LOGBOOK

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ringkasan Kasus

Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu klien mengeluhkan adanya

benjolan di payudara sebelah kanannya dan sering merasakan sakit, awalnya
bejolan tersebut berukuran kecil, sampai pada akhirnya pasien dan keluarga
memutuskan untuk memeriksakannya kedokter keluarga terdekat dan
akhirnya dirujuk ke RS. Kemudian setelah dari operasi tersebut mulai
September pasien melakukan kemoterapi setiap 3 minggu sekali. Pada saat
kemoterapi ke-4 pasien diberitahu oleh dokternya bahwa rupanya tumor
tersebut ganas. Oleh dokter yang menangani pemeriksaan dan di putuskan
akan dilakukan operasi untuk pengangkatan payudara kanan pasien.

Clinical Pathway Kasus

Ca Mammae

Tindakan
Pembedahan

Luka Post Operasi

Nyeri Resiko
Perdarahan
Fokus Data

DS:
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada sebelah kanan terutama bagian payudara
kanan.
- Jika untuk bergerak dan miring kanan kiri pasien mengtakan nyeri sedang skala 5.
- Pasien mengatakan kepala pusing.

DO :
- Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur.
- Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau miring kanan kiri.
- TTV :
TD: 118/74 mmHg
N: 73x/menit,
R: 20x/menit,
S: 36,2oC.

Jenis pemeriksaan diagnostik dan data tambahan yang diperlukan untuk melengkapi
data pengkajian

Hematologi Edta
CT + BT
Waktu Pembekuan 2-8 menit 6’00” Normal
Waktu Perdarahan 1-3 menit 1’30” Normal

KIMIA KLINIK (SERUM) B

Glukosa Sewaktu <125 mg/dL 168 H
SGOT 0 - 35 U/L 24 Normal
SGPT 0-35 U/L 28 Normal
Ureum 10.00 -50.00 mg/dL 10.00 Normal
Creatinin 0.60 – 0.90 mg/dL 0.34 L
Kalium 3.5 – 5.0 mmol/L 3.53 Normal
Natrium 135 -145 mmol/L 138.2 Normal
Total Protein 6.1-8.0 g/dL 7.5 Normal
Albumin 3.2 – 5.2 g/dL 4.6 Normal
Globulin 2.9 – 3.0 g/dL 2.9 Normal
 SERO-IMUN SERUM B
HBsAg Non Reaktif (-) Non Reaktif (-)

Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 EKG Sinus Rhytm
2 Radiologi Cor : CTR <50% bentuk dan letak
normal Aorta baik
Pulmo : Corakan bronchovasculer
normal
Tidak tampak infiltrat/lesi nodular
pada kedua paru.
Hilus tak menebal.
Diafragma dan sinus
costophrenicus kanan-kiri baik.
Tak tampak lesi pada tulang.

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan insisi bedah

2. Resiko Perdarahan berhubungan dengan insisi bedah
Rencana Tindakan Keperawatan

Dx. 1
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri akut
teratasi dengan kriteria hasil
- Menggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri
- Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol atau hilang
Intervensi
 Kaji keadaan umum pasien
 Kaji tanda-tanda vital pasien
 Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor presipitasi
 Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
 Kaji pengalaman individu terhadap nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengatasi nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik

Dx. 2
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi infeksi
ditandai dengan:
- Trombosit meningkat/ dalam rentang normal
- Tak ada melena, epistaksis, ekimosis, purpura, perdarahan gusi
- Tak terjadi injury
Intervensi
 Pantau tanda-tanda perdarahan, melena, epistaksis, ekimosis, purpura, perdarahan
gusi.
 Cegah resiko injury / penyebab perdarahan
Penyuluhan pasien/ keluarga:
 Anjurkan keluarga untuk memberitahukan apabila ada tanda perdarahan.
 Edukasi penyebab pasien beresiko perdarahan, apa yang akan dilakukan.
Kolaborasi:
 Kolaborasi dalam pemberian trombosit dan monitoring jumlah trombosit sesuai
kebutuhan.
Implementasi Tindakan Keperawatan

Dx. 1
 Mengkaji keadaan umum pasien
 Mengkaji tanda-tanda vital pasien
 Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor presipitasi
 Menggunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
 Mengkaji pengalaman individu terhadap nyeri
 Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengatasi nyeri

Dx. 2
 Mengkaji keadaan umum pasien
 Mengkaji tanda-tanda vital pasien
 Memantau perdarahan
 Mengkaji injuri
 Mengingatkan keluarga untuk melapor jika ada tanda-tanda perdarahan

Analisis Tindakan Kolaburatif

Memberikan analgetik dan antibiotic sesuai anjuran
Evaluasi Keperawatan
Dx. 1

S : Pasien mengatakan masih nyeri

- P : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
- Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk - tusuk
- R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di luka post op pada mammae dextra
- S : Pasien mengatakan nyeri ringan
- T : Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Skala nyeri 3 (0-10)
- Keadaan umum baik
- TD : 118/74 mmHg
- N : 73 x / menit
- RR : 20x / menit
- S : 36ºC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Latihan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik

Dx. 2

S : Keluarga pasien mengatakan tidak menemukan tanda-tanda perdarahan

O:
- Jumlah perdarahan 10 cc, perdarahan masih dalam batas normal
- HB terakhir 13,6 g/dl
- TD : 118/74 mmHg
- N : 73 x / menit
- RR : 20x / menit
- S : 36ºC

A : Resiko perdarahan tidak terjadi

P : Intervensi dilanjutkan
- Pantau terus tanda-tanda perdarahan
Evaluasi diri anda setelah melakukan asuhan keperawatan pada kasus ini

Tindakan sudah dilakukan sesuai dengan SOP yang berlaku di ruangan. Akan tetapi saya
selaku pribadi masih memiliki kekurangan dalam menganalisis patofisiologis kasus
secara lebih dalam sesuai dengan kondisi pasien yang didapatkan. Saya berharap agar
bisa memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik kedepannya.

Nama Mahasiswa : Nama CT :

NIM : NIP :
Tanda tangan : Tanda tangan :