens pada gambar sensitif cairan.

Gambar 2 Potongan aksial T1-weighted MRI lutut dengan supresi lemak setelah pemberian kontras gadolinium
pada tiga pasien dengan JIA menunjukkan hipertrofi sinovial pada bagian sentral. (a) penyengatan hipertrofi
sinovial pada regio retropatelar (panah) pada seorang anak perempuan berusia 9 tahun. (b) penyengatan hipertrofi
sinovial pada regio suprapatelar (panah) pada seorang anak laki-laki berusia 11 tahun. Perhatikan intensitas sinyal

7
rendah cairan sendi yang tidak mengalami penyengatan pada resesus suprapatelar (*). (c) Penyengatan hipertrofi
sinovial di sekitar ligamentum cruciatum (panah) pada seorang anak perempuan berusia 15 tahun.

Metode Skoring
Meskipun MRI adalah modalitas pencitraan yang lebih disukai untuk mendeteksi baik
peradangan maupun perubahan destruktif pada JIA, pengalaman internasional dengan
penggunaan MRI sebagai ukuran outcome pada JIA masih terbatas. Selanjutnya, teknik ini
kurang dimanfaatkan baik dalam praktek klinis maupun penelitian. Untuk lebih memvalidasi
secara internasional MRI sebagai ukuran outcome pada JIA, kelompok khusus untuk ukuran
outcome dalam reumatologi pada MRI dibentuk pada tahun 2011. Dalam kelompok khusus
pada MRI di JIA, tiga kelompok kerja dimulai untuk penilaian lebih lanjut dari sistem penilaian
MRI: satu kelompok berfokus pada sendi temporomandibular, yang lain pada sendi kecil dan
yang ketiga pada sendi besar (terutama sendi lutut).
Reliabilitas
Pada dekade terakhir, dua sistem penilaian MRI telah dikembangkan untuk penilaian
sendi lutut anak: (1) sistem skoring MRI Juvenile Arthritis untuk digunakan pada JIA dan (2)
Sistem skoring International Prophylaxis Study Group yang fokus pada artropati hemofilik.
Baru-baru ini, kelompok khusus untuk ukuran outcome dalam reumatologi
(OMERACT) dengan MRI pada JIA melakukan studi reliabilitas untuk mengevaluasi kedua
metode skoring. Penelitian ini menunjukkan reliabilitas inter-observer yang baik untuk skor
MRI yang berfokus pada penyakit aktif (misalnya, penebalan sinovial, efusi sendi dan
perubahan sumsum tulang) dan reliabilitas inter-observer sedang hingga besar untuk skor yang
berfokus pada kerusakan (misalnya, lesi kartilago, erosi tulang). Akhirnya, kelompok tersebut
mengusulkan sistem skor gabungan MRI untuk artritis juvenil (JAMRIS) —ditunjukkan pada
Tabel 4 — termasuk item-item dari kedua MRI Scoring Juvenile Arthritis yang asli dan sistem
skoring International Prophylaxis Study Group.
Selain studi reliabilitas internasional ini, reliabiltas intraobserver dan inter-observer
dari sistem MRI Scoring Juvenile Arthritis yang asli telah dievaluasi, dan keduanya terbukti
reliabel. Data ini dapat dipercaya, terutama mengenai gambar MRI yang berfokus pada
penyakit aktif. Perhatian diperlukan berkaitan dengan karakteristik MRI yang berfokus pada
kerusakan karena gambaran ini relatif jarang ditemukan pada pasien JIA.

8
Gambar 3 Gambaran MRI sagital lutut seorang anak perempuan berusia 16 tahun dengan artritis juvenil idiopatik
poliartikular. (a) Gambaran sagital MRI T2-weighted dengan supresi lemak menunjukkan edema sumsum tulang
pada femur (panah) dan plateau tibia. (b) Gambaran sagital MRI T1-weighted menunjukkan erosi tulang pada
plateau tibia, dengan intensitas sinyal tulang kortikal yang iregular dan hilangnya intensitas sinyal tinggi normal
pada tulang trabekular.

Feasibilitas
Meskipun MRI memiliki beberapa keterbatasan praktis seperti ketersediaannya di
beberapa wilayah/negara dan tantangan mempertahankan posisi yang sama untuk jangka waktu
yang lama, telah terbukti feasibel untuk melakukan MRI lutut dengan contrast-enhanced pada
anak dengan JIA paling muda berusia 5 tahun tanpa menggunakan anestesi atau sedasi. Selain
itu, penggunaan sistem MRI Scoring Juvenile Arthritis yang asli terbukti layak karena
pemberian skor membutuhkan median yang dapat diterima sebesar 6,6 menit per pasien.
Konstruksi dan Validitas Klinis
Dalam beberapa tahun terakhir, dua penelitian telah fokus pada sensitivitas terhadap
perubahan aktivitas penyakit menggunakan sistem MRI Scoring Juvenile Arthritis asli. Pada
kedua studi, dengan periode tindak lanjut dari 1 tahun, peningkatan skor aktivitas klinis JIA
dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam skor penebalan sinovial berbasis MRI.
Hasil ini menunjukkan respon yang baik dari sistem MRI Scoring Juvenile Arthritis, yang
merupakan ukuran penting validitas. Selain itu sistem MRI Scoring Juvenile Arthritis terbukti
berguna untuk membedakan secara klinis pasien JIA aktif dan tidak aktif, mengindikasikan
validitas diskriminan yang baik.
Di samping responsivitas dan validitas diskriminan, validitas klinis juga telah
dievaluasi. Dalam sebuah penelitian yang berfokus pada apakah klinis, laboratorium atau
pengukuran MRI mampu membedakan JIA dengan artritis aktif dari penyebab lain dari artritis
non-infeksi pada sekelompok pasien dengan tanda-tanda klinis awal artritis, analisis

9
multivariat menunjukkan bahwa penebalan sinovial berbasis MRI adalah berhubunagn secara
independen dengan JIA (rasio odds [OR] 6.58; 95% dengan Confidence Interval 2.36-18.33).

Nilai Normal
Karena inflamasi sinovial adalah ciri khas aktivitas penyakit pada JIA, penting untuk
menentukan penampilan normal dan ketebalan membran sinovial pada anak. Sebagaimana
dinyatakan, injeksi intravena agen kontras gadolinium dibenarkan untuk evaluasi yang reliabel
terhadap membran sinovial. Oleh karena itu, data pada nilai normal untuk membran sinovial
pada anak-anak yang sehat jarang. Dua studi yang berfokus pada penampilan contrast-
enhanced membran sinovial pada anak telah dilakukan: (1) Sebuah studi oleh Nusman et al.
mengamati membran sinovial lutut pada anak dengan inflammatory bowel disease yang secara
klinis tidak dipengaruhi oleh artritis; (2) Hemke et al. menentukan membran sinovial pada lutut
anak yang sehat, menggunakan protokol pencitraan standar dengan gambar pasca kontras yang
diperoleh pada fase awal (<5 menit). Studi terakhir menunjukkan bahwa ketebalan membran
sinovial yang normal mengukur maksimal 1,8 mm. Membran paling tebal di sekitar ligamen
cruciatum, retropatellar dan resesus suprapatelar. Studi oleh Nusman et al. menunjukkan
membran sinovial yang menebal (> 2 mm) pada lebih dari separuh pasien dengan inflammatory
bowel disease. Namun mereka tidak menemukan ketebalan sinovial > 4 mm. Kemungkinan
besar, hasil dari Hemke et al. adalah refleksi yang lebih valid dari penampilan normal yang
sebenarnya dari membran sinovial karena studi ini melibatkan anak-anak yang sehat
(dibandingkan dengan pasien dengan inflammatory bowel disease) dan memperoleh gambar
pasca kontras pada fase awal. Oleh karena itu, nilai cut-off MRI Scoring Juvenile Arthritis > 2
mm untuk penebalan sinovial dapat dianggap sebagai ukuran yang valid.
Cairan sendi di lutut tampak pada sebagian besar anak yang sehat. Kantung terbesar
cairan sendi normal pada anak-anak yang sehat terletak di lokasi sentral lutut-sekitar ligamen
cruciatum dan retropatelar. Diameter rata-rata dari kantong terbesar cairan sendi pada lutut
anak-anak yang sehat adalah sekitar 3 mm.
Perubahan sumsum tulang sugestif edema sumsum tulang pada lutut anak yang sehat
relatif jarang terjadi. Dalam sebuah studi terhadap 57 anak yang sehat, perubahan sumsum
tulang sugestif edema sumsum tulang hanya diamati pada 3 anak yang sehat saja. Pada ketiga
anak, perubahan sumsum tulang terletak di apeks patellae. Adanya perubahan sumsum tulang
yang sugestif edema sumsum tulang di apeks patellae pada anak dengan JIA sebaiknya
diinterpretasi dengan hati-hati.

10
 Selain itu, zona hematopoietik dari sumsum tulang merah pada diafisis distal dan
metafisis femur dapat dilihat sebagai daerah yang menyerupai nyala api dengan karakteristik
sesuai dengan edema sumsum tulang. Biasanya, sumsum merah ini berasal dari fisis dan
memiliki tepi vertikal lurus. Sumsum tulang hematopoietik ini adalah temuan normal pada anak
yang sedang tumbuh dan tidak boleh disalahartikan sebagai edema sumsum tulang. Yang
disebut sumsum tulang berbintik adalah varian normal yang sering disalahartikan sebagai
patologis. Bintik-bintik kecil dengan karakteristik sinyal edema sumsum tulang yang dominan
terletak di kaki dan pergelangan kaki anak yang lebih muda dari 15 tahun, meskipun bintik-
bintik juga dapat ditemukan di plateau tibia dan epifisis distal femur. Gambaran berbintik-
bintik mungkin disebabkan oleh daerah fokus sisa sumsum tulang hematopoietik atau stres
fisiologis, mungkin terkait dengan menahan beban atau perubahan biomekanik selama
pertumbuhan normal.
Ketebalan kartilago artikular normal pada lutut anak yang sedang tumbuh berbeda
sesuai dengan usianya. Sesuai dengan yang diharapkan, kartilago biasanya lebih tebal pada
anak yang lebih muda dibandingkan dengan anak yang lebih tua. Sebuah studi yang dilakukan
oleh Keshava et al dengan jelas menunjukkan perbedaan ini pada kelompok usia yang berbeda
pada anak laki-laki yang sehat. Selain itu mereka menunjukkan bahwa ketebalan normal dari
kartilago artikular berbeda tiap lokasi di dalam sendi lutut. Pada femur distal, ossifikasi
biasanya dimulai dari bagian sentral epifisis kartilaginosa. Karena pusat osifikasi yang baru
terbentuk mengandung sumsum tulang hematopoietik, intensitas sinyalnya sama dengan
sumsum merah pada metafisis femoralis distal yang berdekatan. Pusat osifikasi membesar dari
perkembangan tulang endokondral. Sel-sel kartilago yang berdekatan mengalami hipertrofi
selama osifikasi endokondral, yang menghasilkan peningkatan intensitas sinyal pada gambar
T2-weighted. Daerah dengan intensitas sinyal tinggi normal paling jelas di bagian posterior dari
epifisis femoralis distal dan dapat cukup diskret. Selanjutnya, penting untuk menyadari
prevalensi tinggi varian pengerasan dari kondilus femoralis di antara anak laki-laki usia 2-12
tahun dan anak perempuan usia 2–10 tahun; keadaan ini tidak seharusnya dianggap patologis.

Tugas Selanjutnya
Proses validasi USG pada anak dengan JIA masih terus berlangsung. Meskipun
penerapan USG relatif lebih mudah, sampai sekarang belum ada sistem penilaian sendi lutut
melalui USG yang spesifik. Sebaliknya pemeriksaan lutut melalui USG adalah bagian dari skor
USG yang lebih global yang meliputi beberapa sendi sehubungan dengan aktivitas penyakit.

11
Ukuran outcome dalam kelompok kerja USG reumatologi anak telah melakukan sejumlah
langkah menuju validasi USG sebagai ukuran outcome dalam reumatologi pediatrik. Langkah-
langkah penting berikutnya dari pekerjaan sub-group termasuk pengujian reliabilitas
multisenter dari skor yang baru dibuat diuji dalam studi prospektif single-centre. Dalam hal
ini, sensitivitas terhadap perubahan juga akan diuji. Sub-group telah memulai pekerjaannya
dalam tendon dan entheses dan harus mengikuti kriteria outcome di Rheumatology Filter 2.0
untuk proses validasi. Langkah penting lainnya adalah mengembangkan skor yang
menggabungkan perubahan osteokondral, di mana USG diharapkan bermanfaat dalam
mengevaluasi kartilago periferal. Utilitasnya dalam mendeteksi perubahan erosif juga diuji,
dan dibandingkan dengan MRI dan radiografi. Ini menggarisbawahi pentingnya kerjasama erat
antara kelompok kerja USG dan MRI, yang direncanakan akan dimulai pada 2018 dengan
simposium gabungan.
Meskipun langkah pertama untuk mengembangkan pedoman berbasis bukti untuk
akuisisi dan interpretasi data MRI telah dibuat, diperlukan kerjasama lebih lanjut. Penggunaan
sistem MRI Scoring Juvenile Arthritis sendi lutut sebagai ukuran hasil dalam praktek sehari-
hari dan uji klinis cukup menjanjikan. Sejauh ini, MRI Scoring Juvenile Arthritis hanya telah
diuji secara internasional pada pasien JIA yang mengunjungi pusat pediatrik pediatrik di
Belanda dan Kanada dengan akses penuh ke perawatan berkualitas tinggi. Hal ini telah
menghasilkan populasi pasien JIA yang diteliti dengan hanya aktivitas penyakit ringan sampai
sedang. Akibatnya, adanya perubahan destruktif tulang dan kartilago relatif rendah dalam studi
yang dilakukan sampai sekarang. Untuk mengevaluasi MRI Scoring Juvenile Arthritis sebagai
ukuran sensitif mengenai perubahan destruktif, kolaborasi internasional lebih lanjut
diperlukan, terutama di antara pusat-pusat penelitian dengan akses ke pasien JIA yang terkena
dampak lebih berat. Selanjutnya, kolaborasi harus fokus pada pengembangan atlas MRI sendi
pada anak sehat, dan memperoleh kesepakatan mengenai protokol pencitraan optimal untuk
lutut dan metode penilaian validasi lebih lanjut. Interaksi antara peneliti dan profesional
kesehatan dalam pencitraan JIA sangat penting untuk memperoleh konsensus internasional dan
perbaikan berkelanjutan dari pengukuran outcome MRI. Kolaborasi semacam ini diharapkan
akan sangat bermanfaat di bawah payung kelompok internasional kolaboratif internasional
yang diterima dengan baik seperti outcome measures in rheumatology working group.
Berdasarkan Quantification Imaging Biomarker Alliance of the Radiological Society in
North America, teknik pencitraan kuantitatif yang meliputi spektrum penuh pencitraan harus
dikembangkan dan divalidasi untuk menyediakan alat yang lebih obyektif untuk mengukur
aktivitas penyakit di semua bidang kedokteran. Sehubungan dengan ini, Kuantifikasi

12
Quantification Imaging Biomarker Alliance membentuk Contrast-enhanced Ultrasound
Working Group untuk mengeksplorasi aplikasi agen kontras USG dan menggunakan perangkat
lunak kuantifikasi khusus untuk mengevaluasi aktivitas penyakit dan meningkatkan
obyektifitas hasil dari teknik USG.
Penelitian yang akan datang diharapkan dapat menjelaskan lebih lanjut mengenai
kesesuaian teknik kuantitatif MRI lanjutan untuk mengevaluasi perubahan inflamasi dan
destruktif pada JIA lutut, termasuk MRI contrast-enhanced dinamis, T2-mapping dan
pencitraan difussion-weighted. Saat ini teknik pencitraan canggih ini digunakan terutama
dalam konteks penelitian dan jarang praktek sehari-hari. Nilai pasti dari teknik MRI lanjutan
pada anak dengan JIA harus ditentukan dalam studi prospektif yang lebih besar. Agar layak
dalam praktek sehari-hari, teknik pencitraan ini harus sensitif terhadap perubahan di mana bukti
masih terbatas. Penting untuk mengembangkan lebih lanjut dan menerapkan teknik pencitraan
canggih dalam praktek klinis. Sebagai contoh, pendekatan bebas-kontras pencitraan diffusion-
weighted sangat diinginkan dalam praktek klinis karena secara substansial dapat meningkatkan
perawatan pasien dengan mengoptimalkan kelayakan MRI pada pasien JIA anak; Selain itu,
menetapkan nilai normal untuk atlas MRI sendi yang sehat kurang menguntungkan secara etis
jika pencitraan bebas-kontras tersedia.
.
Kesimpulan
Dalam makalah ini, penulis membahas status pencitraan lutut JIA. Pada dekade terakhir
sejumlah langkah penting telah dibuat dalam pengembangan ukuran outcome pencitraan pada
anak-anak dengan JIA lutut. USG sedang menjalani proses validasi segera, yang harus
diselesaikan dalam beberapa tahun mendatang. Proses validasi MRI sebagai biomarker
pencitraan untuk uji klinis pada lutut JIA berada pada tahap lanjut, dengan data penting yang
berasal dari studi pusat tunggal maupun multisenter internasional mengenai feasibilitas,
reliabilitas dan validitas dari sistem MRI Scoring Juvenile Arthritis. Selain itu, data yang
muncul dari USG dan MRI pada gambaran normal dari sendi lutut yang sedang dalam masa
pertumbuhan. Namun, penelitian masa depan jelas diperlukan, terutama dalam lingkup
mengevaluasi nilai MRI Scoring Juvenile Arthritis sebagai ukuran sensitif untuk menilai
kerusakan. Skor USG membutuhkan validasi lebih lanjut, juga. Selain itu, validasi lebih lanjut
diperlukan untuk menjanjikan teknik kuantitatif USG dan MRI lanjutan untuk evaluasi
perubahan inflamasi dan destruktif pada JIA.

13
 Tabel 4 Kombinasi sistem skoring MRI artritis juvenil
Gambaran Definisi Lokasi Skala
Penebalan sinoviala Area kompartemen sinovial yang menunjukkan Enam lokasi: (0) normal, ≤ 2 mm
penebala membran sinovial dan dapat menunjukkan Area patelofemoral, resesus suprapatelar, (1) ringan, > 2 mm hingga ≤ 4 mm
penyengatan setelah pemberian gadolinium bantalan lemak infrapatelar, berdekatan (2) sedang/berat, > 4 mm
dengan ligamentum cruciatum anterior Total hasil pada skor minimal 0 dan
dan posterior, kondilus medial maksimal 12.
posterior.
Efusi sendib Peningkatan jumlah cairan dalam kompartemen Diameter maksimal kantung terbesar (0) normal, ≤ 3 mm
sinovial dengan intensitas sinyal tinggi pada efusi sendi. (1) ringan, > 3 mm hingga ≤ 5 mm
pencitraan T2-weighted dan intensitas sinyal rendah (2) sedang/berat, > 4 mm
pada pencitraan T1-weighted. Efusi sendi tidak Total hasil pada skor minimal 0 dan
mengalami penyengatan post-gadolinium. maksimal 2.
Edema sumsum Abnormalitas pada tulang trabekular epifisis, dengan Delapan lokasi: Adanya edema sumsum tulang
tulanga tepi ill-defined dan intensitas sinyal tinggi pada Patela lateral, medial, medial kondilus dinilai secara semikuantitatif
pencitraan T2-weighted lemak tersaturasi dan femoral, medial regio weight-bearing berdasarkan estimasi persentase
intensitas sinyal rendah pada pencitraan T1- dari femur, medial plateau tibia, lateral volume tulang yang terlibat pada
weighted. plateau tibia. tiap tempat sebagai berikut :
(0) tidak ada
(1) < 10% volume tulang
(2) ≥ 10—25% volume tulang
(3) > 25% dari volume tulang
Total hasil pada skor minimal 0 dan
maksimal 24.
Hilangnya Kartilagob Hilangnya jaringan kartilaginosa fokal (superfisial Dinilai pada lokasi yang paling parah (0) tidak ada
maupun profunda) maupun difus terkena (1) ada kehilangan
(2) ≥ 50% kehilangan volume
(3) kehilangan full-thickness
(4) kehilangan full-thickness > 50%
permukaan
Total hasil pada skor minimal 0 dan
maksimal 4.
Erosi tulangb Lesi tulang dengan margin taja, dengan lokalisasi Dinilai pada lokasi yang paling parah (0) tidak ada
juxta-artikular, karakteristik sinyal tipikal dan jelas terkena (1) terdapat kehilangan, ringan
pada dua plane dengan cortical break pada (2) sedang/berat, > 50% keterlibatan
setidaknya satu plane. Pada pencitraan T1-weighted permukaan
terdapat hilangnya intensitas sinyal rendah normal Total hasil pada skor minimal
adalah 0 dan maksimal 2.

14
 pada korteks tulang dan hilangnya intensitas sinyal
tinggi normal pada tulang trabekular.
a
MRI Scoring Juvenile Arthritis yang asli
b
Sistem skoring International Prophylaxis Study Group yang asli

15